田 磊，刘希光，王中华，谷雨丰，杨晓冬，王世华，张朝军*

(1.中国人民解放军海军总医院普通外科，北京 100048；2.中国人民解放军海军413医院重症监护病房，浙江 舟山 316000)

老年患者TASC C、D级髂股动脉闭塞的腔内治疗

田 磊1，刘希光2，王中华1，谷雨丰1，杨晓冬1，王世华1，张朝军1*

(1.中国人民解放军海军总医院普通外科，北京 100048；2.中国人民解放军海军413医院重症监护病房，浙江 舟山 316000)

目的 探讨对泛大西洋协作组织(TASC) C、D级髂股动脉闭塞老年患者行腔内治疗的疗效。方法 104例老年TASC C、D级髂股动脉闭塞患者接受微创腔内介入手术，其中TASC C型73例、TASC D型31例，闭塞长度4.25～17.61 cm，平均(13.46±1.24)cm。对腔内介入治疗的临床疗效、并发症、术后随访等情况进行分析。结果 94例成功开通闭塞动脉，技术成功率90.38%(94/104)，其中单纯球囊扩张12例、联合支架植入92例。围手术期发生并发症8例，并发症发生率为7.69%(8/104)，包括急性动脉血栓2例、穿刺处假性动脉瘤形成1例、心功能衰竭4例、对比剂肾病1例。术后7天踝肱指数由术前的0.32±0.12增至0.81±0.11(P<0.01)。术后6个月、12个月各随访78例和53例患者，通畅率分别为88.46%(69/78)、81.13%(43/53)。结论 对老年TASC C、D级髂股动脉闭塞患者，微创腔内介入治疗手术成功率高，并发症少，可取得满意的临床疗效。

动脉硬化；髂动脉；股动脉；血管介入；老年人

对于下肢动脉硬化患者，髂股动脉硬化闭塞可造成严重的下肢缺血(critical limb ischemia， CLI)，甚至危及生命。泛大西洋协作组织(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus， TASC)在2007年对下肢动脉病变进行分级及指南性建议(即TASCⅡ共识)[1]中指出，TASC C级病变可根据情况采用介入或旁路转流手术；TASC D级病变仍推荐外科旁路手术。近年来，随着国内血管外科介入水平的飞速发展，对于老年(≥70岁)、伴多种基础疾病、外科手术风险高危患者，腔内介入治疗越来越多地被临床医师选择[2-3]。本研究回顾性分析在我院接受介入腔内治疗的老年TASC C、D级髂股动脉硬化闭塞症患者临床资料及治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年1月—2014年1月于我院接受介入腔内治疗的TASC C、D级老年下肢动脉硬化闭塞症患者104例，其中男86例，女18例，年龄54～78岁，平均(65.4±7.2)岁。其中严重下肢缺血患者(Fontaine Ⅲ～Ⅳ期)90例，占86.54%(90/104)。所有患者均合并1种以上基础疾病，其中合并高血压91例、2型糖尿病52例、冠心病46例、陈旧性心肌梗死11例、陈旧性脑梗死19例。

1.2 术前评估 104例患者术前均接受下肢动脉CTA或MRA明确病变范围及严重程度，其中TASC C级73例(73/104，70.19%)、TASC D级31例(31/104，29.81%)，闭塞长度4.25～17.61 cm，平均(13.46±1.24)cm。患者术前均接受踝肱指数(ankle-brachial index， ABI)检测，平均值0.32±0.12。另外术前均接受心脏彩色多普勒超声、肺功能、肝肾功能、肾小球灌注率、头颅MR等重要脏器功能评估，对于合并高血压、2型糖尿病患者，术前调控血压<140 mmHg/90 mmHg、餐后2 h血糖低于10 mmol/L。

1.3 治疗方法 104例患者均采用局部麻醉，入路选择可经同侧顺、逆行穿刺，或经对侧股动脉翻山造影，2例双侧髂总动脉病变患者选择经上肢肱动脉入路。采用4F椎动脉导管(Cordis公司)、Diver导管(Invatec公司)、0.035 in 超滑导丝(Terumo公司)、0.018 in 超滑导丝(Boston公司)等通过病变段动脉；长段闭塞性病变通常采用内膜下血管成形术(subintimal angioplasty， SIA)，若无法返回远端真腔，可行B超引导下流出道血管(膝上股浅动脉段、胫后动脉等)逆行穿刺双向球囊扩张技术处理。导丝通过病变部位后采用球囊(Cordis公司、Invatec公司)扩张，若残余狭窄>30%或有明显影响血流的夹层时，行支架(Cordis、Invatec、戈尔公司)植入，其中髂或股浅动脉长段闭塞者部分选用Viabahn支架[4]，并再次造影观察治疗效果(图1)。

1.4 围手术期治疗 术前3天给予口服拜阿司匹林，每天100 mg，术前12 h全身水化(5%葡萄糖注射液 1 000 ml静脉滴注，100 ml/h)，术后继续水化5～7天。术中给予全身肝素化，按0.50～0.75 mg/kg体质量计算肝素总量并视手术时间适量追加。在重建血流前常规应用5%碳酸氢钠100 ml预防酸中毒及高血钾引发的急性肾衰竭。本组2例术中急性动脉血栓形成患者立即予尿激酶50万U静脉推注并留置溶栓导管，术后尿激酶50万U/天持续泵入。术后采用依诺肝素60 mg皮下注射抗凝，12 h 1次共5～7天，抗血小板药物采用拜阿司匹林(100 mg/日)终生口服，植入支架者建议联合服用氯吡格雷(75 mg/日)6个月以上。

1.5 术后评价 术后观察技术成功率、并发症发生情况，并于术后7天复查ABI，术后每6个月、12个月复查ABI、B超、CTA或MRA，对于再次出现狭窄>70%者再次行腔内治疗。计算并比较术前、术后ABI以及术后6个月、12个月的血管通畅率。

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.2统计分析软件。术前及术后7天的ABI比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 104例患者中，经血管腔内介入治疗后成功开通闭塞血管94例，技术成功率90.38%(94/104)，行单纯球囊扩张12例、球囊扩张联合支架植入92例，其中植入1枚支架37例、2枚支架29例、3枚支架6例。手术成功患者的临床症状获得改善，包括跛行距离增加、静息痛消失或明显减轻、下肢溃疡创面逐渐愈合。未成功开通闭塞血管的患者9例，其中4例择期行动脉旁路手术、5例因患者不能耐受开放手术选择药物保守治疗。

2.2 围手术期并发症 围手术期发生并发症8例(8/104，7.69%)，包括急性动脉血栓2例、穿刺处假性动脉瘤形成1例、心力衰竭4例、对比剂肾病1例。2例并发急性动脉血栓患者，术中经紧急吸栓处理成功复通，1例并发假性动脉瘤患者行局部加压处理后未出现严重后果；4例心力衰竭及1例对比剂肾病患者经过积极药物治疗及透析治疗后病情缓解，无因严重并发症导致死亡患者。

图1 右侧股浅动脉长段闭塞性病变的腔内治疗 A、B.造影示股浅动脉长段闭塞； C～E.导管导丝通过病变后进行球囊扩张； F.再次造影示股浅动脉全程血流通畅

2.3随访结果 术后7天ABI由术前的0.32±0.12增至0.81±0.11(t=30.268，P<0.01)。术后6个月、12个月各随访78例、53例患者，通畅率分别为88.46%(69/78)、81.13%(43/53)。术后随访期间无因下肢动脉闭塞导致死亡者，因冠心病、脑梗死、恶性肿瘤等其他原因死亡者15例。

3 讨论

髂股动脉硬化闭塞是老年人CLI的常见原因，TASC对于C、D级的髂股动脉病变建议行动脉人工血管转流(旁路)手术治疗。TASC分级标准注重病变解剖形态改变特征，如病变的范围、长度以及闭塞的严重程度[5]，但实际临床工作中，除病变解剖学特点外，患者的合并疾病和全身状况也是医师选择手术方式需考虑的重要因素[6]。TASC C、D级患者常为老年人，易合并严重的心脑血管病变，故传统旁路手术风险高。腔内介入治疗具有微创、可重复性强、无需全麻或椎管内麻醉、并发症少，死亡率低等优点，且腔内治疗作为损伤控制性手术手段，术后几乎不排斥后续开放外科手术，适合不能耐受手术的高危患者，正逐渐成为老年髂股动脉硬化闭塞症患者治疗的主要方式[7-8]。本研究对我院TASC C、D级老年髂股动脉患者进行腔内治疗结果进行回顾性分析，发现对于老年人下肢动脉闭塞症进行腔内介入治疗的效果确切。

TASCⅡ建议对于TASC C级病变，当下肢动脉腔内治疗与外科旁路手术可获得相同的手术成功率及近、远期效果的时候，优先选择较低并发症及病死率的治疗手段[9]。本研究腔内介入技术成功率为90.13%，与TASC报道的TASC B级病变介入治疗成功率基本相同，提示随着介入器械的进步及临床经验的积累，介入手术成功率不断提高，技术已经相当成熟。本研究围手术期并发症发生率较低，为7.69%，且经处理无严重并发症及死亡患者。另外，本组患者经介入治疗后ABI显著提高，1年内随访血管通畅率较高，且患者临床症状缓解明显，提示介入治疗可取得较好的近期疗效。部分患者发现再狭窄尚可重复进行介入治疗，较适合老年患者。

此外，虽然介入手段在老年患者治疗中优势明显，但不能解决全部问题，因此准确把握腔内治疗的适应证尤为重要。笔者主要评估术前完备的影像学检查及全身状况，特别是术前CTA或MRA可很好地显示动脉狭窄闭塞段的部位、长短、范围，结合术者经验，对于术前预计能够开通的髂股动脉长段、多段狭窄闭塞可以考虑首选腔内治疗。虽然原则上只要能打通管腔即可进行腔内治疗，但由于TASC C、D级病变广泛，为完全闭塞性病变，且老年患者全身情况较差，腔内治疗难度增加，术中一旦出现目标血管不能开通，不要过于坚持，应明确腔内治疗的第一目标是改善患者临床缺血症状。对于老年患者，活动量相对小，下肢的血液供应需求低于其他人群，如能恢复部分血供，即可达到治疗目的。操作时间过长不但使老年患者无法耐受，还可能加大手术风险，且腔内治疗后即使出现再狭窄或闭塞也是一个渐进过程，再次出现症状也可以重复腔内治疗或开放手术，所以对复杂多节段性TASC C、D级病变在进行腔内治疗时应注意控制损伤。本组患者取得较好的介入治疗效果和低并发症率，与术前全面评估、术中应用SIA技术[10]、双向球囊对接开通技术[11]以及选用Outback[12]等器材、合适支架等密切有关。

总之，对于TASC C、D级髂股动脉闭塞患者，腔内介入治疗微创，优势明显，手术成功率高，并发症少，可重复性好，近期临床疗效确切，是治疗该类疾病的良好选择。

[1] Norgren L, HiattWR, Dormandy JA, et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASCⅡ). Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007,33(suppl 1):s1-s75.

[2] Yin MY, Jiang ME. Endovascular interventions for Trans Atlantic InterSociety Consensus Ⅱ C and D femoropopliteal lesions. Chin Med J (Engl), 2013,126(3):415-420.

[3] Taurino M, Persiani F, Fantozzi C, et al. Trans-Atlantic Inter-Society consensus Ⅱ C and D iliac lesions can be treated by endovascular and hybrid approach: A single-center experience. Vasc Endovascular Surg, 2014,48(2):123-128.

[4] Saxon RR, Chervu A, Jones PA, et al. Heparin-bonded, expanded polytetrafluoroethylene-lined stent graft in the treatment of femoropopliteal artery disease: 1-year results of the VIPER (Viabahn Endoprosthesis with Heparin Bioacfive Surface in the Treatment of Superficial Femoral Artery Obstructive Disease) trial. J Vasc Interv Radiol, 2013,24(2):165-173.

[5] Ratnam L, Raza SA, Horton A, et al. Outcome of aortoiliac, femoropopliteal and infrapopliteal endovascular interventions in lesions categorised by TASC classification. Clin Radiol, 2012,67(10):949-954.

[6] 李艳奎，吴义生，张小明．TASC-D型下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗现状．介入放射学杂志，2015，24(6)：544-547．

[7] Miyamoto N, Kawasaki R, Fukuda T, et al. Endovascular treatment for unilateral chronic total occlusions of the iliac artery categorized as TASC Ⅱ type D lesions. Surg Today, 2015,45(2):162-167.

[8] Tewksbury R, Pearch B, Redmond K, et al. Outcomes of infrapopliteal endoluminal intervention for transatlantic intersociety consensus C and D lesions in patients with critical limb ischaemia. ANZ J Surg, 2014,84(11):866-870.

[9] Aihara H, Soga Y, Mii S, et al. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-Ⅱ C and D femoropopliteal disease. Circ J, 2014,78(2):457-464.

[10] 范岳锋，郭启军，周玉明，等．膝下血管成形术治疗重症肢体缺血的临床疗效．中国介入影像与治疗学，2015，12(12)：713-718．

[11] Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, et al. Endovascular interventions for TASC Ⅱ D femoropopliteal lesions. J Vasc Surg, 2010,51(6):1406-1412.

[12] Gandini R, Fabiano S, Spano S, et al. Randomized control study of the outback Ltd reentry catheter versus manual reentry for the treatment of chronic total occlusions in the superficial femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv, 2013,82(3):485-492.

Endovascular treatment of iliac femoral artery occlusive disease with TASC C, D lesions in elderly patients

TIANLei1,LIUXiguang2,WANGZhonghua1,GUYufeng1,YANGXiaodong1,WANGShihua1,ZHANGChaojun1*

(1.DepartmentofGeneralSurgery,NavalGeneralHospital,Beijing100048,China；2.DepartmentofICU,No.413NavalHospital,Zhoushan316000,China)

Objective To investigate the effect of endovascular treatment in iliac femoral artery occlusive disease of Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) C, D lesions in elderly patients. Methods Totally 104 elderly TASC C, D patients with iliac femoral artery occlusion were treated, including TASC C (n=73), TASC D (n=31). Occlusive length range were 4.25—17.61 cm, with an average of (13.46±1.24)cm. The curative effect, complications and following up after surgery were analyzed. Results Ninty-four patients were treated successfully, and the technical success rate was 90.38% (94/104); 12 patients underwent balloon dilation, 92 patients underwent balloon dilation combined stent. There were 8 cases (8/104, 7.69%) with periprocedural complications, included arterial thrombosis (n=2), pseudoaneurysm (n=1), heart failure (n=4)， and radiographic contrast nephropathy (n=1). Doppler ankle-brachial index increased from 0.32±0.12 to 0.81±0.11 (P<0.01) at 1 week after treatment. The patency rates were 88.46% (69/78) and 81.13% (43/53) at 6 and 12 months followed-up respectively. Conclusion Minimally invasive endovascular treatment has high technical success rate, low complication rate， and satisfactory clinical curative effect for iliac femoral artery occlusive disease of TASC C, D lesions in elderly patients.

Arteriosclerosis; Iliac artery; Femoral artery； Endovascular; Aged

海军总医院创新培育基金(CXPY20160607)。

田磊(1979—)，男，山东泰安人，硕士，主治医师。研究方向：普外及血管外科的手术及介入治疗。E-mail: tianmushroom@163.com

张朝军，中国人民解放军海军总医院普通外科，100048。E-mail: 1939618043@qq.com

2016-12-30

2017-04-17

R543.5; R816

A

1672-8475(2017)07-0400-04

10.13929/j.1672-8475.201612037