李进嵩，崔锦钢，高立建，杨进刚，许亮，杨跃进

病例报告

严重冠状动脉痉挛致急性心肌梗死和阿斯综合征发作并植入心脏转复除颤器一例

李进嵩*，崔锦钢，高立建，杨进刚，许亮，杨跃进

1 临床资料

患者男性，52岁，因发作性胸闷、胸痛4年，再发加重4 h入院。4年前，曾因生气发作胸闷、胸痛，曾于本院行冠状动脉计算机断层造影（CTA）未见冠状动脉狭窄,随后每年发作3～4次,常规服用拜阿司匹林、辛伐他汀、通心络等药物治疗。既往有5年高血压、高脂血症病史。有30年吸烟、饮酒嗜好。2014-03超声心动图示：左心房舒张末期内径39 mm，左心室舒张末期内径48 mm，左心室射血分数71.6%，未见室壁运动异常。

本次入院4 h前，睡眠中突发胸骨后剧烈持续性疼痛、憋闷，伴明显气促、大汗、便意，于3:23时急诊入本院。急诊查体：血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率89次/min。急查全血肌钙蛋白T 1879 ng/L，肌钙蛋白I 6.574 ng/ml，肌红蛋白＞500 ng/ml，肌酸激酶同工酶41.306 ng/ml。急诊心电图示：窦性心律，Ⅱ度文氏型房室阻滞，aVR和V1～3导联ST段抬高0.1～0.2 mV，V1～3导联R波振幅降低,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低伴T波倒置，V5～6导联ST段压低0.1 mV。急诊超声心动图示：左心房舒张末期内径39 mm，左心室舒张末期内径49 mm，左心室射血分数40%，左心室前间壁及高侧壁运动幅度减低，余室壁运动轻度减低。节段性室壁运动异常，左心室收缩功能减低。入院诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死，Killip心功能分级Ⅱ级。3:56时患者突发意识障碍、抽搐（阿斯综合征），心电监护示：间隙性Ⅲ度房室阻滞、阵发性室性心动过速，予心肺复苏，同步电除颤后转为窦性心律。床旁主动脉内球囊反搏（IABP）后急诊冠状动脉造影示：冠状动脉呈右优势型；左主干无明显狭窄；左前降支近段70%狭窄，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流3级；右冠状动脉近段50%狭窄。

术后转入重症监护病房，8：48时再发胸痛、胸闷。心电图示：V1～5导联ST段再次抬高，对应导联ST段压低。立即再次急诊冠状动脉造影示：左前降支近段99%狭窄，TIMI血流1级。给予硝酸甘油100 μg冠状动脉内给药，狭窄完全消失。冠状动脉内光学相干断层扫描（OCT） 检查：前降支近端无明显狭窄，内膜稍增厚、光滑完整，未见血栓等。术后给予低分子肝素、双联抗血小板、他汀药物、硝酸异山梨酯片、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。监护24 h未再发作心肌缺血，转入普通病房，因患者有室性心动过速和心室颤动史，遂置入双腔心脏转复除颤器（ICD）。术后给予阿司匹林肠溶片，替格瑞洛片，尼可地尔片，盐酸地尔硫卓片，阿托伐他汀钙片，卡托普利片，酒石酸美托洛尔片，硝酸甘油气雾剂，硝酸异山梨酯片治疗。因住院期间仍有短阵室性心动过速发作，给予盐酸胺碘酮片200 mg qd长期治疗。出院时超声心动图提示：左心房舒张末期内径36 mm，左心室舒张末期内径50 mm，左心室射血分数57%，左心室前壁运动幅度减低。随访患者未再有心肌缺血和恶性心律失常发作。

2 讨论

早在1845年，Latham就提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。直到1959 年Prinzmetal等首先观察到一组与劳力性心绞痛不同的患者，常于静息状态下发作心绞痛，伴心电图ST段抬高，命名为变异型心绞痛。此类患者不伴有心肌耗氧量增加，是由于冠状动脉紧张度增加引起心肌供血不足所致，从而提出了CAS的概念。CAS是一种病理生理状态，由于痉挛部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而有不同表现，包括典型变异型心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。目前尚未明确其病因和发病机制。比较肯定危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱，可分别使CASS风险增加3.2倍和1.3倍。本例患者既往无冠状动脉粥样硬化病史，OCT检查显示前降支近端仅有内膜增厚，无明显冠状动脉粥样硬化病变存在，故长期大量吸烟可能是导致严重冠脉痉挛诱因。该患者第一次造影发现前降支70%狭窄，未冠状动脉内注射硝酸甘油，忽略冠状动脉痉挛，未针对性用药，接下来再次发生更为严重冠状动脉痉挛。故对于远端TIMI血流 3级的冠状动脉狭窄，建议常规冠状动脉内注射硝酸甘油以排除冠状动脉痉挛。佟铁壁等报道，有患者前降支反复严重痉挛并发Ⅲ度房室阻滞，未植入ICD，出院后未按医嘱服用钙拮抗剂等药物，1周时突发胸闷、呼吸困难、晕厥死亡。而本例因恶性心律失常发作，为防治猝死植入了ICD，防治了冠状动脉痉挛，使患者生存。

2016-11-12）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心内科

李进嵩 主治医师 博士 主要研究方向为冠脉介入、心肌再生和干细胞移植、心肌生物力学 Email：doctorljs@163.com

杨跃进 Email：yangyjfw@126.com*李进嵩为进修医生，现工作在四川省医学科学院 四川省人民医院 心血管内科

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1000-3614（2017）03-0288-01