边洪春，王 岩，孙 凯，宋 强，王向阳，高成杰

(1.济南军区总医院麻醉科，山东 济南 250031；2.山东大学第二医院口腔关节科，山东 济南 250031)

妊娠合并重度肺动脉高压患者施行不同麻醉方式剖宫产的效果观察

边洪春1，王 岩2，孙 凯1，宋 强1，王向阳1，高成杰1

(1.济南军区总医院麻醉科，山东 济南 250031；2.山东大学第二医院口腔关节科，山东 济南 250031)

目的 分析妊娠合并重度肺动脉高压(PAH)患者施行不同麻醉方式剖宫产的临床效果。方法 回顾性分析于2014年8月至2016年2月济南军区总医院急诊收入行剖宫产术的40例妊娠合并重度PAH患者，根据患者术前的不同麻醉方式将所有患者分为两组，椎管内麻醉组23例(其中施行腰麻-硬膜外联合麻醉的患者为联合组13例，施行连续硬膜外麻醉的患者为硬膜外组10例)、全身麻醉组17例。对比分析两组患者年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症、心脏病史、心功能等一般资料及妊娠结局和术后住院情况。结果 两组患者年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症(心律失常、低氧血症、低蛋白血症、肺部感染)、心脏病史、心功能等一般资料比较差异无统计学意义(t/χ2值为0.006～0.774，均P>0.05)。全身麻醉组的ICU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显高于椎管内麻醉组(t值分别为-3.474、-3.752、-3.636，均P<0.05)。联合麻醉组患者死于术后肺动脉高压危象1例(7.69%)，硬膜外组患者无死亡病例。联合麻醉组患者有12例妊娠满28周，3例发生新生儿窒息(23.08%)，新生儿死亡1例(7.69%)，死因为急性呼吸窘迫综合征；硬膜外组患者中有9例妊娠满28周，2例发生新生儿窒息(20.00%)，新生儿死亡1例(10.00%)，死因为急性呼吸窘迫综合征。全身麻醉组患者15例妊娠满28周，4例发生新生儿窒息(23.53%)，新生儿死亡1例(5.88%)，死因为急性呼吸窘迫综合征。两组患者的产妇死亡率、新生儿窒息率、新生儿死亡率比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.758、0.018、0.112，均P>0.05)。结论 妊娠合并重度PAH患者施行椎管内麻醉的ICU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显短于施行全身麻醉的患者，患者无椎管内麻醉禁忌症的情况下，应优先选择椎管内麻醉。

妊娠合并肺动脉高压；全身麻醉；椎管内麻醉；连续硬膜外麻醉

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是一种由于不同发病机制引起的异源性疾病，主要表现为肺动脉压力增高。妊娠期孕妇体内发生了一系列的生理变化，如合并PAH会导致患者的血流动力学状况和心肺功能进一步恶化[1]。目前，妊娠合并重度PAH孕产妇的病死率高达30%～50%。由于剖宫产能够在较短时间内结束分娩，有效减轻产妇疲劳、疼痛等引起的氧耗增加，有效避免长时间子宫收缩引起的血流动力学变化，因此，妊娠合并重度PAH患者多在妊娠中晚期选用剖宫产终止妊娠或剖宫取胎[2]。由于妊娠合并重度PAH患者心功能严重受损，临床死亡率高，因此对剖宫产时麻醉方式的选择目前颇有争议。本次研究通过回顾性分析40例妊娠合并PAH患者的临床资料，对比分析椎管内麻醉和全身麻醉这两种不同麻醉方式，为临床提供理论依据，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析于2014年8月至2016年2月济南军区总医院急诊收入行剖宫产的40例妊娠合并重度PAH患者，根据患者术前的不同麻醉方式，将所有患者分为两组，椎管内麻醉组患者23例(其中施行腰麻-硬膜外联合麻醉的患者为联合组13例，施行连续硬膜外麻醉的患者为硬膜外组10例)；全身麻醉组患者17例。重度PAH诊断标准：经病史询问、心功能测定、心电图、心脏彩超、心肌酶学、血气分析，符合我国妊娠高血压疾病最新诊断标准，心脏彩超肺动脉压力≥70mmHg[3]。术前参照美国纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)制定的心功能分级标准，对患者的心功能进行分级。收集两组患者的年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症、心脏手术史、心脏病史、心功能等一般资料。所有患者及家属均知情同意，均签署知情同意书。本次研究经本院医学伦理学委员会批准。

1.2方法

进入手术室后，所有产妇均给予常规吸氧，监测呼吸、心率、心电图、无创血压和血氧饱和度。注射等量平衡液，局麻下行桡动脉穿刺置管，检测有创动脉压。

1.2.1硬膜外麻醉

选择L2～3椎间隙穿刺，穿刺针进入硬膜外腔后置入硬膜外导管，向头侧置管3～4cm。先给予2%利多卡因3mL用来测试麻醉平面，5min后追加2%利多卡因5mL及0.5%布比卡因8mL维持麻醉，分次缓慢给药，局麻药中不加肾上腺素。尽量维持麻醉平面于T8以下，麻醉效果确切后，进行手术。

1.2.2腰麻-硬膜外联合麻醉

调整手术床至平位，选择L3～4椎间穿刺，待脑脊液流出后，根据患者的身高、体重选择0.750%布比卡因7～10mg缓慢注入蛛网膜下腔，拔出细针，置入硬膜外导管，控制阻滞平面在T8以下。将患者置于平卧位。

1.2.3全身麻醉

调整手术床至头高脚低位，经静脉使用罗库溴铵、依托咪酯开始麻醉诱导，注意快速诱导时避免插管时压迫环状软骨及正压通气过度。气管插管后纯氧控制呼吸，潮气量10mL/kg，频率13～15次/分钟。

1.2.4围手术期处理

围手术期患者常规使用血管活性物质调整血压，使用磷酸二酯酶抑制剂改善舒张期心室顺应性和减少心肌射血阻抗，静脉应用前列腺素扩张肺动脉。静脉应用抗生素预防感染，静脉泵入芬太尼及咪唑安定对患者进行镇静镇痛。危重患者术后转入重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)进一步治疗。

1.3评价指标

对比分析两组患者的年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症、心脏病史、心功能等一般资料，分析与妊娠合并重度PAH相关的影响因素。妊娠不良结局：①产妇死亡：妊娠开始至产后42天内，各种原因所导致的产妇死亡；②新生儿死亡：自出生至28天内，各种原因所导致的新生儿死亡；③新生儿窒息：新生儿1minApgar评分<7分。产妇术后相关情况：①ICU入住时间：产妇术后入住ICU的天数；②术后机械通气时间：产妇术后持续气管插管呼吸机支持通气的天数；③术后总住院时间：产妇手术结束至出院的天数。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般情况比较

两组患者年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症(心律失常、低氧血症、低蛋白血症、肺部感染)、心脏病史、心功能等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

项目椎管内麻醉组(n=23)全身麻醉组(n=17)t/χ2P年龄(岁)27.63±4.3227.48±5.090.1010.920体重(kg)61.29±3.2661.05±3.200.2320.818孕周(周)31.21±5.0731.42±4.12-0.1400.889初产20(86.96)12(70.59)0.7740.379心功能分级 Ⅲ级14(60.87)10(58.82)0.0380.845 Ⅳ级9(39.130)7(41.18)0.0380.845心脏病类型 风心病或其他8(34.8)4(23.53)0.1750.675 先心病15(65.22)13(76.47)0.1750.675孕期合并症 心律失常12(52.17)10(58.82)0.0090.923 低氧血症8(34.78)7(41.18)0.0070.934 低蛋白血症18(78.26)14(82.35)0.0060.936 肺部感染9(39.13)7(41.18)0.0380.845

2.2术后住院情况比较

全身麻醉组的ICU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显高于椎管内麻醉组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

组别例数(n)ICU入住时间(d)术后机械通气时间(d)术后总住院时间(d)椎管内麻醉组232.75±2.441.58±1.496.95±3.29全身麻醉组178.76±7.837.44±7.3216.21±11.65t-3.474-3.752-3.636P0.0010.0010.001

2.3妊娠不良结局比较

联合麻醉组患者死于术后肺动脉高压危象1例(7.69%)，硬膜外组患者无死亡病例。联合麻醉组患者有12例妊娠满28周，3例发生新生儿窒息(23.08%)，新生儿死亡1例(7.69%)，死因为急性呼吸窘迫综合征；硬膜外组患者中有9例妊娠满28周，2例发生新生儿窒息(20.00%)，新生儿死亡1例(10.00%)，死因为急性呼吸窘迫综合征。全身麻醉组患者15例妊娠满28周，4例发生新生儿窒息(23.53%)，新生儿死亡1例(5.88%)，死因为急性呼吸窘迫综合征。两组患者的产妇死亡率、新生儿窒息率、新生儿死亡率比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.758、0.018、0.112，均P>0.05)。

3讨论

3.1麻醉方式选择的现状

产妇妊娠期间总循环血量逐渐增多，血流动力学发生改变，因而血容量流向肺部，加重右心室的负担，加速右心衰竭的发生。部分由右向左分流的先心病患者，肺血管收缩和PAH进一步加重，形成恶性循坏，最终造成全心衰竭导致死亡。对于妊娠合并重度PAH的孕产妇，建议在妊娠中晚期选用剖宫产终止妊娠或剖宫取胎[4-6]。由于妊娠合并重度PAH患者心功能严重受损，临床死亡率高，因此对剖宫产时麻醉方式的选择目前尚无确切标准和方法。椎管内麻醉和全身麻醉都有成功报道，目前多数学者建议妊娠合并重度PAH患者使用椎管内麻醉的方法终止妊娠[7-8]。椎管内麻醉能够有效降低外周血管阻力，增加静脉系统容量，减少回心血量，减少心肌耗氧，能够有效降低右心前负荷，麻醉过程中不需气管插管，因而避免了机械通气对血液循环的干扰，降低了肺部感染的风险。但椎管内麻醉不适用于凝血功能异常和血氧饱和度低的患者[9-11]。全身麻醉通过镇痛、镇静和肌松作用抑制交感神经兴奋性，有效减少患者急性肺水肿的发生，同时通过呼吸机支持，能够更好地改善患者氧供，麻醉效果确切，有利于对机体血容量的调控。其缺点是：全身麻醉明显增加了肺部感染的风险，影响新生儿评分；药物对患者心脏功能有着不同程度的抑制[12]。

3.2不同麻醉方式对患者术后住院情况和妊娠结局的影响

本次研究结果表明，在两组患者年龄、体重、孕产史、孕周、孕期合并症(心律失常、低氧血症、低蛋白血症、肺部感染)、心脏病史、心功能等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，围手术期用药处理原则相同，具有可比性，两组患者的产妇死亡率、新生儿窒息率、新生儿死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。这一研究结果提示，麻醉方式的选择不影响妊娠合并重度PAH患者的妊娠结局，不能认为产妇死亡率、新生儿窒息率和新生儿死亡率等妊娠不良结局与产妇剖宫产的麻醉方式有关，这与谢继平等[13]2015年的研究结果一致。不能认为全身麻醉组的新生儿窒息率高于椎管内麻醉组，可能与药物罗库溴铵、依托咪酯的使用有关，罗库溴铵和依托咪酯对胎儿的影响较小，对孕妇循环系统的抑制较轻，这与张茂鹏等[14]2016年的报道一致。全身麻醉组的ICU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显高于椎管内麻醉组患者(P<0.05)，表明妊娠合并重度PAH患者采用椎管内麻醉有着更好的术后住院情况，提示如果患者无椎管内麻醉禁忌症，妊娠合并重度PAH患者可优先选择椎管内麻醉进行剖宫产，其妊娠结局与全身麻醉的妊娠结局相同，能够减少患者的住院时间，减轻患者的痛苦，减轻患者的经济压力。

综上所述，妊娠合并重度PAH患者施行椎管内麻醉的ICU入住时间、术后机械通气时间和术后总住院时间明显短于施行全身麻醉的患者，患者无椎管内麻醉禁忌症的情况下，应优先选择椎管内麻醉。

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[专业责任编辑：陈 宁]

Observation on the effect of different anesthesia on cesarean section in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension

BIAN Hong-chun1, WANG Yan2, SUN Kai1, SONG Qiang1, WANG Xiang-yang1, GAO Cheng-jie1

(1. Department of Anesthesiology, Jinan Military General Hospital, Shandong Jinan 250031, China; 2. Department of Oral Joints, The Second Hospital of Shandong University, Shandong Jinan 250031, China)

Objective To investigate the clinical effects of different anesthesia on cesarean section in pregnant women with severe pulmonary arterial hypertension (PAH). Methods Totally 40 pregnant women with severe PAH performing cesarean section in Jinan Military General Hospital during August 2014 to February 2016 were analyzed retrospectively. They were divided into two groups according to different anesthesia methods. Totally 23 cases were treated with spinal anesthesia, including 13 cases in combined anesthesia group treated with combined spinal epidural anesthesia, and 10 cases in epidural anesthesia group treated with continuous epidural anesthesia. General anesthesia was used in 17 patients. Age, weight, pregnancy history, gestational age, pregnancy complications, heart disease history, heart function and other general information, outcome of pregnancy and hospitalizations after surgery were compared and analyzed between two groups. Results There was no significant difference in age, weight, gestational age, pregnancy history, pregnancy complications (arrhythmia, hypoxemia, hypoproteinemia, pulmonary infection), heart disease, heart function and other general information between two groups (t/χ2value ranged 0.006-0.774, allP>0.05). The ICU admission time, postoperative mechanical ventilation time and total postoperative hospitalization of patients in the general anesthesia group were significantly higher than those in the spinal anesthesia group (tvalue was -3.474, -3.752 and -3.636, respectively, allP<0.05). One patient (7.69%) in the combined anesthesia group died from postoperative pulmonary hypertension crisis, while there was no death in the epidural group. In the combined anesthesia group, there were 12 cases pregnant for at least 28 weeks, 3 newborns suffered neonatal asphyxia (23.08%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (7.69%). In the epidural anesthesia group, there were 9 cases pregnant for at least 28 weeks, 2 newborns suffered neonatal asphyxia (20.00%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (10.00%). In the general anesthesia group, there were 15 cases pregnant for at least 28 weeks, 4 newborns suffered neonatal asphyxia (23.53%), and 1 newborn died, suffering acute respiratory distress syndrome (5.88%). There was no significant difference in maternal mortality, neonatal asphyxia rate and neonatal mortality between two groups (χ2value was 0.758, 0.018 and 0.112, respectively, allP>0.05). Conclusion ICU admission time, postoperative mechanical ventilation time and total hospitalization after surgery of the pregnant women with severe PAH who treated with cesarean section with spinal anesthesia are significantly shorter than those of the patients treated with general anesthesia. The spinal anesthesia should be prior in patients without spinal anesthesia contraindications.

pregnancy with pulmonary arterial hypertension; general anesthesia; spinal anesthesia; continuous epidural anesthesia

2017-01-13

边洪春(1982-)，男，住院医师，主要从事临床工作。

高成杰，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.023

R714.2

A

1673-5293(2017)06-0684-03