陈璟莉 严虹

·论著·

术前血红蛋白浓度与心脏外科手术后医疗资源使用之间的关系

陈璟莉 严虹

目的 研究接受心脏外科手术患者术前血红蛋白浓度和术后使用临床医疗资源之间的关系。方法 接受心脏外科手术患者108例，采用回顾性、观察队列研究分析术前血红蛋白浓度和术后输注血制品、因出血或心包填塞二次开胸率、围手术期死亡率、ICU时间和总住院时间之间的关系。结果 术前血红蛋白每升高10 g/L，术后输注红细胞的相对风险下降8.0%，输注血小板的相对风险下降3.0%，输注新鲜冰冻血浆的相对风险下降6.0%。术前血红蛋白每下降10 g/L，ICU时间增加7.0%、总住院时间增加16.0%。术前血红蛋白浓度与二次开胸率的相对风险以及围手术期死亡率无明显关系。结论 心脏外科手术的患者，术前血红蛋白浓度与术后医疗资源的增加密切相关，纠正术前低血红蛋白浓度有利于节约术后医疗资源。

血红蛋白浓度; ICU时间； 总住院时间

术前贫血被认为是心脏及非心脏手术围手术期死亡和并发症的独立危险因素[1-5]。围手术期不良事件包括心肌梗死、脑卒中、肾衰竭、机械通气时间延长、深部伤口感染。大多数文献是研究贫血和非贫血状态对围手术期不良事件的影响，而不是术前血红蛋白浓度与心脏围手术期医疗资源的量化关系。我们对术前血红蛋白浓度和术后血液制品输注量、ICU住院时间、总住院时间、二次开胸的比率以及对围手术期总死亡率的影响进行探讨。

对象与方法

一、对象

2015年1月～2016年01月，我院心脏外科手术患者108例，平均年龄(66.5±12.3)岁，男性66例，女性42例。术前平均血红蛋白浓度为(136.0±24.0)g/L，择期手术 93例，心脏旁路手术(CABG)46例，瓣膜修补或置换术22例，CABG加瓣膜修补和(或)瓣膜置换术18例。

二、 方法

所有的患者均接受全身麻醉，普通肝素抗凝，目标剂量是使活化凝血时间(ACT)>480秒。体外循环使用1000 ml的复合乳酸钠盐，500 ml的胶体血浆，250 ml的10%的甘露醇初始化。体外循环流速为每分钟2.4 L/m2。用心脏停跳液使心脏停跳，在脱离体外循环后，使用硫酸鱼精蛋白中和肝素。所有的患者术后都返回ICU。输注红细胞的标准：常规止血措施无效的体外循环后出血(持续失血致使手术室内无法关胸；术后ICU出血量>100 ml/h；患者出现威胁生命的大出血)。低血红蛋白血症的标准为男性<130 g/L，女性<120 g/L。ICU时间为手术后当天至离开ICU的时间；总住院时间为入院到出院的总时间。输入红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆时机从手术至出院前。统计出血和(或)心包填塞二次开胸率，围手术期死亡率。术前血红蛋白浓度、肾功能、心脏左室收缩功能采用的是手术前最后一次检查结果。术后血红蛋白浓度采用的是手术后第一天数据。待患者血红蛋白>90g/L，红细胞压积>27%后停止患者输血。

三、统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行处理。计量数据非正态分布以中位数及四分位数；M(Q1，Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数数据采用例(率)表示，组间比较采用卡方检验。术前血红蛋白浓度和血液制品输注量的关系、ICU时间、总住院时间、因出血和(或)心包填塞二次开胸率、围手术期死亡率之间的关系采用多因素回归分析。

结 果

1.术前血红蛋白浓度和术后医疗资源使用之间的关系，见表1。结果显示，无论是单纯输注红细胞，还是输注新鲜冰冻血浆或血小板，随着术前血红蛋白浓度的下降，术后需要接受血制品输注患者的比例和输注血制品的量均增加，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 术前血红蛋白浓度和术后医疗资源使用之间的关系(例)

2.术前血红蛋白浓度和总住院时间、ICU住院时间间的关系见表2。结果显示，随着术前血红蛋白浓度的下降、ICU时间和总住院时间均有所延长，差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 术前血红蛋白浓度和总住院时间、ICU住院时间的关系

3.术前血红蛋白浓度的多因素回归分析，见表3。结果显示，术前血红蛋白每升高10 g/L，输注红细胞的相对风险下降8.0%，输注血小板的相对风险下降3.0%，输注新鲜冰冻血浆的相对风险下降6.0%。术前血红蛋白每降低10 g/L，ICU时间延长7.0%，总住院时间延长16.0%。

表3 术前血红蛋白浓度的多因素回归分析

4.术前血红蛋白浓度与患者临床转归之间的关系，见表4。结果显示，术前血红蛋白浓度与围手术期死亡率无相关性(P>0.05)。

讨 论

血红蛋白浓度与患者年龄呈负相关。低血红蛋白浓度患者常合并慢性肾功能不全和左室功能不全。校正了混杂因素后，术前较低的血红蛋白浓度和住院期间医疗资源增加独立相关。随着术前血红蛋白浓度的下降，血液制品输注量增加，ICU时间和总住院时间明显增加。Williams等[2]发现，红细胞压积和全因死亡率、肾衰竭、深部伤口感染、术后住院时间密切相关。Kulier等[3]发现，贫血是非心脏不良事件的独立危险因素，与中枢神经系统和肾脏不良事件相关。

表4 患者的临床转归

本研究发现，术前血红蛋白浓度和增加医疗资源的使用密切相关，与围手术期不良事件相关。术前血红蛋白每升高10 g/L，输注红细胞的量下降8.0%，输注血小板的量下降3.0%，新鲜冰冻血浆的量下降6.0%。ICU时间延长7.0%，总住院时间延长16.0%。临床医师应关注术前血红蛋白浓度，而不是贫血，术前血红蛋白浓度与医疗资源使用的增加呈负相关。它是一个比贫血状态更敏感的量化标志物，贫血仅仅是铁元素缺乏的晚期临床表现。

美国胸心外科协会指南(Ⅱa类推荐)建议心脏手术前应纠正贫血[6]。Cladellas等[7]报道，在给予铁剂和促红细胞生成素治疗后，外科手术患者术后血液制品的输注量，住院天数和死亡率均有所改善。但需进一步证实。本研究有一定局限性，样本数较小，未探讨术前最佳血红蛋白浓度，有待今后进一步研究。

[1] Zindrou D，Taylor KM，Bagger JP.Preoperative haemoglobin concentration and mortality rate after coronary artery bypass surgery[J].Lancet，2002，359(9319)：1747-1748.

[2] Williams ML，He X，Rankin JS，et al.Preoperative hematocrit is a powerful predictor of adverse outcomes in coronary artery bypass graft surgery：a report from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2013，96(5)：1628-1634;discussion 1634.

[3] Kulier A，Levin J，Moser R，et al.Impact of preoperative anemia on outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Circulation，2007，116(5)：471-479.

[4] van Straten AH，Hamad MA，van Zundert AJ，et al.Preoperative hemoglobin level as a predictor of survival after coronary artery bypass grafting：a comparison with the matched general population[J].Circulation，2009，120(2)：118-125.

[5] Carson JL，Duff A，Poses RM，et al.Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity[J].Lancet，1996，348(9034)：1055-1060.

[6] Ferraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al.2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines[J].Ann Thorac Surg，2011，91(3)：944-982.

[7] Cladellas M，Farré N，Comín-Colet J，et al.Effects of preoperative intravenous erythropoietin plus iron on outcome in anemic patients after cardiac valve replacement[J].Am J Cardiol，2012，110(7)：1021-1026.

(本文编辑：杨泽平)

The relationship between preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources in cardiac surgery

CHENJingli，YANHong.

(DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430014，China)

Objective To explore the relationship of preoperative hemoglobin concentration and use of hospital resources.Methods 108 patients receiving cardiac surgery in the central hospital of wuhan were included.The relationship of preoperative hemoglobin concentration was explored on blood transfusion rates，return to the operating room for bleeding and/or cardiac tamponade，postoperative intensive care unit(ICU)and in-hospital length of stay，and mortality.Results For every 10-unit increase in hemoglobin(g/L)，blood transfusion requirements were reduced by 8.0%，6.0%，and 3.0% for red blood cell units，platelet pools，and fresh frozen plasma units，respectively.For each 10-unit decrease in hemoglobin(g/L)，the probability(over time)of discharge from the ICU and hospital increased 7.0%，16.0% respectively.Conclusion A lower preoperative hemoglobin concentration resulted in increased use of hospital resources after cardiac surgery.Therefore，the correction of decreasing preoperative hemoglobin concentration could improve the use of hospital resources after cardiac surgery.

hemoglobin concentration; ICU stay; total length of hospital stay

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.022

430014 武汉，华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院麻醉科

严虹，Email：yhmzk1@126.com

2016-10-30)