司联晶，朱晓丹，王艳莉，周迎娣，张跃斌

·临床研究·

ICU谵妄集束化护理干预方案的构建

司联晶1，朱晓丹1，王艳莉2，周迎娣2，张跃斌2

目的 构建基于循证医学的集束化护理干预方案，降低ICU谵妄发生率。方法 采用国际通用循证医学中的格式(PICO)提出循证问题，检索2000-2016年JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs Institute Library)、Cochrane图书馆、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI中针对ICU谵妄护理干预的研究，根据纳入标准筛选文献、提取资料并进行质量评价。结果 共检索出随机对照试验文献6篇、半随机对照试验文献2篇、自身对照试验文献2篇、病例对照试验文献1篇。根据检索结果结合临床应用，构建ICU谵妄集束化护理方案。结论 该方案包括每日唤醒计划、早期功能锻炼、降低声光刺激、提供定向刺激四项措施。该方案基于循证医学，它的实施对降低ICU 谵妄患者死亡率、改善预后、缩短平均住院日有重要意义。

谵妄；集束化护理；ICU

ICU谵妄,曾被命名为“ICU综合征”,是一组表现为注意力或认知功能问题的中枢神经系统功能障碍,好发于ICU的危重患者。ICU患者发生谵妄会导致并发症增加、住院时间延长、住院费用增加及死亡危险升高，甚至出院后数月、数年认知发生缺陷。有研究表明，对ICU谵妄进行早期诊断、治疗和干预可改善预后[1-3]。然而，国内关于预防ICU谵妄的研究并不多，而且研究人群、干预形式、干预方法以及随访时间等存在差异性。本研究于2016年通过计算机检索ICU谵妄发生影响因素及护理措施的循证研究，构建出一组具备循证医学支持的集束化护理干预方案，以达到预防或降低ICU谵妄发生率的目的。现将方案构建汇报如下。

1 方法

1.1 确定临床问题:采用国际通用循证医学中的格式(PICO)提出循证问题，构建护理问题：①改善ICU环境，降低噪音、声光等不良刺激能否降低ICU谵妄发生率；②反复对患者进行定向刺激，促进患者对周围环境感知能否降低ICU谵妄发生率；③根据患者意识、病情、肌力，在严密监护下逐级进行功能锻炼能否降低ICU谵妄发生率；④维持昼夜节律，促使患者睡眠觉醒周期正常化能否降低ICU谵妄发生率。

1.2 证据检索:检索JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs Institute Library)、Cochrane图书馆、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI中2000年以来关于ICU谵妄护理干预研究的相关文献，截止时间为2016年12月。

1.2.1 检索词:中文检索词：ICU谵妄、噪音、定向刺激、睡眠觉醒周期、舒适、心理等；英文检索词：ICU delirium、noise、Directional stimulus、Sleep-wake cycle、comfort、Psychology。

1.2.2 文献纳入标准:纳入原始研究文献中界定ICU谵妄患者，明确提及针对ICU谵妄影响因素的护理干预研究，并对干预具体内容有所描述的文献。

1.2.3 检索范围:包括涉及研究主题的随机对照研究(RCT)论文、质性研究论文、类实验性研究论文、描述性研究、现况调查和经验总结、案例分析、专家意见等文章。

1.2.4 提取并筛选文献:根据纳入标准对所有检索出文献的文题及摘要进行阅读，排除不符合条件的文献。对筛选后的文献进行二次全文阅读筛选，排除研究设计不规范、研究结局数据不完整、无法进行数据提取的文献。

1.2.5 评价并分析纳入文献:对纳入文献首先进行方法学质量评价，然后运用改良后的Jadad量表[4]对文献进行评鉴。证据水平和推荐意见级别参照2001年英国牛津循证医学中心证据分级系统，采用定性方法系统归纳有效文献信息和结果，分类描述不同干预措施的具体内容，并对干预研究进行单独归纳和分析。

2 结果

2.1 循证数据库检索结果:通过检索JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆，获得1篇临床实践指南，检索结果及证据推荐等级(GR)，见表1。

表1 JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆检索结果

2.2 文献检索流程:根据主题词最初得到259篇文献，按照检索范围进行初筛和全文筛选。初筛后纳入文献23篇，进一步阅读全文后排除12篇，最终纳入11篇文献：随机对照试验文献6篇、半随机对照试验文献2篇、自身对照试验文献2篇、病例对照试验文献1篇。

2.3 纳入文献的研究类型及质量评价:根据Jadad量表质量评价标准，对纳入的6篇随机对照试验文献进行方法学质量评价，研究对象均为ICU谵妄患者，结果有3篇高质量文献、3篇低质量文献。评价结果见表2。

表2 随机对照试验文献方法学质量评价

2.4 ICU谵妄集束化护理方案的建构:通过对ICU谵妄干预护理循证结果的研究，删除系统评价结果没有充分依据支持的护理措施，将结果咨询临床危重症科专家，探讨系统评价结果在临床实践中的可行性，在征得专家的一致认同后，最终构建ICU谵妄集束化护理方案，见表3。

表3 ICU谵妄集束化护理方案

3 讨论

3.1 循证护理的意义:本研究通过对ICU谵妄发生影响因素及护理措施的循证研究，严格遵从系统评价方法，按照研究方案中预先设定的纳入标准和文献评鉴工具对文献进行筛选和质量评价。纳入1篇临床实践指南、11篇文献，对其中6篇RCT采用Jadad量表评鉴文献并进行方法学质量评价，发现有3篇高质量文献、3篇低质量文献。删除没有足够临床证据来源，纳入等级较高证据来源，结合专家意见最终构建ICU谵妄集束化护理干预方案。

3.2 ICU谵妄集束化护理干预方案:本研究拟在筛选患者进入 ICU 后，研究人员在了解患者基础疾病的前提下，根据患者实际病理、生理、心理状况，在执行医生医嘱各项常规护理措施的基础上，针对每名患者制定集束化护理干预措施，实施集束化护理干预方案。措施主要包括：①改善 ICU 环境，降低噪音和声光对患者的不良刺激；②改善认知功能，提供定向刺激，对患者的幻觉、错觉给予解释和纠正；③维持昼夜节律，促使患者睡眠觉醒周期的正常化；④根据患者意识、病情、肌力，在严密监护下逐级进行功能锻炼；⑤灵活掌握家属探视制度，满足患者情感及精神上的需要；⑥医、护、家属三方沟通，加强心理护理。根据所列干预措施，制定相应若干条详细护理项目列表，定期评价集束化护理措施完成质量，及时发现护理措施中的不足，不断评估、完善集束化护理干预方案内容。

3.3 干预方案的优势与局限性: ICU谵妄是一组临床综合征，它的发生影响因素较多。目前国内外有关ICU谵妄干预措施研究方向多为单因素实施且存在执行力不足的情况，不能够全方位为患者提供生理、心理照护；而本集束化护理干预方案具备循证理论支持的多因素方向，它的每一项干预措施都具备循证来源且有等级较高的临床证据支持。

针对ICU 谵妄患者实施的集束化护理干预方案是由多个措施组合而成的，需要在医疗部门人力、财力、资源充足的情况下进行,如果人力、财力、资源短缺，势必会影响此方案全面实施。

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Construction of the cluster nursing program of delirium in ICU

SI Lianjing1,ZHU Xiaodan1,WANG Yanli2,ZHOU Yingdi2,ZHANG Yuebin2.

1.Nursing College,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China;2.Ningxia People's Hospital,Yinchuan 750002,China

ZHANG Yuebin,Email:zyb214183@163.com

Objective To construct the cluster nursing program of evidence-based medicine to reduce the incidence of delirium in ICU.Methods The related studies in Joanna Briggs Institute Library,Cochrane library,PubMed,CINAHL,CBM,CNKI from 2000 to 2016 were selected and evaluated the quality according the inclusion and exclusion criteria to raise the evidences based on the PICO format and raised the questions.Results Searched studies included 6 of randomized controlled trials (RCTs),two of semi-randomized controlled trials (RCTs),two of self-controlled trials,and one case-control trials for delirium in ICU.The cluster nursing program of delirium in ICU was constructed according to the retrieval results combined with clinical application.Conclusion The program has important significance to implent the scheme for reducing delirium in ICU mortality,it can improve the prognosis and shorten the average hospitalization day because of evidence-based medicine.

Delirium;Clusternursing;ICU

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0620

宁夏卫生计生委重点科研项目 (2015NW31)

1.宁夏医科大学护理学院，宁夏 银川750004 2.宁夏人民医院，宁夏 银川 750002

张跃斌，Email：zyb214183@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0846.036.html

R459.7

A

2016-04-15 [责任编辑] 马兴忠