朱志威，张代君，高成杰

(1.济南军区总医院，山东 济南 250001；2.山东省立医院，山东 济南 250001)

硬膜外与静脉自控镇痛在剖宫产术后镇痛效果比较及其对母乳喂养的影响

朱志威1，张代君2，高成杰1

(1.济南军区总医院，山东 济南 250001；2.山东省立医院，山东 济南 250001)

目的 探讨硬膜外与静脉自控镇痛在剖宫产术后镇痛效果比较及其对母乳喂养的影响。方法 选取济南军区总医院于2015年5月至2016年1月收治的108例择期实施剖宫产手术的患者，按照随机数字表法将所有患者随机分为实验组和对照组，每组患者54例。实验组患者均采用硬膜外自控镇痛方式进行术后镇痛，而对照组患者则采用静脉自控镇痛方式进行术后镇痛，观察比较两组患者术后的不良反应发生情况及运动神经阻滞评分(Bromage评分)、24h内的哺乳次数、术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、人工喂养添加率等。结果 两组患者在48h内各时间点的Bromage评分比较均无统计学意义(t值分别为0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而实验组在4h、6h、12h、24h时间点的VAS评分均显著低于对照组(t值分别为4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.05)。实验组患者48h内的哺乳次数为(15.92±9.06)，显著高于对照组(11.12±7.13)，差异有统计学意义(t=3.76，P<0.01)；实验组人工喂养添加率为24.1%，显著低于对照组46.3%，差异有统计学意义(χ2=9.362，P<0.05)。实验组恶心、呕吐的发生率为3.7%，显著低于对照组18.5%，差异有统计学意义(χ2=8.728，P<0.05)；两组患者的尿潴留发生率和皮肤瘙痒等不良反应发生情况比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.816、0.626，均P>0.05)。结论 临床采用硬膜外自控镇痛作为剖宫产术后的镇痛方式比静脉自控镇痛的镇痛效果更好，并且对母乳喂养的影响相对较小。

硬膜外自控镇痛；母乳喂养；剖宫产；静脉自控镇痛；镇痛效果

随着近年来医学技术的进步，剖宫产逐渐成为解决某些产科合并症、救治难产产妇及其胎儿生命的重要手段[1]。术后疼痛是人类机体受到损伤后，在修复过程中表现出的一种较为复杂的心理和生理反应[2]。对于剖宫产产妇而言，其术后的心理和生理状态将直接影响到其术后的恢复及早期泌乳等情况。为此，本研究选取济南军区总医院2015年5月至2016年1月期间收治的108例择期实施剖宫产手术的产妇参与研究，探讨硬膜外与静脉自控镇痛在剖宫产术后镇痛效果的比较及其对母乳喂养的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取济南军区总医院于2015年5月至2016年1月收治的108例择期实施剖宫产手术的患者，患者年龄为23～33岁，平均年龄为(27.9±2.2)岁，体重64～77kg，平均体重为(71.4±3.2)kg。按照随机数字表法将所有患者随机分为实验组和对照组，每组患者54例，两组一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

组别 例数(n)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)孕周(周)实验组5428.7±2.3163.2±3.372.1±2.939.3±1.4对照组5428.6±2.5163.5±3.172.8±3.138.9±1.1t0.161.850.181.50P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2纳入与排除标准

所有患者均无任何妊娠合并疾病，并且均不存在不利于母乳喂养的因素；经我院医学伦理委员会批准后，所有患者均知情同意并且自愿参与本次研究。排除合并有严重心、肝、肾等功能不全或其他危重病症的患者，排除因各种原因无法配合完成本次研究的患者。

1.3研究方法

产前所有患者均接受母乳喂养健康教育，在实施剖宫产手术后，对照组均采用2μg/kg的芬太尼实施静脉镇痛，而实验组则采用5mg吗啡和2mg/mL罗哌卡因进行硬膜外镇痛，并且两组患者所采用的背景剂量均为2mL/h，患者自控镇痛(PCA)的间隔时间均为15min。

1.4哺乳方法

哺乳之前，产妇用除菌皂清洗双手，并且用干净的毛巾蘸着温水擦拭一下乳头，以免哺乳时婴儿吞入乳头上附着的细菌；开始哺乳时，应挤出少许奶水，将乳腺前端的细菌冲洗掉，随后用手指夹住乳头，将乳头整个塞进婴儿的嘴巴里，让婴儿充分吮吸的同时，也能够避免吸入空气而造成溢奶；哺乳时，应注意先将一侧的乳房喂空后，再换另一侧；婴儿吃饱以后，不要马上放平婴儿，而是要将其竖直抱起，使婴儿的头靠在产妇的肩膀上，轻轻拍婴儿背部，使其打嗝，将吞下的空气吐出来，防止婴儿溢奶；哺乳完毕，产妇应把乳头擦干净，后挤出少许乳汁抹在乳头上，短暂暴露片刻，等到干燥后穿上内衣，以预防乳头的皲裂。

1.5观察指标

分别于手术后2h、4h、6h、12h、24h和48h对两组患者进行随访，观察比较两组患者的镇痛效果和下肢运动神经的恢复情况，同时记录两组患者术后2天内的哺乳次数和人工喂养添加率，比较两组患者的术后并发症发生情况，包括皮肤瘙痒、恶心呕吐和尿潴留等。

1.6评价标准

运动神经阻滞评分(改良Bromage评分)标准：3级代表患者踝关节无法弯曲，2级代表患者膝部无法弯曲，1级代表患者无法抬腿，0级代表患者运动神经无阻滞情况。

视觉模拟评分(VAS)标准：0～10分，分数越低则代表疼痛越低，其中0分为无疼痛感，10分为痛感最为强烈；3分以下则表示有轻微疼痛，患者可以忍受；4～6分代表患者疼痛难以入睡，需要给予对症处理；7～10分表示患者疼痛剧烈而难以承受。

1.7统计学方法

2结果

2.1两组患者的镇痛评分情况比较

两组患者在剖宫产术后48h内各时间点的Bromage评分比较差异均无统计学意义(t值分别为0.00、0.52、1.22、0.27、0.38、0.54，均P>0.05)，而实验组在术后4h、6h、12h、24h时间点的VAS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(t值分别为4.23、2.89、4.32、18.38，均P<0.01)，见表2。

表2 两组患者的镇痛评分情况比较(分

2.2两组患者48h内的哺乳次数和人工喂养添加率比较

实验组患者48h内的哺乳次数明显高于对照组的，差异有统计学意义(t=3.76，P<0.01)；实验组患者的人工喂养添加率为24.1%，显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.362，P<0.05)，见表3。

组别例数(n)48h内哺乳次数人工喂养添加率实验组5415.92±9.0613(24.1)对照组5411.12±7.1325(46.3)t/χ23.769.362P<0.01<0.05

2.3两组患者的不良反应发生情况比较

实验组恶心呕吐的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.728，P<0.05)；两组患者尿潴留和皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义(χ2值分别为0.816、0.626，均P>0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应发生情况比较[n(%)]

Table 4 Comparison of adverse reactions of the patients between two groups [n(%)]

3讨论

3.1母乳喂养与术后镇痛

母乳对于婴儿而言是一种最适合且最具有营养的纯天然食物，能够有效提高婴儿的智力和免疫力，对于婴儿的生长发育有不错的促进效果[3]。对于剖宫产术后的产妇而言，能否早期泌乳是决定能否成功母乳喂养的关键，而影响产妇泌乳的因素很多，其中产妇哺乳期的心理和生理状况是非常重要的影响因素之一[4]。产妇在分娩时失血过多及产后出血、剖宫产等因素都对产妇的乳汁分泌不利，并且通过神经—内分泌调节机制，产妇的心理状况也会对其体内缩宫素和催乳素的生成和释放造成影响[5]。剖宫产术后的疼痛非常容易引起患者生理和心理上的不适，使其出现焦虑和抑郁等不良情绪，进而严重影响产妇母乳喂养的实施[6]。因此，对产妇进行合理有效的术后镇痛，能够在一定程度上促进母乳喂养的成功实施。

3.2两种镇痛方式对母乳喂养的影响及其镇痛效果

作为临床上最为常用的镇痛方式之一，自控镇痛能够给予患者较为满意的镇痛效果[7]。临床上对于剖宫产产妇较常使用的自控镇痛主要有静脉自控镇痛和硬膜外自控镇痛两种，其中硬膜外自控镇痛作为最常用的术后镇痛方式之一，不仅具有不错的镇痛效果，并且其呼吸抑制发生率也较小[8]。而静脉自控则具有无神经系统并发症的优势，但同时也存在呼吸抑制和过度镇静等缺陷从而不利于产妇术后的恢复及母乳喂养[9]。在本研究中，实验组48h内的哺乳次数显著高于对照组，并且实验组人工喂养添加率显著低于对照组。由此提示硬膜外自控镇痛相较于静脉自控镇痛对产妇术后泌乳及母乳喂养情况影响较小，产妇的人工喂养添加率也较低，对婴儿的成长有利。此外，实验组患者恶心呕吐的发生率显著低于对照组，并且两组患者的尿潴留和皮肤瘙痒发生率比较差异均无统计学意义。由此也提示硬膜外自控镇痛在皮肤瘙痒和尿潴留方面与静脉自控镇痛比较没有明显差异，但是术后镇痛效果更完善，舒适度较高，不良反应发生情况更少。而在运动疼痛治疗方面静脉自控镇痛的治疗效果极为有限，从而使得产妇活动不便，给母乳喂养造成一定的影响[10]。本研究结果与既往研究结果[11]不一致，究其原因可能是因为我院经过长期的经验积累，在椎管内麻醉及镇痛方面具有一定的优势，从而大大降低了产妇术后的不良反应发生率。另外，许多产妇认为全身使用镇痛药物会影响乳汁的分泌，尽管并没有这方面的研究支持这一观点，但是产妇们仍然存在一定的顾虑，从而产生紧张和焦虑等不良情绪，进而对其泌乳造成一定的影响[12]。而硬膜外镇痛组的产妇则较少这方面的顾虑，母乳喂养情况也显著优于对照组产妇。

3.3结语

综上所述，硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛两种镇痛方式均能对剖宫产产妇起到有效的术后镇痛作用，但是硬膜外自控镇痛的镇痛效果更为完善，术后不良反应率也较低，不会影响到患者下肢神经系统功能的恢复，患者满意度更高，也有利于母乳喂养的实施。

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[专业责任编辑：陈 宁]

Comparison of analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its influence on breast feeding

ZHU Zhi-wei1, ZHANG Dai-jun2, GAO Cheng-jie1

(1.General Hospital of Jinan Military Command, Shandong Jinan 250001, China; 2.Shandong Provincial Hospital, Shandong Jinan 250001, China)

Objective To discuss and compare the analgesic effect between patient-controlled epidural and intravenous analgesia after cesarean section and its effect on breast feeding. Methods Totally 108 patients scheduled cesarean section in General Hospital of Jinan Military Command during May 2015 to January 2016 were selected. According to the random number table method, all patients were randomly divided into experimental group and control group. There were 54 patients in each group. The patients in the experimental group accepted patient-controlled epidural analgesia, while the patients in control group accepted patient-controlled intravenous analgesia for postoperative analgesia. The incidence of adverse reactions, motor nerve block score (Bromage score), the times of breast-feeding in 24h, postoperative visual analogue scale (VAS) and the rate of artificial feeding were observed and compared between two groups. Results There were no significant differences in Bromage scores between two groups at each time point during 48h (tvaluewas0.00,0.52,1.22,0.27,0.38,0.54,allP> 0.05). The VAS scores of patients in experimental group at 4h, 6h, 12h, 24h were significantly lower than those in control group (tvalue was 4.23,2.89,4.32,18.38, allP<0.05).The feeding times of patients in experimental group were 15.92±9.06 within 48h, which significantly higher than those in control group, whose feeding times were 11.12±7.13. The difference was statistically significant (t=3.76,P< 0.01). The rate of artificial feeding in the experimental group was 24.1%, which was significantly lower than that in the control group (46.3%). The difference was statistically significant (χ2= 9.362,P< 0.05). The incidence of nausea and vomiting in the experimental group was 3.7%, which was significantly lower than that in the control group (18.5%). The difference was statistically significant (χ2= 8.728,P<0.05). There was no significant difference in the incidences of urinary retention and adverse reactions such as skin itch between two groups (χ2value was 0.816，and 0.626， bothP>0.05).Conclusion The analgesic effect of patient-controlled epidural analgesia after cesarean section is better than that of intravenous analgesia and has a relatively small impact on breastfeeding.

patient-controlled epidural analgesia; breast feeding; cesarean section; patient-controlled intravenous analgesia; analgesic effect

2017-01-11

朱志威(1985-)，男，住院医师，主要从事麻醉工作。

高成杰，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.017

R714

A

1673-5293(2017)06-0667-03