张子龙 曾放 庞典付 张克难

·短篇报道·

EB病毒相关性胃癌一例

张子龙 曾放 庞典付 张克难

EB病毒相关性胃癌; 诊断； 治疗

患者，男，因上腹部隐痛不适1年余，解柏油样大便1周入院。间断上腹部隐痛不适，伴返酸、嗳气，无其他不适，间断口服胃药后腹痛好转。于1周前间断解柏油样大便，每次量约150 g。外院胃镜检查提示“胃窦溃疡”。既往有糖尿病病史2年，口服格列齐特治疗。体格检查：轻度贫血貌，上腹部轻压痛。血红蛋白75 g/L。糖化血红蛋白正常。肿瘤标志物(AFP、CEA、CA199、CA72-4、CA125)均正常。胃镜检查提示胃窦小弯侧近胃角可见黏膜明显肿胀、肥厚，可见多发溃疡，其中一溃疡大小约5 mm×6 mm，表面覆白苔，凹凸不平，质硬(图1)。上腹部CT增强检查，提示胃壁增厚，胃小弯侧及腹膜后胰颈后方多个淋巴结显示。胸部CT及骨ECT检查均无明显异常。完善术前检查后，在静吸复合麻醉下行腹腔镜辅助下远段胃癌根治术(R0，Billroth Ⅱ吻合术)。术中探查：见胃溃疡位于胃窦小弯侧前壁，约4.5 cm×3 cm，已侵及浆膜层，胃小弯侧、胃幽门下及胃左动脉前见较多肿大淋巴结。手术经过顺利，术后病检报告：EBV相关性胃癌(髓样癌)伴肉芽肿性炎，局部淋巴结15枚见4枚癌转移。免疫组化：EBER阳性，EMA、PCK、CAM5.2显示腺上皮阳性，Ki67显示肿瘤性腺上皮细胞高增殖，LCA、CD3、CD20、CD79a、CD30、Bcl-2、CD21、CD23、CD15、CD68、ALK显示淋巴组织为反应性增生(图2)。

术后1个月开始行辅助化疗6次，方案为FOLFOX，化疗过程顺利，无明显不良反应，于术后3个月、6个月、9个月、12个月、15个月、18个月、21个月、24个月各复查1次腹部CT及肿瘤标志物等均正常，术后12个月及24个月各复查胃镜1次，均无异常发现。

讨论 胃癌的发生与遗传、饮食、环境及生物等多种因素有关，其中EB病毒(epstein varr virus，EBV)感染是一个重要致病因素。Tokunaga等[1]首次将通过原位杂交技术证实胃癌细胞EBER阳性者定义为EBV相关性胃癌(epstein barr virus associated gastric carcinoma，EBVaGC)。

图1 胃窦小弯侧见一溃疡，质硬

A：EBER阳性;B：癌组织周围可见大量淋巴组织浸润

EBVaGC是一种特殊类型的胃癌，其发病机制尚不清楚，但其具有独特的流行病学、临床和组织学特征。全球范围内EBVaGC的发病率有很大差异，一般为2.0%～20.0%不等，平均为10.0%左右[2]。在美国和欧洲，EBVaGC的发病率分别为12.5%和13.9%[3]；亚洲地区相对较低，为7.5%，其中伊朗为6.7%[4]。各地EBVaGC发病率的差异可能与地理环境及种族差异有关。Meta分析表明，EBVaGC的发生与年龄无相关性，但与性别相关，以男性多见[5]。

EBVaGC具有明显的临床病理学特征，癌变部位主要在贲门和胃体部，胃窦部发生较少，与EBVnGC好发于胃窦部有明显差别[6]。EBV感染可见于各种病理类型的胃癌，可分为3个组织学亚型：淋巴样癌、克罗恩样淋巴细胞反应样癌及传统的胃腺癌。3种亚型中，淋巴样癌预后最好，其次为克罗恩样淋巴细胞反应样癌，预后最差的是传统的胃腺癌[7]。

内镜检查是诊断EBVaGC的主要手段，可确定癌组织的浸润深度。血清检测主要表现为衣壳抗原的IgG、IgM效价升高。EBV潜伏感染时RNA转录产生EBER1和EBER2两类非翻译RNA，此类RNA转录产量最多，具有稳定的结构，不易被核酸酶降解。因此，EBER1-ISH是目前诊断EBVaGC最敏感的技术手段，在接受治疗前对接受胃镜检查的患者应用EBER1-ISH对其胃黏膜活检样本进行诊断非常有用。Yanai等[8]利用该方法对117例胃癌患者胃黏膜活检样本进行检测，其中12例(9.7%)被确定为EBVaGC。

目前，EBVaGC无特定的治疗手段。早期黏膜内的EBVaGC可在内镜下行电凝切除或剥离切除术(EMR或EPMR)，黏膜下及进展期EBVaGC其主要的治疗方式为手术治疗，术式同一般胃癌根治术。早期EBVaGC不伴转移一般不需要化疗。目前尚无针对EBVaGC的特效化疗药物，且此类胃癌容易对紫杉醇、顺铂、5-氟尿嘧啶等化疗药物产生耐药性。随着对癌变分子机制的深入研究，靶向EBVaGC的特异性治疗取得了一定的成果，如去甲基化剂可以促进EBV潜伏感染细胞中EBV裂解性感染，可能导致癌细胞溶解[9]；也有学者利用IgG的EBV核抗原(EBNA)和病毒衣壳抗原，利用病毒宿主之间的相互作用来治疗EBVaGC，取得了一定的效果[10]。

EBVaGC目前临床少见，对于有相应临床及内镜检查特征的病例需行相关病

理学检查，仍需进一步深入研究EBV感染与EBVaGC的具体机制，进而以病因为切入点，对EBVaGC的预防及寻找特异的诊断方法、敏感的化疗药物产生积极的指导作用。

[1] Tokunaga M，Land CE，Uemura Y，et al.Epstein-Barr virus in gastric carcinoma[J].Am J Pathol，1993，143(5)：1250-1254.

[2] Shinozaki-Ushiku A，Kunita A，Fukayama M.Update on Epstein-Barr virus and gastric cancer[J].Int J Oncol，2015，46(4)：1421-1434.

[3] Camargo MC，Kim WH，Chiaravalli AM，et al.Improved survival of gastric cancer with tumour Epstein-Barr virus positivity：an international pooledanalysis[J].Gut，2014，63(2)：236-243.

[4] Faghihloo E，Saremi MR，Mahabadi M，et al.Prevalence and characteristics of Epstein-Barr virus-associated gastric cancer in Iran[J].Arch Iran Med，2014，17(11)：767-770.

[5] 李淑英，杜海军，王湛，等.EB病毒感染与胃癌患者临床病理特征相关性的Meta分析[J].中国科学C辑：生命科学，2009，39(9)：891-897.

[6] Yau TO，Tang CM，Yu J.Epigenetic dysregulation in Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma：disease and treatments[J].World J Gastroenterol，2014，20(21)：6448-6456.

[7] Song HJ，Kim KM.Pathology of epstein-barr virus-associated gastric carcinoma and its relationship to prognosis[J].Gut Liver，2011，5(2)：143-148.

[8] Yanai H，Nishikawa J，Mizugaki Y，et al.Endoscopic and pathologic features of Epstein-Barr virus-associated gastric carcinoma[J].Gastrointest Endosc，1997，45(3)：236-242.

[9] 张征，刘德良.EB病毒相关胃癌的研究进展[J].医学临床研究，2015，32(5)：986-989.

[10]Schetter AJ，You WC，Lennette ET，et al.Association of Epstein-Barr virus antibody levels with precancerous gastric lesions in a high-risk cohort[J].Cancer Sci，2008，99(2)：350-354.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.021

434020 湖北省荆州市中心医院胃肠外科

庞典付，Email：459154033@qq.com

2016-11-10)