陈剑虹，梁 艳，李 辉，李彩霞，董 慧，闫 梅，徐志邦，黄紫娟

(广东省惠州市第一妇幼保健院产前诊断中心，广东 惠州 516007)

惠州地区22 671例孕妇孕早中期唐氏综合征产前筛查结果分析

陈剑虹，梁 艳，李 辉，李彩霞，董 慧，闫 梅，徐志邦，黄紫娟

(广东省惠州市第一妇幼保健院产前诊断中心，广东 惠州 516007)

目的 分析惠州地区22 671例唐氏综合征血清学筛查结果，评价孕早期和孕中期产前筛查胎儿染色体异常的效率。方法 对2015年1月至2016年9月来自广东省惠州市第一妇幼保健院产前诊断中心产检的22 671例单胎妊娠孕妇进行血清学筛查，计算筛查效率，对筛查结果异常者进行产前诊断并分析胎儿染色体核型异常结果。结果 在22 671例受检孕妇中，共筛查出21-三体综合征高风险1152例，18-三体综合征高风险33例，神经管畸形(NTD)高风险38例。其中孕早期21-三体综合征的阳性率为5.83%(765/13 109)，18-三体综合征阳性率为0.21%(28/13 109)，孕中期21-三体综合征阳性率为4.05%(387/9 562)，18-三体综合征阳性率为0.05%(5/9 562)，NTD的阳性率为0.40%(38/9 562)。检出21-三体综合征10例、18-三体综合征4例、13-三体综合征1例，其他染色体异常3例。其中孕早期占77.78%(14/18)，孕中期占22.22%(4/18)。结论 孕早期和孕中期血清学产前筛查可有效降低出生缺陷，重视孕早期产前筛查有利于早期诊断胎儿染色体异常。

唐氏综合征；产前筛查；染色体异常；结果分析

唐氏综合征血清学产前筛查是一种简便、经济，高效的检测方法，在优生优育方面发挥了重要的作用。目前，唐氏综合征血清学产前筛查都是针对21-三体综合征(down’s syndrome，DS)、18-三体综合征(Edward syndrome，ES)和神经管缺陷(neural tube defects，NTD)等异常胎儿进行的母亲血清标志物的筛查。按孕期的发展阶段可分为孕早期筛查、孕中期筛查和孕早中期联合筛查。本研究对9～13+6周孕妇进行血清妊娠相关蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A，PAPPA)和游离人绒毛膜促性腺激素B亚单位(free B-human chorionic gonadotrophin，free β-hCG)的孕早期二联筛查和14～20+6周进行血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、β-hCG和游离雌三醇(unconjugated estriol，uE3)的孕中期三联筛查，用Lifecycle 4.0风险分析软件计算DS、ES和NTD的风险概率，异常者进行遗传咨询、产前诊断和随访，现将结果分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2015年1月至2016年9月在广东省惠州市第一妇幼保健院产前诊断中心进行孕早期筛查孕妇共13 109例，以及只做孕中期筛查的孕妇共9 562例。筛查的早期孕周为9～13+6周，中期孕周为14～20+6周。两组孕妇均为单胎妊娠，排除辅助妊娠，在申请单上详细记录孕妇出生年月、末次月经、体重、B超信息、是否吸烟、妊娠史和家族史等，对所有接受筛查的孕妇进行筛查知情告知并签署知情同意书。

1.2仪器与试剂

主要仪器由芬兰PerkinElmer Wallac公司提供的1235 Auto DELFIA全自动时间分辨荧光免疫分析系统。风险计算软件为芬兰PE公司提供的lifecycle 4.0。血清 PAPPA 、Free β-hCG、AFP/ Free β-hCG和uE3检测试剂由芬兰PE公司提供。

1.2.1孕周的确定

根据申请单上提供的B超信息，所有孕妇以胎儿的头臀径或双顶径确定的B超孕周为准。

1.2.2标本采集

抽取孕妇空腹非抗凝静脉血3mL，2h内分离血清保存于4 ℃冰箱，7d内完成检测。孕早中期血清标志物的测定用芬兰PE公司提供的1235 Auto DELFIA全自动时间分辨荧光免疫分析系统和相关试剂盒测定，依照说明书进行操作。风险评估根据孕妇血清中的PAPPA 、Free β-hCG、AFP/Free β-hCG和uE3的浓度值，结合孕妇年龄、孕周和体重等因素，用Lifecycle 4.0软件进行风险评估。高风险的标准：21-三体综合征的cut-off值≥1：250；18-三体综合征的cut-off值≥1：350；神经管畸形，AFP MoM值≥2.5。

1.3产前诊断和随访

对风险概率异常的孕妇做羊水或脐带血胎儿染色体核型分析，对风险概率为高风险、临界风险和单项指标MoM值升高的孕妇进行遗传咨询、产前诊断，对NTD高风险的孕妇定期复查B超，以上情况均定期跟踪随访。

1.4统计学方法

统计分析将所有数据录入Excel表，应用SPSS 21.0统计学软件对筛查结果进行统计学分析，计算筛查效率值。

2结果

2.1血清学筛查结果

22 671例受检孕妇(孕早期13 109例，孕中期9 562例)的筛查结果为：21-三体综合征高风险1 152例，真阳性10例，假阴性2例；18-三体综合征高风险33例，真阳性4例，假阴性 1例；NTD高风险38例，真阳性 1例，见表1。

表1 22 671例孕妇孕早中期血清学产前筛查分布情况(n)

Table 1 Distribution of prenatal serological screening in first and second trimester in 22 671 pregnant women (n)

2.2血清学筛查效率分析

本血清学筛查体系包括早期孕妇13 109例和中期孕妇9 562 例，筛查效率见表 2。

表2 血清学筛查效率(%)

2.3孕妇各年龄段血清学产前筛查情况

将孕妇年龄分成<35岁、35～39岁和≥40岁三组，21-三体的阳性率分别为3.57%(742/20 770)、17.90%(297/1 659)和46.69%(113/242)，18-三体的阳性率分别为0.08%(17/20 770)、0.72%(12/1 659)和(4/242)1.65%，见表3。

表3 孕妇各年龄段血清学产前筛查情况

Table 3 Status of prenatal serological screening in pregnant women in different ages

2.4胎儿染色体异常核型结果

经羊水或脐带血染色体核型分析诊断染色体异常共18例(孕早期14例，孕中期4例)。其中21-三体综合征10例，18-三体综合征4例，13-三体综合征1例，其他染色体异常3例，见表4。

2.5假阴性病例分析

22 671例孕妇经血清学筛查后共有3例假阴性病例，其中孕早期和孕中期各1例47，XN+21，DS风险率分别为1：3 467和1：7 045。另外，孕中期有1例47，XN+18，ES风险率为1：648，见表5。

表4 胎儿染色体异常核型分布情况

Table 4 Distribution of fetal chromosomal abnormalities

序号孕周(w)DS风险率(1:)ES风险率(1:)异常染色体类型110+620330047,XN+21212+220304447,XN+21312+4694444847,XN+21412+120600447,XN+21516+2668278847,XN+21612+420135447,XN+21718+010910000047,XN+21815+51272677047,XN+21912+520379747,XN+211010+326119947,XN+211111+4202047,XN+181216+41432047,XN+181311+615774647,XN+181413+025723147,XN+181511+6206047,XN+131613+32494627546,XN,del(x)(q26)1712+23329827mos46XN,t(6:19)(p21;q13.10)/46XN1812+5834100000mos46,XN,t(5:11)(q22:q23)/46,XN

表5 假阴性病例分析

Table 5 Analysis on false negative cases

序号孕周(W)DS风险率(1:)ES风险率(1:)异常染色体类型112+4346710000047,XN+21215+370454297047,XN+21316+6130964847,XN+18

3讨论

3.1孕早期血清学筛查意义

本研究包括孕早期和孕中期受检孕妇共22 671例。其中，13 109例孕早期(PAPPA +β-hCG)二联筛查高风险共793例，阳性率为6.05%，与Li 等[1]报道的孕早期筛查5.80%的阳性率相近。然后经产前诊断检出21-三体综合征7例、18-三体综合征3例和其他染色体异常2例，未检出的1例假阴性病例核型为47，XN+21。21-三体综合征的检出率为87.50%，假阳性率为5.79%。Baer等[2]在大规模唐氏筛查研究中报道，孕妇在早孕期开始筛查，21-三体和18-三体的检出率可达到90%以上。与本研究不同的是，Baer等将颈部透明层(nuchal translucency，NT)厚度纳入孕早期评估，即一站式孕早期唐氏筛查。目前在孕早期加入NT来评估的一站式唐氏筛查方案已经成为国外和国内大型医疗机构的最普遍筛查方式之一。据报道，孕早期一站式唐氏筛查将假阳性率控制在5%～7%，检出率可高达82%～95%[3]。Kagan等在研究中使用60个获得胎儿医学基础证书的超声医师测量的NT值进行孕早期一站式唐氏筛查，将假阳性率控制在3%以内，21-三体的检出率高达90%，并提出使用胎儿NT厚度来有效筛查染色体异常需要训练有素并取得相应资质的超声医师来完成。美国妇产科医师协会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)也建议将孕早期一站式唐氏综合征血清学筛查作为普通人群的常规筛查，而孕中期筛查则在没有相关资质的超声医师测量NT的情况下使用。因此，进行孕早期一站式唐氏筛查，NT测量的准确性是关键。在本研究中用非一站式孕早期筛查的检出率虽然能达到87.50%，随着本院人才队伍的建设和产前筛查程序的规范，已开始使用部分有相关遗传学资质的超声医师审核后的NT，逐渐有序地开孕早期一站式唐氏筛查。

3.2孕中期血清学筛查意义

本研究9 562例孕中期筛查高风险共430例，阳性率为4.50%。经产前诊断检出21-三体综合征3例，18-三体综合征1例，NTD 1例，未检出的2例假阴性病例分别为21-三体和18-三体各1例。杨岚等[4]也报道在孕中期的筛查阳性率为4.91%，结果与我们的相近。有文献研究显示，将孕中期三联筛查的假阳性率控制在5%～9%时，检出率为69%～85%。在本研究中，孕中期21-三体综合征的检出率为75%，而假阳性率低至4.02%。我国是世界上最大的发展中国家，人口基数大，在大城市和一些发达地区的医院已经使用NT常规开展孕早期一站式唐氏筛查。然而，在一些中小城市、乡镇尤其是发展较为落后的地区，没有足够相关资质的超声医师测量NT的情况下，使用孕中期血清学筛查仍然很普遍，也是至关重要的。此外，Sebire等在1997年的研究中提出在孕14周前母亲血中的AFP水平不能用于NTD的评估， NTD的筛查也需要在孕中期进行。虽然用无创DNA产前检测(noninvasive prenatal testing，NIPT)来检测胎儿非整倍体染色体异常比血清学唐氏筛查有更高的灵敏度和特异度，但由于技术成本高，检测费用昂贵，普及程度不如后者。

3.3孕妇年龄对筛查影响与胎儿染色体异常核型分布情况

本研究将孕妇年龄分层后分析，在<35岁、35～39岁和≥40岁三组年龄段中，21-三体的阳性率分别为3.60%、18.04%和47.88%，18-三体的阳性率分别为0.08%、0.73%和1.69%，特别是≥35岁的孕妇，阳性率随年龄的增大呈显著增加趋势。Loane等[5]调查了欧洲多个国家1990—2009年间21-三体、18-三体和13-三体综合征的流行增加主要是由于高龄产妇数量增加所致。国内也有研究报道35岁以上年龄段孕妇的产前阳性诊断率显著高于小于35岁以下的孕妇[6]。以上研究表明常染色体三体综合征容易流行于高龄妊娠中，应重视对高龄孕妇的产前筛查与诊断。在胎儿染色体异常核型结果中，检出21-三体综合征10例、18-三体综合征4例、13-三体综合征1例，其他染色体异常3例。孕早期占77.78%(14/18)，孕中期占22.22%(4/18)。从本研究结果可以看出，孕早期筛查更利于早期检测出胎儿染色体异常。有研究分析100例DS胎儿的临床资料，结果显示在妊娠早期产前筛查有助于早期诊断DS[7]。孕早期筛查不仅有利于染色体异常的早期诊断，还可使患者选择更早更安全的终止妊娠的方式。因此，应加强健康教育宣传，提高出生缺陷的防范意识，重视孕早期的唐氏综合征产前筛查。此外，从本研究染色体异常结果可以看出21-三体是最常见的染色体畸形，占总染色体异常的55.56%(10/18)，其次是18-三体综合征，占总异常的22.22%(4/18)。

3.4假阴性病例分析

唐氏综合征血清学筛查有一定的局限性。首先，有假阴性现象的存在。假阴性有两种情况，一是不能排除孕妇在妊娠过程自然流产或人为中止妊娠中一些染色体异常的假阴性病例的存在，这是大多数研究存在的共有现象[2]。二是虽然筛查不是高风险，但有可能存在年龄、临界风险、单项指标MoM值偏高和B超软指标的等的异常，这些情况同样需要重视。在本研究中，3例假阴性病例就存在不同程度的以上指标的异常，特别是其中的1例18-三体，在孕中期经B超检查发现胎儿呈典型的多发性结构异常，经产前诊断后证实引产。中孕期超声常规对胎儿结构发育进行排查是极其重要的。因此在临床上尽管血清学筛查不是高风险，仍然不能排除患病可能，还应结合其他指标综合分析，及时进行遗传咨询、产前诊断。其次，由于血清学筛查软件本身的缺陷，其他染色体异常只能以21、18-三体和NTD高风险、临界风险或单项指标MoM值偏高的形式表现出来[8]。本研究如表4中的13-三体综合征、其它如缺失和易位的染色体异常有3例以21-三体综合征高风险，1例以单项指标的MoM值偏高的形式表现出来。再次，血清学产前筛查的质量指标有检出率、假阳性率、阳性预测值等，得到这些质量指标离不开全面的随访统计工作。现行的行业标准对于随访工作有明确的要求，但落实起来难度很大[9]。此外，不仅对血清学筛查异常结果，对B超软指标异常结果的随访也非常重要，对于血清学筛查提示阴性而B超提示异常者需引起重视，及时启动遗传咨询程序，必要时产前诊断，最大程度减少非整倍体胎儿的娩出。

综上所述，随着我国二孩政策的开放，妊娠人数的增加，特别是高龄孕妇，出生缺陷的背景风险增高，结合我国国情，目前孕早、中期唐氏综合征血清学筛查仍是基层医院的一线筛查手段。临床上应重视对孕早期孕妇的血清学筛查，做好实验室的质控和追踪随访，结合超声影像学等多种手段排查胎儿非整倍体异常，提高检出率，降低假阴性，尽早诊断，早干预，对降低缺陷患儿出生具有重要的临床意义。

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[9]边旭明,蒋宇林.重视唐氏综合征产前筛查的质量控制和评价[J].实用妇产科杂志,2014,30(2): 81-83.

[专业责任编辑：李春芳]

Result analysis of prenatal serological screening for Down’s syndrome in first and second trimester in 22 671 pregnant women in Huizhou region

CHEN Jian-hong,LIANG Yan, LI Hui, LI Cai-xia, DONG Hui, YAN Mei, XU Zhi-bang, HUANG Zi-juan

(Prenatal Diagnosis Center, Huizhou First Women and Children’s Hospital, Guangdong Huizhou 516007, China)

Objective To analyze results of prenatal serological screening for Down’s syndrome in 22 671 pregnant women in Huizhou region and to evaluate the efficiency of prenatal screening for fetal chromosomal abnormalities in first and second trimester. Methods A total of 22 671 women with singleton pregnancy receiving check-up in prenatal diagnosis center in Huizhou First Women and Children’s Hospital from January 2015 to September 2016 accepted prenatal serological screening. Screening efficiency was observed. Prenatal diagnosis was performed for patients with abnormal results and fetal chromosomal abnormalities were analyzed. Results Of 22 671 pregnant women screened, 1 152 cases were detected with high risk of trisomy 21, 33 cases with high risk of trisomy 18, and 38 cases with high risk of neural tube defects (NTD). In first trimester, positive rate was 5.83% (765/13 109) for trisomy 21 and 0.21% (28/13 109) for trisomy 18 respectively. Positive rates of trisomy 21, trisomy 18 and NTD in second trimester were 4.05% (387/9 562), 0.05% (5/9 562) and 0.40% (38/9 562), respectively. In all screened patients, 10 cases of trisomy 21, 4 cases of trisomy 18, 1 case of trisomy 13, and 3 cases of other chromosome abnormalities were identified, among which 77.78% (14/18) was detected in first trimester and 22.22% (4/18) in second trimester. Conclusion Prenatal serological screening in first and second trimester can effectively reduce birth defects, and paying attention to first trimester screening is helpful for early diagnosis of fetal chromosomal abnormalities.

Down’s syndrome; prenatal screening; chromosomal abnormalities; result analysis

2016-12-19

陈剑虹(1973-)，女，副主任医师，博士，主要从事产前诊断与遗传咨询的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.032

R714

A

1673-5293(2017)06-0713-04