张希全 葛世堂

(解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，淄博 255300)

·临床论著·

下肢深静脉血栓形成后综合征的介入治疗

张希全 葛世堂

(解放军第148医院全军腔内介入诊疗中心，淄博 255300)

目的 探讨介入治疗下肢深静脉血栓形成后综合征的临床效果。 方法 2011年3月～2016 年1月我院对91例下肢深静脉血栓形成后综合征行介入治疗，俯卧位，以腘静脉为穿刺入路途径，建立工作导丝通道，然后行血管成形术或支架植入治疗。 结果 手术技术成功率98.9%(90/91)，狭窄或闭塞血管开通成功，血流恢复通畅；1例左髂静脉未开通成功，但侧支循环丰富足以代偿。90例治疗成功者随访6～30个月，(18.5±2.3)月，术后3、12、24个月血管通畅率分别为93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)，无一例出现支架移位、溃疡复发。 结论 血管腔内介入治疗下肢深静脉血栓形成后综合征，技术成功率高，临床疗效确切，是安全、有效的方法。

介入治疗； 下肢深静脉血栓形成后综合征； 支架

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)虽然在急性期经积极治疗可降低深静脉血栓形成后综合征(post-thrombosis syndrome，PTS)的发生率，但仍有1/4～1/3的患者最终演变为 PTS[1]。PTS 系列症状包括下肢肿胀、静脉性跛行、慢性疼痛以及色素沉着及难愈性溃疡等[2]。PTS 严重影响患者工作和生活，治疗刻不容缓，但目前尚缺乏理想治疗方法。2011年3月～2016 年1月我院对91例PTS采用综合性介入治疗，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组91例，男 53 例,女 38 例。年龄 33～79 岁,(47.2±8.4)岁。均表现为肢体疼痛、肿胀及色素沉着，伴浅静脉曲张37例(40.7%)，皮肤溃疡28例(30.8%)，皮肤瘙痒19例(20.9%)。病程 0.5～11 年，中位数40个月。左侧 50 例，右侧 41 例。髂股静脉病变56例，髂股+股浅静脉病变35例。经下肢血管彩色多普勒超声检查，同时结合 Villalta评分[对5个症状(疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感觉异常和皮肤瘙痒)和6个体征(胫前水肿、色素沉着、脂质硬化、皮色发红、浅静脉扩张和腓肠肌压痛)分别进行评分和总和][3]诊断91例PTS，其中轻度1例，中度18例，重度72例。39例接受过溶栓治疗，13例接受过机械性血栓抽吸和溶栓治疗。

PTS诊断标准[4]：①病程<3个月不诊断PTS；②上述各单项做出评分：无=0、轻=1、中=2、重=3，总评分≥5分或出现溃疡者，诊断为PTS，<5分不诊断为PTS；③总评分5～9分、10～14分及≥15分，PTS的严重程度评定分别为轻、中、重度；④凡出现溃疡者，无论总评分是否≥15分，均为重度PTS。

病例选择标准：有明确的DVT病史，病程6 个月以上； Villalta 评分≥5分或合并静脉性溃疡；血管造影显示下肢深静脉呈血栓闭塞后表现。

1.2 方法

1.2.1 选择腘静脉为穿刺入路途径及建立工作导丝通路 先行足背静脉顺行造影，了解髂静脉及股静脉狭窄或闭塞的程度及范围。手术过程中持续肝素化。在了解凝血常规检验结果基础上经静脉给予肝素钠(江苏万邦生化医药有限公司，国药准字 H32020612)2000～5000 U(0.6～0.8 mg/kg体重),间隔 1 h 半量递减给药[5]。俯卧位，经患侧腘静脉顺行穿刺，腘静脉穿刺点位于腘动脉搏动点外侧0.5～1.0 cm 处，穿刺的同时经足背静脉手推对比剂，在路径图的指引下进行，穿刺成功后经腘静脉插入F4单弯导管(美国 Cordis 公司)，透视下在长 150 cm、直径0.089 cm超滑导丝(日本 Terumo 公司)配合下将导管送至下腔静脉，然后经导管置换成长 260 cm、直径 0.089 cm的超滑、加硬导丝，此时建立患侧腘静脉至下腔静脉的工作导丝通路。

1.2.2 经皮腔内血管成形术(PTA) 沿导丝置入直径 10 mm 球囊(美国Bard公司)至患侧髂静脉，球囊扩张后改用直径 12 mm 球囊再次进行扩张。对股静脉病变选用直径 8 mm 左右球囊进行扩张。扩张完毕，即时连接高压注射器(Meorao,美国)造影，以评估球囊扩张效果，若血管无狭窄，血流通畅，则球囊扩张效果理想。

1.2.3 内支架植入术 根据造影情况选择是否植入支架。如残留狭窄仍>50%，于相应部位放置自膨式血管裸支架[6～8]。支架的选择：髂静脉病变选择直径12～14 mm Luminexx支架(美国Bard公司)，股静脉病变选择支架直径8～10 mm，长度40～80 mm。支架的定位及释放可在路径图指引下进行。

1.2.4 术后处理 术后给予低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字：H20060190)5000 U/12 h 皮下注射，连续3～5 d，之后口服华法林(河南中杰药业有限公司，国药准字：H19993692)2.5 mg/d，维持3～6个月，期间调整华法林用量，使 INR 维持在 2.0～3.0。植入支架者终生服用肠溶阿司匹林(德国 Bayer 公司，国药准字：J20080078)100 mg/d。同时辅助压力治疗，嘱患者长期穿弹力医疗袜。

1.2.5 术后随访 嘱患者肢体出现症状时或出院后每3～6个月门诊复查随访，随访方法为下肢血管彩色多普勒超声，了解深静脉、支架内血流通畅情况以及是否存在反流等情况。怀疑支架闭塞或血管阻塞患者进一步行DSA造影检查。

2 结果

90例狭窄或闭塞血管开通成功，血流恢复通畅，1例左髂静脉未开通成功，但侧支循环丰富足以代偿，手术技术成功(以是否成功开通血管为标准)率98.9%(90/91)。90例手术成功中，单纯球囊扩张 4例，球囊扩张+内支架植入86例。共放置自膨式裸支架106枚：86例髂股静脉病变段放置支架86枚，35例合并股浅静脉病变者，20例股浅静脉病变段放置支架20枚，15例股浅静脉病变段行球囊扩张但未放置支架。

90例随访6～30个月，(18.5±2.3)月。术后3个月内6例出现支架内血栓形成或血管阻塞，再行球囊扩张术(和)或溶栓治疗后血流恢复通畅。术后3、12、24个月血管通畅率分别为93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)。无一例出现支架移位、溃疡复发等并发症。典型病例见图1～9。

图1 女，43岁，左下肢PTS。下肢静脉顺行造影显示髂静脉闭塞，大量侧支循环形成图2 造影显示股浅静脉闭塞，侧支循环形成 图3 俯卧位，经球囊扩张后，造影显示髂外静脉仍狭窄 图4 股浅静脉经球囊扩张后，造影显示股浅静脉狭窄仍未解除 图5 腹股沟韧带下方瓣膜良好，髂股静脉植入支架，造影显示髂股静脉内对比剂通过顺利，狭窄段消失图6 股浅静脉植入支架，支架未影响侧支循环供血，造影显示股浅静脉内对比剂通过顺利，狭窄段消失 图7 术后30个月复查，造影显示管壁光壁，血流通畅，支架形态良好 图8 股浅静脉造影显示血流通畅，瓣膜清晰无返流，侧支循环供血良好 图9 股浅静脉下段造影显示血流通畅，瓣膜清晰无返流

3 讨论

PTS 严重影响患者工作和生活，因此，诊断显得尤为重要。Villalta评分是目前国内外公认的作为诊断PTS及其严重程度的一个可靠且有效的标准[9～12]。Villalta评分是根据症状及体征进行诊断，我们认为Villalta评分最适合诊断PTS。本组91例经超声及Villalta评分诊断为 PTS。对于该病的传统治疗分为药物治疗和手术治疗，单纯药物溶栓对其意义不大，手术治疗包括搭桥或转流的效果同样一般，具有较大手术风险。随着腔内技术的快速发展，腔内治疗已成为治疗PTS重要手段之一[13]。

下肢深静脉顺行造影能够有效判断静脉阻塞的位置、范围，对PTS进一步治疗提供参考依据[12]。通过下肢静脉造影了解髂静脉及股静脉狭窄或闭塞的程度及范围，然后以患侧腘静脉作为常规穿刺点。选用腘静脉入路，能获得更大的操作空间，因为PTS的管腔阻塞往往累及整个髂股静脉[14]。腘静脉穿刺是PTS常规穿刺入路途径，但对于年老体弱耐受性差的病人，若选择腘静脉穿刺则不切实际，此时可选择顺行穿刺患侧股静脉，但需要指出的是，以股静脉为入路适用于髂股静脉病变而不累积股浅静脉病变。顺行穿刺股静脉由下向上开通髂股静脉由于符合解剖结构的原因，导丝顺血流方向开通较逆行开通相对容易，发生夹层瘤概率较低[15]。本组PTS患者病程6个月以上，此时血栓已经机化，在操作过程中发生肺栓塞的概率极小，所以无须放置下腔静脉滤器，无一例发生肺栓塞。

Alhalbouni等[16]报道29例有髂静脉狭窄或闭塞置入支架，其中19例有溃疡，术后溃疡均愈合，可见髂静脉狭窄或闭塞问题的解决显得尤为重要。髂股段病变对于下肢静脉压的增高和PTS临床症状的发生起决定性的作用，因此，在 PTS 的介入治疗中，导丝成功越过患侧髂静脉是关键所在。该疾病髂静脉存在狭窄或闭塞，当捻转导丝通过髂静脉失败时，在透视下改变 DSA 球管角度，手推对比剂，仔细观察发现骼股静脉腔内的细微通道，变换单弯导管角度，捻转导丝使其通过狭窄或闭塞段，此时建立工作导丝通路。

随着血管成形术和支架植入术在动脉闭塞性疾病中广泛应用和适合静脉系统使用的器械的开发，该技术也开始应用于下肢静脉疾病以改善流出道狭窄和闭塞[17]。球囊扩张时出现明显的局限性压迹，因此,需要植入支架以保证管腔通畅。支架的选择上应大于正常管径的 2 mm 左右，以保证足够张力维持血管通畅，避免支架移位，髂静脉支架可选择直径 12～14 mm,支架长度至少长于病变血管10～20 mm。支架多为镍钛合金网状支架，网眼很密，如果过多进入下腔静脉，会堵塞对侧髂静脉，支架近心端进入下腔静脉不可超过3～5 mm,以避免支架突入下腔静脉过长而影响健侧髂静脉血流[18]。当支架完全释放后，需再次使用球囊扩张以使支架与血管壁牢固贴附。

在髂股静脉病变中，狭窄或闭塞的髂股静脉需植入支架。必要时支架可以跨过腹股沟韧带，甚至置入股浅静脉[19]。本组91例中，86例髂股静脉病变段放置支架(1例手术未成功，4例单纯行球囊扩张)，35例合并股浅静脉病变者，20例股浅静脉病变段放置支架，15例股浅静脉病变段行球囊扩张但未放置支架。对20例放置股浅静脉支架者特别留意随访，20例无肢体肿胀等不适症状，彩超显示血管通畅无支架阻塞。我们体会股静脉病变经球扩后效果不理想，但有较好的流入道(腘静脉)和流出道(髂股静脉)，股浅静脉病变是可以植入支架的。特别注意的是，植入支架时观察腘窝上方至少有一对静脉瓣膜或腹股沟韧带下方有一对瓣膜以防止血液逆向回流，从而保证了支架的长期通畅。支架的植入同时还应考虑到大隐静脉或股深静脉在 PTS患者中的代偿作用。髂股段病变支架植入时避免遮盖股深静脉；有时 PTS患者病变段过长，往往需要植入较长支架来解决问题，但植入支架过长增加了支架的阻塞率，这时考虑到大隐静脉的代偿作用显得尤为重要。

Pellerin等[17]研究显示，PTS腔内治疗技术成功率为90%～98%，术后1～4年血管通畅率为50%～83%。本组技术成功率98.9%(90/91)，术后3、12、24个月血管通畅率分别为93.3%(84/90)、81.3%(61/75)、71.4%(20/28)。PTS介入治疗后虽然静脉已通畅，但常有瓣膜功能不全，建议应常规穿弹力医疗袜，以促进血液血流。美国胸科医师协会(ACCP)指南中推荐对于急性症状性近端DVT患者，应佩戴踝部压力 30～40 mm Hg的弹力袜至少2年，如果患者已经出现PTS症状，则需延长佩戴时间[20]。温志国等[14]也认为PTS患者应终生穿戴循序减压弹力袜。

综上所述，血管腔内介入治疗PTS具有操作简单，技术成功率高，临床疗效确切，是一种安全有效的治疗方法，中远期疗效有待随访观察。

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(修回日期：2016-11-11)

(责任编辑：李贺琼)

Interventional Treatment of Post-thrombosis Syndrome

Zhang Xiquan, Ge Shitang.

Endovascular Interventional Diagnosis and Treatment Center, No. 148 Hospital of Chinese People’s Liberation Army, Zibo 255300, China

Zhang Xiquan, E-mail: jrkzxq@163.com

Objective To investigate the clinical effect and value of interventional therapy for post-thrombosis syndrome (PTS). Methods Clinical data of 91 patients with PTS who had

interventional therapy were retrospectively analyzed. The patients were in prone position in surgery. We selected puncture approach of popliteal vein and established a working guidewire channel, and then performed balloon dilatation and stent placement. Results The technical success rate was 98.9% (90/91), with complete recanalization of the stenosis or occluded vessel and restoration of the normal blood flow. There was 1 case of failure to traverse the left common iliac vein segment, but the collateral circulation was rich enough to compensate. The 90 patients were followed up for 6-30 months, with a mean of (18.5±2.3) months. The 6, 12, and 24-month patency rates were 93.3% (84/90), 81.3% (61/75), and 71.4%(20/28), respectively. No stent migration or ulcer recurrence occurred in the 90 patients during the follow-ups. Conclusion For the treatment of PTS, endovascular treatment has high technical success rate. With satisfactory clinical effect, this therapy is safe and effective.

Interventional therapy; Post-thrombosis syndrome; Stent

,E-mail:jrkzxq@163.com

A

1009-6604(2017)07-0602-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.007

2016-09-01)