秦敬

·论著·

腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素分析及预防对策

秦敬

目的 分析腹腔镜低位直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及防治方法。方法 低位直肠癌患者166例全部行腹腔镜下全直肠系膜切除术，其中34例行术中预防性肠造口。收集患者的临床与病理因素，采用χ2检验分析吻合口瘘的影响因素，Logistic回归分析患者术后吻合口瘘的独立危险因素。结果 术后发生吻合口瘘14例，发生率8.43%(14/166)，经保守治疗后均痊愈出院。单因素分析结果显示，年龄(>65岁)、基础疾病、术前白蛋白(<35 g/L)、术前肠梗阻、肿瘤大小(直径>4 cm)、Dukes分期是吻合口瘘的危险因素(P<0.05)。Logistic回归分析显示，术前白蛋白、肠梗阻、肿瘤大小是吻合口瘘的独立危险因素。结论 腹腔镜低位直肠癌术后发生吻合口瘘的几率高。采用预防性造口，可降低瘘的发生率和二次手术几率，缩短瘘的愈合时间。

腹腔镜; 低位直肠癌; 吻合口瘘

直肠癌是常见的消化道肿瘤，我国每年新发病例高达13～16万，患病率已高达46.8/10万，且以每年4.2%的速度递增[1]。腹腔镜下全直肠系膜切除(TME)已成为直肠癌主要手术方法。低位直肠癌术后吻合口瘘是严重并发症，发生率约3.5%～10.0%[2]，且死亡率高，严重影响患者预后。我们对腹腔镜下低位直肠癌术后吻合口瘘的危险因素进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年2月～2016年12月我院胃肠外科行腹腔镜低位直肠癌手术患者166例，其中男94例，女72例，年龄43～78岁，平均年龄(62.4±4.2)岁。年龄>65岁72例，<65岁94例；体质指数(BMI)>24 kg/m2者68例，BMI<24 kg/m2者98例；术前白蛋白>35 g/L者56例，<35 g/L者110例；合并基础疾病67例，无基础疾病99例；合并肠梗阻64例，未合并肠梗阻102例；Dukes分期分为A、B、C、D四期，分别有34例，58例，50例，24例；肿瘤下缘距肛缘>5 cm者62例，直径<5 cm者104例；肿瘤直径>4 cm者87例，肿瘤直径<4 cm者79例。

二、方法

1.术前准备：术前纠正患者营养状态，监测并调控血压及血糖水平，术前均行肠道准备，术前1天清洁灌肠，术前30分钟静滴抗生素。

2.手术方法：166例患者均在腹腔镜辅助下按TME原则锐性切除直肠肿瘤及直肠系膜。超声刀切开乙状结肠两侧系膜根部，于乙状结肠动脉分支根部用两枚Hemo-lok夹，远端上一枚Hemo-lok夹，两者间切断血管，并清扫其根部淋巴脂肪组织。切开乙结肠两侧及直肠上段系膜，游离乙状结肠和直肠至肿瘤下方至少2 cm。后方自骶前间隙腹下神经浅面向下分离，注意保护双侧腹下神经；两侧沿直肠系膜疏松间隙内行走，前方分离直肠间隙，于肿瘤下方裸化直肠肠管，于提肛肌上缘3 cm处以腹腔镜线性切割闭合器闭合切断直肠。取下腹部4 cm小切口，将近端切断肠管经此提出，于肿瘤近端10 cm游离裸化肠管，切断后移除标本，近端肠管荷包缝扎强生吻合器底针座待吻合，由肛门置入配套吻合器后与近端肠管吻合，注意系膜血管无扭曲。吻合口和手术野彻底止血，蒸馏水反复冲洗，放置引流管一根于骶前。34例行预防性造口：在右中下腹做一直径2 cm圆形切口，将距离回盲部15～20 cm处末端回肠拖出腹壁外，将周围皮肤与肠壁肌层间断缝合一周，电刀切开系膜对侧肠壁2 cm，外接造口袋完成预防性造口。

3.吻合口瘘诊断标准： (1)术后出现高热、腹膜炎、骶前区胀痛等；(2)骶前引流管有脓性、粪便样液体或气体引出；(3)直肠指诊直接触及吻合口瘘口；(4)辅助检查：WBC升高，CT检查提示肠管周围积气积液及肠管不连续。

表2 影响吻合口瘘发生的多因素分析

三、统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计数数据采用χ2检验，进行危险因素单因素分析，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.166例患者中发生吻合口瘘14例，发生率为8.43%(14/166)，经禁食水、营养支持、抗生素抗感染、生长抑素等积极治疗后均痊愈出院。

2.吻合口瘘的单因素分析见表1。术后吻合口瘘组在年龄(>65岁)、基础疾病、术前白蛋白(<35 g/L)、术前肠梗阻、肿瘤直径(>4 cm)、Dukes分期等方面，差异有统计学意义(P<0.05)，是吻合口瘘的危险因素。在性别、BMI、肿瘤位置等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。34例患者行预防性造口，术后发生1例吻合口瘘，发生率为2.94%。132例患者未行预防性造口，13例发生吻合口瘘，发生率为9.84%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明预防性造口可显著降低吻合口瘘的发生。

表1 吻合口瘘的单因素分析

3.吻合口瘘Logistic多因素回归分析见表2。术前白蛋白(OR=2.847)、术前肠梗阻(OR=2.763)、肿瘤大小(OR=3.664)是发生吻合口瘘的独立危险因素。

讨 论

吻合口瘘是结直肠手术后最常见的严重并发症之一，亦是术后死亡的主要原因，其发生率约为3.5%～10%，死亡率约为1/3，通常发生在手术后4～9天[3]。依据直肠癌手术TME原则，需游离肿瘤远侧5 cm游离系膜，不免破坏直肠下动脉及侧支循环，使残余肠段及吻合口周围血供减少，加上缝合技术等手术原因造成吻合口张力过高等均可能造成吻合口愈合不良。手术虽然减少了肿瘤的复发，却增加了吻合口瘘发生，故预防吻合口瘘成了新的问题。

孔杰等[4]对446例TME患者回顾性分析发现，性别不是吻合口瘘的危险因素，与本研究结果一致。Seo等[5]发现，男性吻合口瘘发生率是女性的3倍，主要因为男性骨盆狭小，加大了手术中对直肠系膜的游离及肠管吻合的难度，容易损失肠管及周围血管。老年人新陈代谢缓慢，基础疾病多，机体愈合能力差，吻合口瘘发生几率增高。本研究中，年龄>65岁，瘘的发生率为11.1%(8/72)，高于年龄<65岁患者的发生率。而有学者认为，年龄不是吻合口瘘的危险因素[6]。因此，高龄是否是低位直肠癌术后吻合口瘘的危险因素仍存有争议。

低白蛋白血症作为吻合口瘘的独立危险因素已成医学界共识。白蛋白作为重要的营养物质，其水平高低直接影响者患者术后吻合口组织的修复能力。因此，术前术后积极纠正患者低蛋白血症，有利于降低吻合口瘘发生几率，缩短吻合口的愈合时间。患者术前合并多发疾病造成人体防疫及抗感染能力下降，影响吻合口的愈合。长期肠梗阻不能缓解，肠壁血管回流障碍，肠壁水肿严重，肠道菌群及毒素易位，大量肠液丢失，导致肠道感染及腹腔感染几率增加，严重影响了吻合口的愈合。马留学等[7]研究发现，术前未合并肠道梗阻的患者术后发生吻合口瘘的风险较梗阻患者明显降低。

我国中低位直肠癌约占直肠癌60.0%～70.0%，且就诊时大多处于中晚期。瘤体越大，侵犯周围组织可能性越大，病理分期越晚。因此，低位直肠癌手术不仅手术难度加大，术中对肠管及周围组织的损伤加大，术后残余腔隙亦相应增大，手术时间延长，增加了术中术后腹腔感染或盆腔感染的几率。在本研究中，肿瘤位置不是吻合口瘘的危险因素，可能因腹腔镜手术操作无视野狭小，术中误伤肠管及血管几率较小有关。

预防性造口已广泛应用于临床，多数医学者认为预防性造口可降低吻合口瘘的发生[8-10]。造口可避免肠内容物直接传输至吻合口下方，减轻吻合口感染几率，避免吻合口张力过高，有利于吻合口愈合。本研究中，34例患者行预防性造口，1例发生吻合口瘘，发生几率是2.94%。未行预防性造口瘘的发生几率为9.84%。预防性造口术后并发的造口狭窄、出血、感染，二次手术风险等相应问题同样不容忽视。因此，行预防性造口需权衡利弊，严格把握指征。

腹腔镜手术虽然有微创的优势，但吻合口瘘发生率与开腹手术并无明显差异。吻合口瘘作为常见并且致死率较高的并发症，其发生原因是多因素综合影响的结果。预防腹腔镜低位直肠癌TME术后吻合口瘘需注意以下几点：(1)术前积极纠正贫血/低蛋白血症/营养不良，控制血糖，肠道准备充分；(2)减少手术误伤，提高手术技巧，手术是最核心的环节，良好掌握手术技巧是减少术后吻合口瘘的关键；(3)保证充分引流，减少感染几率；(4)合并糖尿病、肠梗阻等基础疾病，全身耐受能力差的患者，可行预防性造口。

吻合口瘘一旦发生，应积极治疗。大多数吻合口瘘通过保守治疗可治愈。但对于瘘口较大，患者已出现弥漫性腹膜炎，全身中毒症状重，保守治疗无效等情况，应再次手术治疗。

[1] 陈万青，张思维，曽红梅，等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡[J].中国肿瘤，2014，23(1)：1-10.

[2] Snijders HS，Wouters MW，Van Leersum NJ，et al.Meta-analysis of the risk for anastomotic leakage，the postoperative mortality caused by leakage in relation to the overall postoperative mortality[J].Eur J Surg Oncol，2012，38(11)：1013-1019.

[3] 李国东，董新舒，刘明.直肠癌外科治疗进展[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22(5)：402-406.

[4] 孔杰，甘从存，徐士杰，等.中地位直肠癌全直肠系膜切除术后吻合口瘘的危险因素分析[J].中国普外基础与临床杂志，2016，23(2)：210-213.

[5] Seo SI，Yu CS，Kim GS，et al.The role of diverting stoma after anultra-low anterior resection for rectal cancer[J].Ann Cob Proctol，2013，29(2)：66-71.

[6] 徐建，李钊，李浩.腹腔镜直肠癌前切除术吻合口瘘危险因素分析[J].临床外科杂志，2015，23(4)：266-268.

[7] 马留学，王瑜，邹忠东.全直肠系膜切除术后吻合口瘘的早期预测与预防[J].临床外科杂志，2010，18(11)：770-772.

[8] 张展志，肖萌萌，李雁，等.腹腔镜直肠癌保肛手术后吻合口瘘的危险因素与对策[J].中华肿瘤防治杂志，2016，23(1)：40-44.

[9] 仲发银，戴炜炜，王平，等.低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的预防和治疗[J].临床外科杂志，2012，20(10)：755-756.

[10]王新，周建平，张丹华，等.直肠癌术后发生吻合口瘘危险因素分析[J].中国实用外科杂志，2014，34(9)：876-879.

(本文编辑：彭波)

Risk factors and preventive measures of anastomotic fistula after laparoscopic sphincter preserving surgery with low rectal cancer

QINJing.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，HubeiCancerHospital，Wuhan430070，China)

Objective To investigate the risk factors and prevention methods of anastomotic fistula after laparoscopic sphincter preserving surgery for low rectal cancer.Methods 166 patients with low rectal cancer were treated with laparoscopic total mesorectal excision(TME)，34 cases were treated with prophylactic colostomy.The clinical and pathological factors were collected and the χ2test was used to analyze the influencing factors of anastomotic leakage.Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factors of postoperative anastomotic leakage.Results Anastomotic leakage occurred in 14 cases，incidence rate was 8.43%(14/166).All patients were cured after conservative treatment.Univariate analysis showed that age(>65 years)，basic diseases，preoperative albumin(<35 g/L)，preoperative intestinal obstruction，tumor size(>4 cm)，Dukes stage were the risk factors of anastomotic leakage(P<0.05).Multivariate analysis showed that preoperative albumin，preoperative intestinal obstruction，tumor size were the independent risk factors of anastomotic fistula.Conclusion The incidence of anastomotic leakage in low rectal cancer was higher，should be highly valued.Prophylactic stoma should be used for the independent risk factors，which can effectively reduce the probability of the second operation，reduce the degree of fistula，shorten the healing time of fistula.

laparoscopic; low rectal cancer; anastomotic leakage

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.017

430070 武汉，湖北省肿瘤医院胃肠外科

2017-03-15)