李 芳，杜宗孝，李 芹，白 洁，包 慎

·经验交流·

BCR-ABL1阴性骨髓增殖性肿瘤骨髓病理学及临床特征分析

李 芳，杜宗孝，李 芹，白 洁，包 慎

目的 提高对骨髓增殖性肿瘤骨髓活检形态学、基因突变检测及临床特征的认识，减少疾病的漏诊和误诊。方法 收集3例不明原因脾肿大患者的临床资料，进行回顾性分析。结果 3例中血常规正常1例，3例骨髓活检中巨核细胞形态特点不同，均检测到相关基因突变。结论 对于不明原因脾肿大患者，无论血常规有无异常，都要结合骨髓形态学、骨髓活检、分子生物学排除骨髓增殖性疾病(MPN)的可能，骨髓活检中巨核细胞特征对鉴别MPN有意义。

骨髓增殖性肿瘤;BCR-ABL1基因;JAK2基因;CALR基因

骨髓增殖性肿瘤(MPN) 是以骨髓一系或多系(粒系、红系、巨核系)细胞持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病[1]。临床上起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大常见，常并发出血、血栓及髓外造血。与骨髓增生异常综合征(MDS)所见无效造血相反，增殖的细胞分化成熟相对正常，外周血粒细胞、红细胞和(或)血小板增多。MPN患者因血细胞增多、血液黏滞度增高等原因极易导致血管栓塞和出血，也易转化为急性白血病。现将我院收治的3例疑难MPN患者资料报告如下，以提高对该类疾病的认识。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2013年1月-2016年12月我院收治的3例疑难血液病患者的临床资料，按照2008年WHO淋巴造血肿瘤分类标准进行组织病理学分类。在3例患者中，2例血常规异常，1例血常规未见异常。3例患者年龄在28～44岁。

1.2 研究方法

1.2.1 骨髓穿刺涂片制备和骨髓活检:2%利多卡因局麻后抽取0.2 mL骨髓液，推片6～8张，行瑞氏-姬姆萨染色。一步法骨髓活检，饱和苦味酸固定，乙醇梯度脱水，塑料包埋，1～2 μm半薄切片，苏木素-品红-美蓝(HGF)染色。

1.2.2 骨髓MPN相关突变基因检测：抽取4～6 mL骨髓液加入肝素抗凝管中送北京海斯特第三方实验室检测BCR-ABL1、JAK2、MPL、CALR基因突变。

2 结果

基因检测显示，JAK2V617F突变阳性BCR-ABL融合基因阴性2例，CALR基因突变阳性BCR-ABL融合基因阴性1例，见表1。

3 讨论

3例不明原因脾肿大患者借助骨髓形态学、活检组织病理学及分子生物学综合诊断平台明确了最终诊断。MPN即过去的慢性骨髓增殖性疾病(CMPD)，以骨髓中一系或一系以上髓系(如粒系、红系、巨核系和肥大细胞系)增殖为特征，是克隆性造血干细胞疾病，可为一系或多系血细胞显著增多。MPN通常起病隐匿，外周血一系或多系细胞增多，常伴有肝、脾肿大。JAK2、MPL、CALR基因突变检测将BCR-ABL1阴性MPN发病机制、诊断及治疗带入新的时代[2]。根据WHO恶性血液病分类方案，MPN包括慢性粒细胞白血病(CML)、真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、慢性特发性骨髓纤维化(PMF)、慢性中性粒细胞白血病(CNL)、慢性嗜酸粒细胞白血病/高嗜酸粒细胞综合征(CEL/HES)及难分类的骨髓增殖性疾病(MPN-U)。MPN后期可出现骨髓纤维化、骨髓衰竭及转化为急性白血病。

Baxter研究证实，JAK2V617F体细胞突变发生在97%的PV患者、57%的ET患者、50%的PMF患者[2]。Vainchenker发现JAK2V617F阴性的ET和PMF约占40%，其中3%～8%与人血小板生成素受体编码基因(MPL)有关[3]，但是仍有40%的ET和PMF缺乏常用的分子标志。Nangalia通过对MPN患者全外显子测序发现了CALR基因突变，在ET中的突变率为15%～35%，在PMF中的突变率为23%～40%[4]。

表1 3例脾肿大患者临床资料

病例1，骨髓增殖性肿瘤,不能分类(MPN-U)，亦称未分化骨髓增殖性肿瘤,占MPN的10%～20%,系指具有MPN的临床(肝、脾肿大)、实验室(无Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因)和形态学(白细胞增多、血小板增多,有或无贫血,红细胞亦可增多)特征,但不符合任何特定MPN的诊断标准,或具有2种以上MPN特征的重叠。临床表现与其他MPN类似，早期器官增大轻微或不增大。目前尚未见全血细胞正常的MPN的报道，此病例全血细胞正常，只是CBC中红细胞分布宽度及大血小板比率有变化，临床上有脾肿大、JAK2基因阳性，有典型的骨髓病理性特征，我们暂且将其归为MPN-U，因临床资料不全，到底怎么分类，目前尚无标准。其可能是MPN某一种类型的前期表现，随着病情的进展，有可能发展为PV、ET及CMF等疾病，期待随访结果进一步验证。MPN-U发病率较低，起病隐匿，表现不典型，临床上要高度警惕，尤其是全血细胞正常者。而JAK2基因检测能帮助MPN-U的诊断，使得MPN-U能够早期发现、早期治疗，预防、减少血栓形成或出血的发生，并且对此类疾病的诊断、分类及探索有效的治疗等方面有重大的意义。

病例2，原发性血小板增多症(ET)，亦称特发性血小板增多症，是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病，其特点为外周血持续血小板增多(≥450×109/L)，表现为骨髓巨核细胞增生明显活跃，骨髓中出现大量“大而成熟的巨核细胞”。临床上有出血和(或)血栓形成，并有脾脏肿大[5]。骨髓活检中以巨大多分叶核巨核细胞及巨核细胞集簇为显著特征。约50%的ET存在JAK2V617F体细胞突变，1%～2%存在MPL突变，67%存在CALR突变[6]。本例血小板532×109/L，骨髓活检：巨核细胞增生极度活跃，胞体较大，胞浆丰富，核分叶增多，多形性巨核细胞及巨核细胞集簇易见。JAK2V617F突变阳性。

病例3，原发性骨髓纤维化(PMF)，以往称慢性特发性骨髓纤维化，是一种克隆性髓系肿瘤，以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主要特征，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。骨髓活检中以核固缩的巨核细胞为特征且聚集在小梁旁区[7]。大约50%的PMF可检测到JAK2V617F体细胞突变，大约5%的PMF可检测到MPL基因突变，88%的PMF可检测到CALR突变[6]。疾病分为两个阶段：纤维化前期或纤维化期。骨髓活检中有核细胞增生明显活跃，粒系增生活跃，以原始、幼稚细胞为主，红系增生减低，可见成簇分布异型巨核细胞，大多数巨核细胞显示异常核/质比及粗大的“云朵样”，形态怪异。CALR基因突变阳性，BCR-ABL融合基因阴性。因骨髓纤维化致骨髓增生减低，但原始细胞比例增高。

对于MPN的诊断，可靠的临床资料和实验室信息非常关键。制备优良的外周血片、骨髓穿刺涂片或印片、满意的骨髓活检标本及优质制片，对MPN诊断至关重要。若基因突变全阴性，在BCR-ABL1阴性MPN中，要将骨髓活检中巨核细胞形态、临床病史和实验室检查进行综合判断[8]。

[1] 尹春荣，翁巍，侯海珠，等.JAK2V617F基因突变与BCR/ABL阴性骨髓增殖性肿瘤的临床相关性分析[J].中华全科医学，2016，14(8)：1299-1301.

[2] Baxter EJ，Scott LM，Campbell PJ，et al.Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders[J].Lancet，2005，365(9464):1054-1061.

[3] James C，Ugo V，Le Couedic JP，et al.A unique clonal JAK2 mutation leading to constitutivesignalling cause polycythaemiavera[J].Nature，2005，434(7037):1144-1148.

[4] 熊敏，张秀莲，张伟华.骨髓增殖性肿瘤的基因突变及治疗研究进展[J].中华临床医师杂志:电子版，2016，10(6)：861-864.

[5] Kim SY，Im K，Park SN，et al.CALR，JAK2，and MPL mutation profiles in patients with four different subtypes of myeloproliferative neoplasms:primary myelofibrosis，essential thrombocythemia，polycythemia vera，and myeloproliferative neoplasm，unclassifiable[J].American Journal of Clinical Pathology，2015，143(5):635-644.

[6] 刘媛，黄婧婧，沈玲华.CALR突变基因在骨髓增殖性肿瘤中的作用[J].广东医学，2016，37(9)：1406-1409.

[7] 龚旭波，张晓红，卢兴国，等.原发性骨髓纤维化早期患者骨髓形态学特征研究[J].中华血液学杂志，2012，33(1)：25-30.

[8] 肖志坚.骨髓增殖性肿瘤和骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤:开启分子诊断时代[J].中华血液学杂志，2014，35(5)：385-386.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0649

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2016-09-04 [责任编辑]马兴忠