熊墨龙　王小花　欧阳兵

[摘要] 目的 探討重型肝炎患者个体化营养支持治疗后的营养状况变化。 方法 60例被临床确诊为重型肝炎患者入院后对其营养状况采用综合性评价，数字抽签随机分为治疗组和对照组各30例，治疗前两组之间营养状况无显著差异，治疗组在常规肝病综合治疗的基础上实施个体化营养支持治疗，营养支持治疗方法依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。对照组给予常规肝病综合治疗，不给予针对性营养支持治疗。治疗前后所有患者均用SGA营养评价表评价营养状况并测量患者的静息能量代谢、体重、体质指数。 结果 治疗前60例均存在不同程度营养不良，在营养支持治疗4周后，治疗组共23例转为营养良好（A 级），营养状况显著改善；对照组共4例转为营养良好（A 级），营养状况好转不明显；治疗组静息能量代谢、体重、体重指数明显改善（P<0.05），与对照组比较，营养状况的改善更明显。 结论 营养支持治疗重症肝炎有效，营养支持过程中应遵循个体化差异，依据患者自身病情及疾病发展过程制订合理恰当的营养支持计划，配合肝病综合治疗方法可取得满意疗效，且无相关不良反应，安全性良好。

[关键词] 重症肝炎；个体化；营养治疗；营养状况指标

[中图分类号] R575.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）19-0076-03

[Abstract] Objective To study the change of nutritional status in individualized nutritional support treatment of severe hepatitis patients. Methods A total of 60 patients with severe hepatitis underwent comprehensive evaluation of nutritional status after admission. These patients were randomly divided into treatment group and control group by digital draws （30 cases in each group）. There was no significant difference in nutritional status between two groups. The treatment group received individualized nutritional support treatment on the basis of comprehensive treatment of liver diseases. Enteral or parenteral nutrition were adopted according to individual differences of patients. The control group received the conventional comprehensive treatment of liver diseases without individualized nutritional support treatment. All patients underwent nutritional evaluation according to the SGA（Subjective Global Assessment of Nutrition） form before and after the nutritional support treatment， and resting energy expenditure， weight， BMI were recorded. Result All of the 60 patients were malnourished on admission. After 4 weeks of treatment， 23 cases turned into good nutrition （A grade） in the treatment group， which showed a significant improvement in nutritional status. 4 cases turned into good nutrition（A grade） in the control group， which didn't show significant improvement in nutritional status. The resting energy expenditure， weight and BMI of patients were significant improvedin the treatment group （P<0.05）. Compared with the control group， the nutritional status improved more prominent. Conclusion Nutritional support treatment in severe hepatitis is effective. During the nutritional support treatment， physicians should follow individual differences， which means making appropriate plans according to patients' condition and the development process of diseases， and coordinate the nutritional support treatment with the comprehensive treatment of liver diseases so as to attain satisfactory effect. Besides the nutritional support treatment has no related adverse effect， the safety is confirmed.

[Key words] Severe hepatitis； Individualized； Nutritional support treatment； Nutritional status

重型肝炎/肝衰竭患者存在营养不良及营养供给不足的现象较普遍，特别是蛋白质-热能营养不良[1-2]。营养治疗是治疗重型肝炎/肝衰竭非常重要的环节，营养治疗的目的是通过合理安排饮食，使患者科学、合理控制能量，合理摄入碳水化合物、蛋白质、脂肪等，补充疾病时相对缺少的营养素[3-4]。合理的营养治疗可以改善肝脏的营养状态，调节免疫功能，保护肝细胞，并增强肝细胞的修复再生能力[5]，纠正各种营养素的代谢失衡[6]。患者的合理营养与治疗效果关系密切，向患者提供合理的饮食和营养，对促进肝细胞的修复、改善肝功能、缓解临床症状、提高药物疗效和缩短病程均具有积极意义[7]。

本研究根据患者的疾病诊断、病情轻重、活动强度、代谢率、体重指数、各种生化检查结果及患者的整体营养状况给予个体化营养支持治疗，观察患者在实施营养治疗前后各项指标的变化情况，通过重型肝炎患者的合理营养支持治疗，研究一套重型肝炎患者的临床规范的个体化营养支持治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月1日～2016年12月31日期间在我院住院的重型肝炎患者60例，其中慢性重型肝炎49例，亚急性重型肝炎11例，男53例，女7例，年龄20～65岁，平均（43.5±12.1）岁。数字抽签随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组和对照组性别、年龄等均无显著差异（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

治疗组在常规肝病综合治疗的基础上实施个体化营养支持治疗，营养支持治疗方法依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。对照组给予常规肝病综合治疗，不给予针对性营养支持治疗。

1.3 诊断标准

重型肝炎诊断标准参照中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病與人工肝学组修订的《肝衰竭诊治指南》2012年版[8]。

1.4 设备与材料

日本日立全自动生化分析仪（7600型）；森迪斯营养代谢测试系统；我院引进的北京301医院膳食营养专家软件系统可以计算出各种食物的热量和营养素。

1.5 评价指标

治疗组患者均用SGA营养评价表[9]评价治疗前的营养等级，使用森迪斯营养代谢测试系统（头罩法）测量患者静息能量代谢；测量患者体重、体质指数，根据结果评价患者营养状况，连续记录患者3 d的食物摄入量以及胃肠外途径的营养摄入量，计算出患者实际摄入的能量及各种营养素，结合患者的疾病状况在常规肝病综合治疗的基础上给予个体化营养支持治疗，依据患者个体化差异采用肠内、肠外二者相结合方式。患者急性期热量的提供按照碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为75%、15%、10%，恢复期热量的提供为碳水化合物、脂肪、蛋白质分别为60%、25%、15%；对照组患者评估SGA营养评价分级及测量静息能量代谢、体重、体质指数（方法同治疗组），给予患者常规肝病综合治疗，不进行特定的营养干预治疗。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效及安全性 观察患者营养支持治疗前、治疗后4周营养状况指标（SGA评价、静息能量代谢、体重、体重指数）变化及并发症情况，从而判断患者营养支持治疗的疗效以及营养治疗的安全性。

1.6.2 不良反应 观察相关不良反应。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 软件包进行统计分析。正态分布计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后SGA营养状况评价、静息能量代谢、体重、体重指数研究结果

治疗前60例均存在不同程度营养不良，重型肝炎营养支持治疗组30例患者在综合护肝的基础上，给予个体化肠内、肠外营养支持治疗，患者在营养支持治疗4周后，营养状况明显改善。

2.1.1 重型肝炎治疗前、后SGA营养评价结果 表1结果显示：治疗组重型肝炎患者的SGA评价由轻中度营养不良（B级）24例、重度营养不良（C级）6例转为营养良好（A级）23例、轻度营养不良7例，营养状况显著改善；对照组重型肝炎患者的SGA评价由轻中度营养不良（B级）24例、重度营养不良（C级）6例 转为营养良好（A级）4例、轻中度营养不良（B级）21例、重度营养不良（C级）5例，营养状况好转不明显。

2.1.2 重型肝炎营养支持治疗前、后静息能量代谢、体重、体重指数变化结果 表2结果显示：治疗组静息能量代谢、体重、体重指数明显改善（P<0.05），与对照组比较，营养状况的改善明显。

2.2 不良反应

所有进行个体化营养支持治疗的患者均无相关不良反应。

3 讨论

肝脏是人体物质代谢最主要的脏器，当肝脏受损时，常伴随恶心、呕吐、食欲不振、食量下降等症状，也导致糖类、脂类、蛋白质代谢紊乱。我们研究发现，随肝脏疾病程度的加重，蛋白质氧化分解明显升高，进一步加重低蛋白血症，营养不良状况加重。目前传统营养评价法仍是临床应用较广泛的一种营养评价方法，其中BMI因便于测量在临床工作中应用最为广泛。但相关研究显示，BMI易受多种因素影响，单独应用BMI进行营养评价具有很大局限性[10]。欧洲肠内肠外营养学会的肝病肠外营养指南中推荐，终末期肝病患者的能量消耗最好使用间接能量测定仪测出，使不同性别、年龄、身高、体重的研究对象之间更具有可比性。主观全面评价（SGA）是目前临床应用较广泛的一种营养评价方法，主观全面评价（SGA）方法是根据患者消化道症状、饮食摄入不足持续时间、体重减轻程度、活动或功能状况等病史，检查有无肌肉萎缩、脂肪丢失及水肿和腹水等体征，评分分为：营养良好（A级）、轻中度营养不良（B级）、重度营养不良（C级）。评定某一级别所含内容大于4项即可确定。其中存在B或C级患者，判定为营养不良。联合SGA、人体测量学指标（体重、体重指数）、静息能量代谢等多种方法可对患者的营养状态进行更全面、更科学的评价[11-12]。

重症肝病患者由于肝功能严重损害，导致机体能量代谢异常，营养物质代谢受损，从而进一步加重肝损害，病情恶化[13-15]。慢性重型肝炎患者多数存在蛋白质-热能营养不良，国内学者对慢性重症肝炎的营养情况研究显示90%以上患者存在中度营养不良[16-17]。肝衰竭患者处于应激、高代谢状态，实测REE值偏高，氧化底物以脂肪为主[18]。国内学者[19]研究发现慢性重型肝炎患者静息能量代谢率偏低，存在糖类代谢障碍，只能通过加强脂肪动员供能，随着肝功能的恢复，患者体内对糖类利用增加。国外文献报道[20]通过对12例急性肝衰竭的患者进行代谢测定发现，其能量代谢较健康人显著增高约30%。本研究60例重型肝炎患者就诊时均出现营养不良，表现为SGA营养评价为B级或C级，静息能量代谢率下降，体重及体重指数均下降。其中治疗组30例患者经过4周个体化营养支持治疗后，各项营养状况检测指标均明显改善；而对照组4周后，各项营养状况检测指标均改善不明显；与对照组比较，个体化营养支持治疗能明显改善营养状况，促进肝功能的改善，减少并发症发生。重症肝炎的营养不良问题较为突出，因此，营养治疗已成为影响重症肝炎临床治疗效果及预后的重要环节之一。

综上，本研究结果表明重型肝炎给予规范的个体化营养支持治疗，能明显改善营养状况，能促进肝功能的改善，减少并发症发生，为重型肝炎患者营养支持治疗提供了理论依据。

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（收稿日期：2017-05-05）