王作凤++远方

摘要：难治性肾病综合征是一组较为复杂的临床综合征，其中医病机以正虚脏腑功能失调为本，以外感、水湿、瘀血、湿热为标。本病病机复杂，牵涉多个脏腑，而究其根本，可通过健脾、温脾、实脾之法，从脾论治，取得较好效果。

关键词：难治性肾病综合征；从脾论治；名医经验

中图分类号：R692文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）07-0010-04

难治性肾病综合征是临床较为常见的肾小球疾病的一组临床综合征，因其病程的迁延难愈，成为临床上较为棘手的疾病之一。西医对于难治性肾病的诊断主要是以个体对糖皮质激素治疗的反应及对多种免疫抑制剂药物的抵抗、依赖或不耐受为根据，并无客观指标[1]。其病因比较复杂，既可能与患者自身疾病的病理类型相关，也可能与遗传因素、足细胞相关NPHS1基因突变[2]及人的hGRα等位基因V4233A 自然突变导致激素抵抗[3]、免疫紊乱、治疗的规范性等相关。研究显示，病理类型为膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化以及重度系膜增生性肾小球肾炎的肾病综合征患者，在病情进展过程中较易发展成为难治性肾病综合征[4]。在治疗上，西医对于本病的治疗多以激素联合免疫抑制剂为主，配合利尿、改善血脂代谢、抗凝及预防感染等对症治疗，但因其病因的复杂性导致临床疗效不满意。

近年来有研究表明，对于难治性肾病采取中西医结合治疗取得较好的治疗效果[5]，因祖国医学在难治性肾病治疗方面具有个体化的优势，可有效地缓解患者临床症状，减少并发症的发生，延缓肾功能损害进程，降低免疫抑制剂的毒副作用。远方教授认为对于难治性肾病的中医中药治疗可从脾论治，以取得较好的疗效。

1中医对本病的认识

难治性肾病综合征在祖国医学的记载中并无特定病名，根据其主要临床变现可将其归属于“水肿”范畴。目前对于本病虚实夹杂，正虚邪实的特点已经得到共识。本病病因与饮食不节、先天不足、过劳所伤、久病体虚相关。其病机为正虚脏腑功能失调，尤以脾肾两虚为主，兼有肺虚或肝郁，标实有外感、水湿、瘀血、湿热等病理产物[6]，随着病情进展，以及各病理产物相互作用，使病情加重则本虚更甚，邪实愈盛。并且本病病机复杂，病程较长，病势缠绵难愈等多种因素导致了本病在中医方面亦有其难治性。

11脏腑失调，脾为关键本病的病机虽然复杂多变，但其根本皆因脏腑亏虚，主要责之于肺、脾、肾三脏，而脾因其位置和生理功能成为本病病机的关键。《景岳全书》曾指出：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相关之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”因此导致水肿产生的重要内在因素：肾为本，肺为标，脾为制水之脏。

111脾与肺，母子相传肺居上焦，主气，主宣发肃降，为水之上源，可通调水道。《灵枢·决气》云：“上焦升发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。若肺虚则宣降失常，精气下泄则为蛋白尿，水液泛溢则为水肿。脾主运化，可化生水谷精微，又主升清。脾与肺在水液的代谢与气的输布上相互影响，张全乐等[7]认为在本病病机上脾肺两脏的关系可以体现为“母子相传”，脾为肺之母，脾虚日久，母病及子，导致肺失宣降。吴崐也曾提出“脾气虚者，肺气必绝。金以土为母，母病故子绝也”故其标在肺，而其制在脾。

112脾与肾，土能制水肾居下焦，主水，司开合，主藏精，为先天之本。肾虚则水液代谢失常，不能化气行水，水液横溢肌肤，形成水肿。韩明向教授[8]曾提出“水属阴，肾气从阳则开，从阴则合”，故水湿停聚与肾阳虚衰有着重要的关系。而《诸病源候论·水病诸候》也曾说“水病者，由脾肾俱虚故也。腎虚不能宣通气水，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗入皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。因此脾肾两脏均可调节水液代谢，脾气运化水液有赖于肾气的蒸腾和温煦作用，而肾主水液的输布又需要脾气和脾阳的协助。《素问·上古天真论》云：“受五脏六腑之精而藏之。”古人认为肾藏诸脏腑之精于内。因此肾气亏虚，则开阖失司，精微下泄，而产生蛋白尿。而根据五行相克理论“土能制水”，故脾土可制约肾水，脾虚不能制水，则水湿内生，形成水肿；肾失制约，则固摄失职，产生蛋白尿，故其本在肾，其制亦在脾。

113脾与肝，土可培木肝主疏泄，可调畅气机；脾主运化，为气机升降之枢纽。肝与脾的关系主要体现在两个方面：一是助脾运化水液，肝之疏泄可助脾土运化水液，又可疏利三焦，通调水道，二是调畅气机助脾运化。而脾之健运有助于肝之疏泄，故有“木赖土以培之”。因此当脾土虚弱，则肝木易旺，气机升降失常，疏泄失司，水湿自生，形成水肿。

脾居中焦，为后天之本，是体气机升降的重要枢纽，也是调节水液代谢的关键环节。上可升清于肺，下可输精于肾，中可化生精微，运化气血。李东垣在《脾胃论》中也曾提出“百病皆由脾胃衰而生也”。脾失健运，则脏腑组织无以濡养，水液代谢不能正常输布，正如《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾不升清，则精微下泄，产生蛋白尿，亦有《灵枢·上问》云：“中气不足，溲便为之变”。聂莉芳等[9]也曾通过调理脾胃治疗难治性肾病综合征，并取得较好的疗效。加之脾与肺、肾、肝在生理和病理上的相互影响，因此在本病的治疗过程中补脾尤为重要。

12邪实为标，脾虚为本本病虽以本虚为主要病机，而临床上多以邪实为主要表现，其中水湿、湿热、瘀血为主要的病理产物，外感为常见诱因，虽然其产生机制不同，但皆受脾的功能的影响。

水湿被认为是贯穿本病始终的病理产物[10]，是损伤人体正气、阻碍气机运行的重要因素。水湿的产生主要病机可归结为脾不制水，湿困脾土，升降失司，故水湿内生。水湿日久，水湿内阻，蕴久化热，湿热内生。湿热困脾，脾失健运，水泛肌肤，而加重水肿。舒惠荃教授[11]认为“湿热不除，蛋白难消”，又因其黏腻停滞难以去除的特性，是导致蛋白尿更加难治的原因。同时长期大量应用激素、细胞毒药物后，能伤及脾胃之阴液及阳气，亦可致机体阴阳失调，水火失济，加之水湿日久，形成湿热。湿热日久，必致水瘀互结，朱丹溪谓：“湿热熏蒸而为瘀”。同时脾虚日久，则气血生化乏源，无力推动血液运行，化为瘀血，如周学海云：“气虚不足以推血，则必有瘀。”“瘀血阻滞经络，阻碍气化，又可加重水肿，导致水湿瘀血内阻。

外邪侵袭为本病复发或加重的常见诱因。因肾气亏虚，脾失健运，不能将精气上输于肺，肺失所养，加之肺为娇脏，故易受风邪外袭，以致肺失宣降，风水相搏，流溢肌肤发为水肿。张琪教授[12]也曾提出，当正气不足，易于外邪，伤及肺卫，宣降失职，而加重病情。

综上，本病导致邪实的产生或直接由脾导致，或间接受脾影响，故对于水湿、湿热、瘀血、外感的产生皆以脾虚为本。

2辨证论治

远方教授认为对于本病的治疗应以调理脏腑为主，因脾在生理和病理上与其他脏腑存在密切联系，故对于肺、肝、肾的调整，可通过改善脾的功能来实现。并提出健脾益气以补肺、温脾助阳以暖肾、实脾助运以调肝之治法，同时辅以祛邪，以实现标本兼治。

21调理脏腑，从脾论治

211健脾益气以补肺人体的后天之精主要来源于饮食和呼吸，皆有赖于脾胃的运化和肺的宣降，两者相辅相成。从五行关系上，脾属土，肺属金，为母子关系，脾之运化功能的正常与否，决定了肺气是否充足，故可采取“培土生金”之法，健脾益气以补肺，使肺气得宣，水道通调。故对于水肿因脾肺气虚而导致者，表现为恶风，鼻塞流涕，腰膝酸软，气短乏力，自汗神疲，舌质淡，苔薄白，脉细弱等。吾师常予党参、太子参、山药等补脾益气；茯苓、薏苡仁健脾渗湿；予玉屏风散以补脾益肺，以充肺气，则卫表自固；因肺气不足，风邪侵袭，导致水肿加重者应在健脾补肺的基础上，兼以解表。外感风寒者，予麻黄、桂枝宣肺解表，外感风热者，予双花、连翘疏散风热，清热解毒；同时采取“提壶揭盖”之法，加入葶苈子、杏仁等开宣肺气而利水。

212温脾助阳以暖肾肾主水液，肾虚则水液代谢失常，而肾水受制于脾土。脾之输布津液及运化水湿的功能主要依赖于脾阳之运化。若脾阳虚则无以运化水液，水湿内生，湿盛则阳微，久则伤及肾阳，肾阳虚衰可加重水肿。因此对于脾肾阳虚者可通过温脾阳以助肾阳，以后天养先天，以脾土制肾水。症见面色苍白、神疲乏力、形寒畏冷，腰膝酸痛，遇寒加重、小便清长，纳少腹胀，苔白滑、脉沉细。此当予温脾暖肾，助阳化气之法。故临证时远方教授常配以淫羊藿、续断、肉桂等温脾阳、暖肾阳之品。对于脾阳不足，肾阳虚衰较重者常予制附子以峻补元阳。《医学启源》提到附子可“去脏腑沉寒；补助阳气不足，温热脾胃”。现代药理学研究发现，附子煎剂对血管微循环影响明显，同时可以调节免疫，减轻肾脏病理损害[13]。因肾阳不足则无力固摄精微，又有《医经精义》云：“脾土能制肾水，所以封藏肾气也。”说明脾可助肾封藏。因此蛋白尿的治疗亦可从温补脾肾阳气入手，配以芡实、金樱子等健脾温肾以固摄。

213实脾助运以调肝本病日久以致脾土受困，气血生化乏源，易使肝体失养而亢致“肝木乘土”。故在治疗上，应以实脾为先，脾气得调，则肝气不郁。故对于症见：胸闷善太息，腹胀纳呆，脉弦而弱等，远师常予四君子汤以补气健脾，配以枳壳、厚朴、木香等疏肝理气，扶土抑木。若脾失健运，或大量使用激素及免疫抑制剂伤及正气，以致气血乏源，肝体失去阴血濡养，则出现肝阴亏虚，可见面红目赤，急躁易怒，五心烦热，脉细数等症，吾师认为对于此类症状可予健脾疏肝养阴之逍遥散，同时可加入生地、地骨皮等以增加其滋阴凉血之功。

22补脾为本，祛邪为辅本病虽以脏腑功能失调为主，而邪实的加重亦可导致本虚更甚，故在健脾扶正的基础上，应根据不同的临床表现采取祛邪之法，水湿较重者五苓散合五皮饮加减以健脾燥湿，利水消肿；湿热壅盛者予黄柏、苍术、薏苡仁、泽泻等以清热利湿。瘀血阻络者予赤芍、川芎、泽兰、丹参以活血化瘀，并善用虫类药地龙、僵蚕、水蛭等以加强活血通络之功，改善高凝状态[14]。

3小结

难治性肾病综合征发病机制复杂，西医激素联合免疫抑制剂治疗常效果不理想，且副作用较大，实践证明，中医药治疗本病具有明显的优势，远方教授认为本病的治疗可从脾论治，根据患者的具体病情，故通过健脾益气、温脾助阳、实脾助运以调整肺、肾、肝的功能失调，扶助正气，辅以祛邪，标本兼顾，经过长期治疗可取得较好疗效。

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