吴映儒，张 洪

（达州市中西医结合医院耳鼻喉科，达州 635000）

不同鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的临床比较

吴映儒，张 洪

（达州市中西医结合医院耳鼻喉科，达州 635000）

目的：比较不同鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎（CSOM）的临床疗效。方法：以本院2013年1月～2016年1月收治的87例CSOM患者为研究对象，均行一期乳突鼓室成形术，根据外耳道后壁切除与否将其分为切除组与保留组，比较两组手术前后语言频率听力、气骨导差、干耳时间、术后主观听力及生存质量改善情况，术后随访6个月，比较两组复发率。结果：保留组语言频率听力及气骨导差改善值分别为（10.03±4.58）dB、（11.10 ±4.82）dB，均显著大于切除组的（6.94±3.73）dB、（7.01±3.52）dB，差异有统计学意义；保留组干耳时间明显早于切除组；两组术后患者主观听力、生存质量改善比较差异无统计学意义；保留组随访6个月CSOM复发率16.22%，较切除组的12.00%差异无统计学意义。结论：乳突鼓室成形术中外耳道后壁切除或保留均能促CSOM患者听力恢复，但保留外耳道后壁对听力改善幅度更大，且能显著缩短干耳时间，不增加CSOM复发率，建议先行保留外耳道后壁乳突鼓室成形术。

慢性化脓性中耳炎；鼓室成形术；外耳道后壁切除；外耳道后壁保留

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media，CSOM）作为耳科一种常见炎性病变，表现出耳内流脓、鼓膜穿孔、听力下降症状［1］，其危险因素尚未明确，多认为由急性中耳炎治疗不彻底或失败引起，给患者日常生活带来不便［2］。目前临床治疗CSOM以病灶根除、听力恢复为基本原则，常见术式为鼓室成形术，但该术式方法较多，各有优劣，需根据患者实际情况选择合适术式［3］。近年来随着显微技术的快速发展及临床应用，CSOM外科治疗效果显著增强，在根除病灶的前提下能尽可能保留或恢复中耳、外耳道结构及功能。本研究对本院2013年1月～2016年1月行一期乳突鼓室成形术的87例CSOM患者资料进行回顾性分析，比较外耳道后壁切除或保留乳突鼓室成形术治疗CSOM疗效，为临床CSOM治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集本院2013年1月～2016年1月收治的CSOM患者87例，根据外耳道后壁切除与否将患者分为切除组（50例）与保留组（37例）。切除组中男27例，女23例；年龄平均（41.58±3.15）岁，病程平均（13.45±2.01）年。保留组中男14例，女23例；年龄平均（40.82±3.26）岁，病程平均（12.23±2.15）年。对比两组性别比例、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 病例选择标准纳入标准：①术前CT、听力功能检查、术后病理证实为CSOM；②年龄18～65岁，均为单耳病变；③均行一期乳突鼓室成形术；④患者及家属知情并签订手术同意书；⑤临床及随访资料完整。排除 ＜ 18岁、拒绝手术治疗、合并颅内外并发症、其他耳源性耳病、不能随访或失访等患者。

1.3 手术方法切除组患者行外耳道后壁切除的乳突鼓室成形术，术前给予抗炎等对症处理，做好手术相关准备工作。全麻气管插管下，于耳后行弧形切口，并制备乳突皮瓣，充分显露乳突骨区、上鼓室外壁、筛区；将乳突轮廓化，鼓窦、上鼓室开放，外耳道后壁、乳突皮质切除，开放乳突、上鼓室及鼓窦，彻底清除胆脂瘤等不可逆型病变组织；术中对中下鼓室病变、听骨链探查，经由面神经隐窝完全开放后鼓室并清除其病变。病灶彻底清除、引流建立后通过自体听骨或人工听骨、软骨膜对听骨链重建，骨膜修补。保留组患者行保留外耳道后壁的乳突鼓室成形术，将乳突轮廓化，鼓窦入口、上鼓室开放，外耳道后壁骨质磨薄，骨性外耳道后壁、上鼓室外壁保留，随后将后鼓室外侧壁开放，经由后鼓室将面神经隐窝处理，构建乳突-鼓窦-鼓室-咽鼓管通气引流体系，最后听骨链重建，鼓膜修补。

1.4 观察指标术后随访6个月，均获访，定期行CT、听力功能等相关复查。测定并记录两组患者手术前后语言频率听力、气骨导差、干耳时间、术后主观听力、生存质量改善及末次随访复发情况，其中语言频率气导听阈取0.5、1.0、2.0kHz3个频率处听阈均值；术后主观听力、生存质量通过自行设计的问卷调查表评价，均分为明显提高、轻微提高、无变化、轻微下降、明显下降五个等级。

1.5 统计学方法应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后语言频率听力、气骨导差变化与术前比较，两组气骨导差值明显下降（P＜0.05）；两组组间术前、术后语言频率听力及气骨导差值比较均无显著差异（P＞0.05），但保留组语言频率听力及气骨导差改善值均明显大于切除组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后语言频率听力及气骨导差比较（dB）

2.2 干耳时间切除组平均干耳时间（9.18±3.02）周，保留组干耳时间（6.21±2.46）周，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后主观听力改善情况两组术后患者主观听力改善情况比较差异无统计学意义（Z=1.321，P=0.724 ＞0.05），见表2。

表2 两组术后主观听力改善情况比较［n（%）］

2.4 术后生存质量改善情况两组术后患者生存质量比较差异无统计学意义（Z=2.746，P=0.432 ＞ 0.05），见表3。

表3 两组术后生存质量改善情况比较［n（%）］

2.5 复发情况切除组随访6个月复发6例（12.00%），保留组复发6例（16.22%），两组CSOM复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

目前临床治疗CSOM有保守与手术之分，其中保守干预以全身抗菌药物、局部药物治疗为主，多用于急性发作期干预，但难以根治。手术能彻底清除病灶，促进听力恢复［4-5］。随着手术水平的提高及显微外科技术的推广，CSOM手术治疗目标从“术后干耳”转变为最大限度改善听力，从“病灶清除”向“中耳传音结构及功能重建”转变［6］。

临床用于CSOM治疗以鼓室成形术为主，但鼓室成形术包括单纯鼓室成形I型、开放式乳突切开+鼓室成形II、经典Wullstein Ⅲ型鼓室成形术等多种术式［7-8］，具体选择需根据患者体质、相关检查结果（如CT、听力功能检查）、病变范围、医师经验水平等。有研究［9］认为完壁式鼓室成形术治疗CSOM疗效令人满意，能有效构建中耳通气引流系统。麦周生等人［10］通过与常规手术比较，表明完壁式乳突根治+鼓室成形术治疗CSOM疗效更明显，对听力改善幅度更大。本研究选择行乳突鼓室成形术的87例CSOM患者为研究对象，与既往研究不同的是，对鼓室成形术术式选择不同，根据术中是否切除外耳道后壁分组，其中切除外耳道后壁鼓室成形术是在改良乳突根治术基础上发展而来，能让术腔往外耳道开放，术中通过相关检查了解病灶清除情况，并可灵活清理术腔，安全性高，通常用于病灶范围广CSOM患者。外耳道后壁完整保留的鼓室成形术则偏向于患者听力改善，病灶清除前提下对原有的外耳道结构保留，同时行鼓室成形术，也称之为联合径路鼓室成形术，理论上保留完整的耳道结构，但可能出现病灶残留风险，增加CSOM复发几率。本研究结果显示相比外耳道后壁切除鼓室成形术，保留外耳道后壁手术术后听力改善明显更佳，这是因为保留外耳道后壁及上鼓室外壁，能有效维持原有耳道形态及鼓室容积，有利于中耳结构重建，促进患者术后听力恢复。本研究显示术中保留外耳道后壁患者干耳时间显著比切除者短，干耳被认为是CSOM手术治疗的主要目标之一，术后易护理，部分患者可配助听器提高听力。但本研究保留组术后6个月CSOM复发率比切除组高，可见切除外耳道后壁鼓室成形术以中耳安全为主要考虑要点，适用于侵犯外耳道后壁、迷路瘘管形成等病变，但两组复发率比较无显著差异，表明保留手术不增加CSOM复发率，与既往报道结果存在一定的差异，这可能与病例选择、样本数少、保留外耳道后壁鼓室成形术后复发监测难度大等有关，需进一步研究证实。另外，两组术后患者主观听力、生存质量改善比较无显著差异，表明鼓室成形术中是否切除外耳道后壁均能有效改善患者生存质量，在一定程度上促患者听力恢复。此外，为了进一步提高手术效果，需做好心理指导、并发症护理、健康宣教等护理工作［11］。

综上所述，乳突鼓室成形术中外耳道后壁切除或保留在一定程度上能提高CSOM患者听力，但保留外耳道后壁术后听力改善更明显，干耳时间明显短，且CSOM复发率与外耳道后壁切除鼓室成形术类似。但临床实际中CSOM复发因素较多，手术器械、主刀医师操作水平、病灶严重程度等均可能导致其复发，加上本次随访时间较短（6个月），关于其长期复发情况需进一步研究证实。

［1］ 吴镝, 曹晋桂, 马文杰, 等. 成人慢性化脓性中耳炎的病原菌分布及耐药性分析［J］. 成都医学院学报, 2013, 8(5): 589-591.

［2］ 徐志勇, 魏芳芳, 郝建海, 等. 耳甲-耳道皮瓣联合颞浅筋膜瓣在完壁式乳突根治术中的应用［J］. 解放军医药杂志, 2012, 24(8): 43-45.

［3］ 方敏, 杨贵军, 李朝军, 等. 乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术治疗中耳炎疗效的Meta分析［J］. 听力学及言语疾病杂志, 2016, 24(1): 75-80.

［4］ 刘伟, 肖跃华, 杨凤, 等. 完壁式乳突根治与夹层鼓膜显微修复对慢性中耳炎的疗效［J］. 湖南师范大学学报 (医学版), 2015, 12(5): 112-114, 115.

［5］ 温秀友, 徐文强, 马聪, 等. 手术治疗慢性化脓性中耳炎50例疗效观察［J］. 山东医药, 2014, 54(14): 104-105.

［6］ 赵家利, 陈小梅, 刘成, 等. 保留骨桥乳突鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎18例疗效观察［J］. 海南医学, 2012, 23(5): 50-51.

［7］ 方敏, 李朝军, 杨莉, 等. 慢性化脓性中耳炎鼓室成形术式选择及临床疗效分析［J］. 重庆医学, 2016, 45(11): 1496-1498, 1501.

［8］ 宋勇莉, 张昌明, 闫辉, 等. 经典Wullstein Ⅲ型鼓室成形术在慢性化脓性中耳炎手术中的应用分析［J］. 中国听力语言康复科学杂志, 2014, 12(2): 95-98.

［9］ 王凯, 俞杰, 李幼珍, 等. 完壁式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎［J］. 中华耳科学杂志, 2013, 11(4): 561-564.

［10］ 麦周生, 达瑞, 周仲伟, 等. 完壁式乳突根治并鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效分析［J］. 临床和实验医学杂志, 2014, 13(5): 387-389.

［11］ 刘小白, 阳二连, 苗刚勇, 等. 开放式乳突改良根治并鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的护理［J］. 医学临床研究, 2015, 32(4): 827-828, 829.

Clinical com parison of different tym panop lasty methods for treating chronic suppurative otitis media

Wu Ying-ru, Zhang Hong
(Dazhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine Department of ENT, Dazhou 635000, China)

Objective To compare the clinical effects of different tympanoplasty methods in treating chronic suppurative otitis media (CSOM). M ethods Eighty-seven patients with CSOM treated in our hospital between January 2013 and January 2016 were selected as study subjects and all of them underwent one-stage mastoitympanoplasty. According to the resection of posterior wall of external auditory canal, they were divided into the resection group and preservation group. The linguistic frequency hearing before and after surgery, air-bone gap, duration of drying ear, subjective listening after surgery and improvement of quality of life were compared between the two groups. All subjects were followed up for 6 months, and the recurrence rate was compared between the two groups. Results The improved values of linguistic frequency hearing and air-bone gap in the preservation group ［ (10.03±4.58), dB (11.10±4.82) dB］ were significantly greater than those in the resection group ［ (6.94±3.73), dB (7.01±3.52) dB］; the duration of drying ear of the preservation group was significantly shorter than that of resection group; There were no significant differences in improvement of subjective hearing and quality of life between the two groups after surgery; in 6 months of follow-up, the recurrence rate of CSOM in the preservation group was 16.22% and in the resection group was 12.00%. Conclusion In mastoitympanoplasty, resection or preservation of the posterior wall of external auditory canal both can promote hearing recovery of patients with CSOM. However, preservation of the posterior wall of external auditory canal can improve the hearing more significantly, significantly shorten the duration of drying ear, without increasing the recurrence rate ofCSOM. Therefore, preservation of the posterior wall of external auditory canal is recommended.

chronic suppurative otitis media; tympanoplasty; resection of the posterior wall of external auditory canal; preservation of the posterior wall of external auditory canal

R764.9

A

1673-016X（2017）04-0137-03

2017-03-29

吴映儒，E-mail：2712284586@qq.com