张静，史惟，李建道，李惠，王舒昊

基于ICF-CY的脑性瘫痪上肢功能评估量表内容效度分析①

张静1，史惟2，李建道1，李惠2，王舒昊1

目的以《国际功能、残疾和健康分类(儿童及青少年版)》(ICF-CY)为框架，明确三种常用脑瘫儿童上肢功能评估量表的内容和临床使用价值。方法选择脑瘫儿童精细运动功能测试量表(FMFM)、墨尔本单侧上肢功能评估量表2(MA2)和上肢技巧质量测试量表(QUEST)，由2名从事脑瘫儿童上肢功能评估3年以上的康复医生和治疗师独立确定每个条目所包含的概念，按相关联系法则将提取的概念ICF-CY类目建立关联，分析各量表提取的概念数、涉及ICF-CY类目数以及与之发生关联数的分布状况。结果三个量表共计提取62个概念，发生403次关联。FMFM关联的ICF-CY类目最多，“活动和参与”类目占关联总数近2/ 3(134/204)。QUEST主要与身体功能的下级类目“关节活动和手臂的支撑功能”发生关联。MA2与反映运动准确性的知觉功能类目关联7次，涉及运动流畅性的类目关联9次，合计占总关联数50%以上。结论FMFM更多地评价脑瘫儿童上肢功能的活动和参与能力，也更为适合年幼脑瘫儿童；MA2更多地关注上肢运动的准确度和流畅性；而QUEST主要关注身体功能，尤其是上肢的关节活动和支撑功能。

脑性瘫痪；上肢；功能评定；内容效度

[本文著录格式]张静，史惟，李建道，等.基于ICF-CY的脑性瘫痪上肢功能评估量表内容效度分析[J].中国康复理论与实践,2017,23(7)：811-815.

CITED AS：Zhang J,Shi W,Li JD,et al.Content validity of upper limb functional assessments for children with cerebral palsy：based on ICF-CY[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(7)：811-815.

脑瘫是指一组持续存在的运动和姿势发育障碍症候群，这种导致活动受限的症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部受到非进行性损伤而引起的[1]。运动和姿势发育障碍是脑瘫的核心表现，脑瘫儿童中很多存在上肢功能障碍，针对上肢功能开展康复干预可以有效提升脑瘫儿童的活动和参与能力。对上肢功能状况进行评价可以帮助制定康复计划及判断疗效[2-3]，开展有效康复评估首先要选择合适的评价工具。

世界卫生组织于2007年发布了《国际功能、残疾和健康分类(儿童及青少年版)》(International Classification of Functioning,Disability and Health-Child and Youth Version,ICF-CY)，为儿童和青少年提供了在婴儿期、儿童期和青春期与环境因素所涉及的身体功能和结构、活动受限及参与局限等相关问题的完整框架和共同语言，是儿童康复评价工作中的重要工具[4]。

本研究基于国际中文版ICF-CY结构框架和编码系统[5]，比较三种国内外常用的脑瘫儿童上肢功能评价工具的内容，明确各种评价工具的内容效度，为临床评价工具的选择提供更多依据。

1 方法

1.1 纳入分析的量表

1.1.1 脑瘫儿童精细运动功能测试量表(Fine Motor Function Measure Scale,FMFM)[6]

史惟等制定的FMFM用于评价脑瘫儿童的精细运动功能，可以在很大程度上反映脑瘫儿童的上肢功能，分为5个方面，61项，包括视觉追踪5项、上肢关节活动能力9项、抓握能力10项、操作能力13项、手眼协调能力24项，采用0、1、2、3四级评分法，原始分满分183分，通过查表可以得出具有等距特性的精细运动能力分值，范围0～100分。

1.1.2 墨尔本单侧上肢功能评估量表2(Melbourne Assessment 2 of Unilateral Upperlimb Function,MA2)[7-8]

澳大利亚Melinda等于2009年重新修订的MA2主要用于评价2.5～15岁的脑瘫儿童，包括14个测试项目，30个评分项，评分项分为关节活动度9项、准确度8项、流畅性6项、灵巧性7项四个运动质量要素，可以得出原始分、分测试百分比、总测试百分比三种分数。

1.1.3 上肢技巧质量测试量表(Quality of Upper Extremity Skills Test,QUEST)[9-10]

加拿大DeMatteo等制定的QUEST用于评价1.5～8岁痉挛型脑瘫儿童的上肢功能，包括分离运动64项、抓握35项、负重50项、保护性伸展36项四个分区，还包含手功能评级、痉挛评级和协同性评级三个项目，可以得出四个分区的标准化分值及总分。

1.2 关联方法

由2名从事脑瘫儿童上肢功能评估3年以上的康复医生和治疗师，独立确定三个量表中每个条目所包含的概念。如FMFM抓握能力分区第3项“抓小丸”，确定为“手眼协调”“触摸”和“拾起”三个概念。MA2第14项“手触摸口部后放下，包括活动范围、准确度、流畅性”，确定为“认知身体部位”“关节活动”“空间位置”和“动作流畅性”四个概念。QUEST抓握分区中“抓握铅笔或蜡笔动态旋前”，确定为“握笔”和“手部旋转”两个概念。完成概念提取后，邀请第三位治疗师共同召开小组讨论会，统一相同概念的用语，删除错误提取的概念；提取概念不一致时通过讨论决定，最终确定每项的包含概念。

由医生和治疗师各1人按照Cieza等介绍的联系法则[11-12]将提取的概念与ICF-CY类目建立关联。如QUEST中“指尖钳取抓米粒”，提取出“手眼协调”和“拾起”两个概念，分别与ICF-CY类目b7602和d4400相关联。b7602随意运动的协调，定义为“与简单和复杂随意运动的协调相关的功能，在有序结合中实行的运动”，包括：左右协调、视觉指导运动的协调，如眼手协调和眼足协调；如轮替运动障碍的损伤。d4400拾起，定义为“用手和手指拾起或拿起小物体，如拾起一支铅笔”。

按照匹配规则要求，每个有明确意义的概念应该尽可能地与最精确的ICF-CY类目联系，如FMFM中的“抓笔”项应该与三级类目d1550掌握基本技能相联系，而不是与其上级的二级类目d155掌握技能相联系。如果有明确意义的概念未被涵盖在ICF中，且确定它不是个人因素，这一有明确意义的概念被标记为“未被涵盖”，如MA2中涉及流畅性的项目均被标记为“未被涵盖”。有部分概念会与多个类目发生关联。当两位实施者确定类目意见不一致时，邀请第三方做出决定。

1.3 统计学分析

计算各个量表所提取的概念数、涉及的ICF-CY类目数，以及与之发生关联数的分布。

2 结果

自三个量表中共计提取62个概念，除MA2有1个概念(流畅性)没有被ICF-CY涵盖以外，其余概念都与ICF-CY中b身体功能和d活动和参与的下级类目相关联，未提取到与s身体结构、e环境因素和个人因素发生关联的概念。

从FMFM中提取出的概念最多，共33个，主要与d活动和参与下级类目相关联(21/33,63.6%)。MA2提取到14个概念，除1个未被涵盖，6个与b身体功能下级类目关联，7个与d活动和参与下级类目关联。QUEST提取到15个概念，5个与b身体功能下级类目关联，10个与d活动和参与下级类目关联。

在一级类目层次，三个量表共涉及b1、b2、b7、d1和d4五个一级类目。其中FMFM涉及全部上述五个一级类目，MA2涉及b1、b7、d1和d4四个一级类目，QUEST只涉及b7和d4两个一级类目。

共有22个二级类目被涉及，其中FMFM涉及20个，b身体功能和d活动和参与下级类目各占50%；MA2涉及7个二级类目，b身体功能4个，d活动和参与3个；QUEST涉及8个二级类目，b身体功能和d活动和参与下级类目各4个。

各量表概念与ICF-CY二级和三级类目发生关联的分布状况见表1。

三个量表的概念与ICF-CY类目共发生403次关联，FMFM最多，QUEST次之，MA2最少。其中FMFM与d活动和参与下级类目发生的关联数占总关联数近2/3(134/204)，QUEST与b身体功能下级类目的关联数占总关联数的80%以上(127/157)。

在b身体功能中，三个量表涉及较多的二级类目为b760随意运动控制功能、b710关节活动功能、b755不随意运动反应功能、b156知觉功能。QUEST与b7101多关节活动发生45次关联，与b7603手臂或腿的支撑功能发生44次关联，加上b7100单关节活动14次、b755不随意运动反应功能18次，此四个类目合计关联121次，占总关联数77%。FMFM涉及b身体功能中类目最多，分布也较为分散，关联最多为b7602随意运动的协调。MA2量表涉及较多的类目为b1565视觉空间觉和b7101多关节活动。

d活动和参与中，三个量表涉及较多的二级类目有d440精巧手的使用、d445手和手臂的使用，以及d155掌握技能。FMFM在d活动和参与中涉及的二级类目最多，特别是与d440关联，计61次，占该量表关联总数的30%(61/204)；此外FMFM还与d1550掌握基本技能关联20次，明显多于其他两个量表。

ICF-CY新增的4个二级类目、7个三级类目，与FMFM发生30次关联，与MA2发生3次关联，与QUEST发生1次关联。

3 讨论

神经系统、肌肉骨骼系统、感觉系统和环境因素影响着脑瘫儿童的上肢功能，具体表现为以下几个方面：抓握释放以及上肢的相关反射与反应、关节活动度、肌力与肌张力、手眼协调、头部和坐位的姿势控制、手部基本技能操作、上肢支撑等。针对脑瘫儿童上肢功能评估应该纳入全部上述各种要素还是有选择地纳入部分要素，被纳入的要素权重如何，目前并没有定论。

ICF-CY更加注重儿童的发育性、适应性、可塑性以及环境因素的重要作用，为与青少年工作相关的健康、社会、教育等工作者提供了一个统一的术语平台，也为开发儿童青少年的评估工具提供了一个更加有针对性的标准体系[13-14]。本研究在国际中文版ICF-CY结构框架和类目系统下，采用Cieza等提出的健康状况测量与ICF的联系规则，比较了三种国内外常用的脑瘫儿童上肢功能评价工具的内容构成。

研究结果显示，从三个量表的评定项目中提取的概念，绝大部分可以被ICF-CY类目所涵盖，其中b7神经肌肉骨骼和运动有关的功能和d4活动是三个量表都涉及的主要类目，表明三个量表在建构时都充分考虑到脑瘫儿童运动功能障碍及活动受限的特性，具有很强的疾病针对性。

本研究显示，这三种量表评估的内容各有侧重。

MA2有14个测试项目，包括伸手、抓握、释放、操作等组合，从关节活动度、准确度、流畅性、灵巧性四个运动质量要素进行评价，与其他两个量表相比，评价项目较少，但涉及的内容却多于QUEST量表。从与ICF-CY关联占比来看，关节活动度、知觉功能以及精巧手的使用是其主要评价内容。此外，MA2涉及运动流畅性未被ICF-CY涵盖，共9次，而反映运动准确性的b156知觉功能下级类目被关联7次，两者合计16次，占总关联数38%以上，而操作技能(d440精巧手的使用)只占14%(7/42)。相比之下，MA2更多关注运动的准确度和流畅性，似乎更重视运动的质量评价。

表1 各量表概念与ICF-CY二级和三级类目发生关联的分布

QUEST是针对痉挛型脑瘫儿童而制定的上肢功能评价工具，包括分离运动、抓握、负重、保护性伸展等四个分区。QUEST尽管项目不少，但从ICF-CY的架构进行分析，所涉及的内容最少，仅与b7和d4两个一级类目相关，尤其与b7的关联更为密切(＞80%)，而其中关节活动和手臂的支撑功能又占绝大部分。因此，QUEST主要关注的是上肢的关节活动和支撑功能。

FMFM是基于动态运动发育理论而制定的评价工具。动态运动发育理论认为，运动的发育和控制是由许多因素在活动的状态下共同作用的结果[15]，它们包括对事物的觉醒和动机、神经-肌肉活动、肌肉-骨骼系统的特性、感觉系统、心功能、肺功能和环境等，精细运动功能的发育与控制也与上述各系统相关。FMFM把精细运动能力分为手的能力(抓握与反射)、上肢带(上肢大关节活动)、感觉(主要为视觉)、操作能力和手眼协调能力等五个方面，与其他两个量表相比，FMFM纳入的评价要素最多，评价项目相对也较多。本研究显示，FMFM所提取的概念、涉及的ICF-CY类目数以及关联总数均多于其他两个量表，其中与d活动和参与下级类目发生的关联数占总关联数近2/3，明显高于其他两个量表。相比其他两个量表，FMFM更多涉及b1精神功能和d1学习和应用知识的能力，这是因为FMFM更注重运动控制过程中对事物的觉醒和动机能力的评价；FMFM与d440精巧手的使用的关联数占关联总数30%，可见FMFM更重视对手部操作能力的评价；FMFM与ICF-CY新增类目的关联数明显多于其他两个量表，可能更为适合年幼脑瘫儿童的上肢功能评价。

综上所述，在三个常用的脑瘫儿童上肢功能评价量表中，FMFM更多地评价脑瘫儿童与上肢功能相关的活动和参与能力，同时更为适合年幼脑瘫儿童；MA2更多关注上肢运动的准确性和流畅性；而QUEST主要关注身体功能，尤其是上肢的关节活动和支撑功能。本研究结果可以帮助从事脑瘫儿童上肢功能康复人员选择更有针对性的评价工具。

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Content Validity of Upper Limb FunctionalAssessments for Children with Cerebral Palsy:Based on ICF-CY

ZHANG Jing1,SHI Wei2,LI Jian-dao1,LI Hui2,WANG Shu-hao1
1.Minglou Community Health Service Center,Jiangdong District,Ningbo,Zhejiang 315040,China;2.Department of Rehabilitation,Children's Hospital of Fudan University,Shanghai 201102,China

SHI Wei.E-mail：shiweixiyi@163.com

ObjectiveTo review the concepts of three common scales assessing upper limbs function of children with cerebral palsy, namely Fine Motor Function Measure(FMFM),Melbourne Assessment 2 of Unilateral Upperlimb Function(MA2)and Quality of Upper Extremity Skills Test(QUEST),from the framework of Chinese version of International Classification of Functioning,Disability and Health-Child and Youth Version(ICF-CY).Methods Concepts of each item from FMFM,MA2 and QUEST were extracted independently by a rehabilitation doctor and a therapist with professional experience more than three years,and then linked with ICF-CY category according to the linking rules.The distribution of concepts of each scale linking to ICF-CY categories was investigated.Results A total of 62 concepts were extracted from these three scales,and 403 linkages to various ICF-CY categories.Concepts from FMFM were the most linked with ICF-CY category among them,in which nearly two-thirds(134/204)concepts linked with the categories of Activity And Participation. Concepts from QUEST principally linked with the category of joint and arm-supporting in Body Function.Concepts from MA2 linked to category of cognition function which reflected motor accuracy 7 times and motor fluency 9 times(more than 50%of the total amount of linkages).Conclusion FMFM mainly evaluates the activity and participation associated with upper limb function in children with cerebral palsy, and may be more applicable for younger children.MA2 mainly evaluates the accuracy and fluency of upperlimb movement.QUEST mainly evaluates body function especially the joint and supporting function of upper limbs.

cerebral palsy;upper limbs;functional assessment;content validity

R742.3

A

1006-9771(2017)07-0811-05

2016-11-04

2017-02-24)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.07.016

1.浙江省医药卫生科技计划项目(No.2016ZHB018)；2.宁波市科技局自然科学基金项目(No.2015A610314)。

1.宁波市江东区明楼街道社区卫生服务中心，浙江宁波市315040；2.复旦大学附属儿科医院康复科，上海市201102。作者简介：张静(1976-)，女，汉族，浙江宁波市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：社区儿童康复。通讯作者：史惟，男，助理研究员。E-mail：shiweixiyi@163.com。