项针为主治疗脑卒中后吞咽困难30例*

2017-07-31王彦华周红霞杨国防刘君颖

中医研究 2017年6期

关键词：洼田饮水针刺

王彦华，周红霞，杨国防，刘君颖

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

·针灸经络·

项针为主治疗脑卒中后吞咽困难30例*

王彦华，周红霞，杨国防，刘君颖

(河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

目的：观察项针为主治疗脑卒中后吞咽困难的临床疗效。方法：选择60例脑卒中吞咽功能障碍患者，按SPSS软件编程产生的随机号码将患者随机分为两组。对照组给予基础治疗，包括吸氧、预防呼吸及泌尿系统感染、降血压、降血糖、降血脂、改善微循环、脑神经营养剂的运用、抗血小板聚集。治疗组在对照组治疗基础上给予项针疗法(阿呛穴、治呛穴、吞咽穴为主，内关、通里为辅)。1 d 2次。两组均以5 d为1个疗程，治疗4个疗程后判定疗效。结果：治疗组痊愈16例，有效12例，无效2例，有效率为93.33%；对照组痊愈2例，有效15例，无效13例，有效率为56.67%。两组对比，差别有统计学意义(P<0.01)。结论：项针为主治疗脑卒中后吞咽困难疗效确切。

脑卒中；吞咽困难/治疗；项针；洼田饮水试验；临床疗效

脑卒中后吞咽困难属于中医学“中风”“喑痱”范畴。“中风”是以突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼歪斜、语言不利等临床症状为主的一种疾病。西医学认为：吞咽困难是脑卒中后并发假性球麻痹患者中最常见的症状之一,轻者仅进食、饮水呛咳,重者只能依靠鼻饲流食、静脉补液来维持生命,而且吞咽困难易导致吸入性肺炎、水电解质紊乱、脱水、营养不良、支气管痉挛、气道阻塞、心理障碍等并发症，严重者因窒息而危及生命。经研究发现：伴有吞咽障碍的脑卒中死亡率是吞咽功能正常脑卒中程度相似组的3倍[1]。2016年1月—2016年6月，笔者采用项针为主治疗脑卒中后吞咽困难30例，总结报道如下。

1 一般资料

选取60例河南中医药大学第一附属医院神经内科住院部收治的脑卒中吞咽困难患者，按SPSS软件编程产生的随机号码将患者随机分治疗组和对照组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄平均(65.32±7.24)岁；病程平均(48.85±1.27) d。对照组30例，男16例，女14例；年龄平均(64.76±3.82)岁；病程平均(51.76±1.45) d。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国脑血管病防治指南》[2]标准。①发音及言语障碍，咀嚼及吞咽困难，饮食呛咳。②软腭，咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌运动障碍，但无舌肌萎缩及束颤。③病理性脑干反应性：如下颌反射、吸吮反射。④咽反射存在，软腭反射消失或极弱。⑤锥体束征(一侧或双侧肢体瘫痪)，或情感障碍(表情淡漠、强哭强笑)。⑥脑血管病(中风)发作或反复发作史。具有①及②～⑥中任意2项者可确诊。

2.2 中医诊断标准

按照《中风病诊断与疗效评定标准》[3]的标准。①主症：偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。②次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。③起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。④发病年龄：多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。同时伴有吞咽困难、饮水呛咳。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①所有患者均符合1995 年中华医学会脑血管病学术会议[3]制订的《各类脑血管病诊断要点》中有关脑出血和脑梗死的诊断标准，且经过颅脑CT 及/ 或MRI辅助检查。②符合假性球麻痹的诊断标准：饮水呛咳，吞咽困难，软腭反射消失，咽反射存在等。③洼田氏饮水试验评定[4]为5级。④生命体征稳定,血压≤180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，能配合治疗。

3.2 排除病例标准

①咽部疾病，如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等。②食管疾病，如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等。③神经肌肉病引起的球麻痹，如重症肌无力、运动神经元病、多发性肌炎等。④精神性疾病，如癔病等。

4 治疗方法

对照组给予基础治疗，包括吸氧、预防呼吸及泌尿系统感染、降血压、降血糖、降血脂、改善微循环、脑神经营养剂的运用、抗血小板聚集[2]。治疗组在对照组治疗基础上给予项针疗法，主穴：阿呛穴、治呛穴、吞咽穴。阿呛穴针刺手法：患者去枕仰卧位，医生站在患者一侧，常规消毒，左手固定穴位，右手持1寸毫针直刺，至针下有落空感后，再缓慢进针，诱发患者出现剧烈咳嗽后立即出针。治呛穴针刺手法：患者去枕仰卧位，医生站在患者一侧，常规消毒，左手固定穴位，右手持1寸毫针直刺，行针后留针约30 min。吞咽穴针刺手法：患者去枕仰卧位，医生站在患者一侧，常规消毒，左手固定穴位，并向外推开颈总动脉，右手持1寸毫针向外侧直刺约0.3寸，留针约30 min。针刺治呛穴、吞咽穴时，均不刺入气管内。加配穴内关、通里、风池等。操作方法：内关、通里垂直进针约1寸，采用泻法；风池穴进针时针尖指向喉结，采用捻转补法。

两组均1 d 治疗2次，5 d为1个疗程，连续治疗4个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

根据洼田饮水试验[4]进行疗效观察。患者端坐，喝下30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级(优)：5 s内能顺利地1次将水咽下，为1分。2级(良)：5～10 s内分2次以上，能不呛咳地咽下，为2分。3级(中)：5～10 s内能1次咽下，但有呛咳，为3分。4级(可)：10 s内分2次以上咽下，但有呛咳，为4分。5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下，为5分。

6 疗效判定标准

按照参考文献[4]的标准。痊愈：洼田饮水试验达1级、2级，能正常进食。有效：洼田饮水试验达3级、4级，能部分进食，有呛咳，需静脉补充营养。无效：洼田饮水试验5级，完全不能经口进食。

7 统计学方法

8 结果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=4.34，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8.2 两组治疗前后洼田饮水试验分级对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=3.96,P<0.01,差别有统计学意义。

表2 两组治疗前后洼田饮水试验分级对比例

8.3 两组显效患者治疗后显效时间对比

见表3。

表3 两组痊愈患者治疗后显效时间对比±s

注：与对照组治疗后对比，*P<0.05。

9 讨论

吞咽困难为脑卒中后常见的并发症之一，中西医对此均无疗效确切的治疗方法。针刺疗法是治疗脑卒中吞咽困难的一种有效方法，且具有操作简便、见效快、患者依从性好等优点。西医学认为：针刺阿呛穴施用雀啄手法强刺激，作用靶点为咽喉部的咽缩肌和咽提肌，受迷走神经支配。吞咽时，咽提肌向背侧升提喉和咽，并促使舌根后压，会厌折返封闭喉口，同时咽管缩短。咽缩肌自上而下依次收缩，封闭咽腔，将食团挤入食管，完成吞咽动作。咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素。咽部的信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射的完成。针刺治呛穴、吞咽穴，作用靶点为甲状软骨和舌骨之间的甲状舌骨膜，受迷走神经支配，主要功能是控制甲状软骨的上下移动，进而协助吞咽动作的完成。脑卒中假性球麻痹吞咽困难是由于中枢性病变，导致主动吞咽动作启动延迟或不能，进而出现吞咽困难，吞咽反射弧存在。针刺阿呛穴、治呛穴、吞咽穴，施加一个外源性刺激，诱导吞咽动作的发生，促进主动性吞咽动作的恢复和重建，达到治疗的目的。

本研究60例脑卒中后吞咽困难中，对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予项针针刺疗法，结果显示治疗组有效率为93.33%，高于对照组(有效率56.67%)，两组对比，差别有统计学意义(P<0.01)；在显效时间方面，治疗组优于对照组(P<0.05)。既往笔者的临床实践[5]发现：针刺阿呛组穴能有效地改善脑卒中假性球麻痹患者吞咽困难的症状，提高患者的生活质量。针刺阿呛组穴治疗过程中，未发现明确的不良反应。该疗法选穴简单，操作简便易行，患者易于接受。