麦伟良，张敏森，陈荣强，胡永成，黄晓华

(云浮市人民医院麻醉科，广东云浮527300)

右美托咪定联合氟比洛芬酯辅助全麻对难治性鼻窦炎鼻内镜手术的影响

麦伟良，张敏森，陈荣强，胡永成，黄晓华

(云浮市人民医院麻醉科，广东云浮527300)

目的研究右美托咪定联合氟比洛芬酯辅助全麻对难治性鼻窦炎患者鼻内镜手术的临床效果。方法选取我院2015年1月至2016年6月耳鼻喉科难治性鼻窦炎患者68例，按照随机数字生成器分为观察组与对照组，每组34例。对照组采用常规全麻鼻内镜手术治疗；观察组在对照组的基础上，术前与术后加用氟比洛芬酯抗炎止痛，术中给予右美托咪定辅助治疗，观察两组患者术中、术后7 d的临床表现，采用视觉模拟评分(VAS)、Lund-Mackay鼻窦CT评分对主要症状改善进行评价。比较两组患者麻醉达标时间、术后拔管时间与术中出血量，采用手术术野评分表(SSFQ)评价术野质量，采用Ramsay镇静评分表评价复苏质量。观察术后麻醉并发症情况。结果对照组患者的总有效率为82.35%，观察组为91.18%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但对照组患者的痊愈率仅为14.71%，而观察组为41.77%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者麻醉达标所需时间为(15.26±2.47)m in，少于对照组的(17.39±3.10)min，术后拔管时间为(12.09±2.3)min，也明显少于对照组的(17.74±2.61)m in，而对照组患者的出血量为(149.53±21.26)m L，明显多于观察组的(122.43±18.79)m L，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的SSFQ评分为(1.76±0.47)分，低于对照组的(2.69±0.31)分，差异有统计学意义(P＜0.05)；此外，观察组患者的Ramsay评分为(2.03±0.58)分，也低于对照组的(3.47±0.45)分，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后7 d，观察组患者的VAS评分为(1.92±1.09)分，明显低于对照组的(3.16±2.45)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论右美托咪定能够辅助控制性降压在DTR全麻鼻内镜手术中的应用，还可以通过减少呼吸抑制与通过调节自然非动眼睡眠状态而提高术后的苏醒恢复，氟比洛芬酯术前应用具有抗炎效果，两者联合辅助治疗不仅能够减少出血量以提高手术术野质量，还可以通过减少机体炎症反应而提高术后的恢复情况，近期疗效痊愈率优于常规围手术方案。

右美托咪定；氟比洛芬酯；难治性鼻窦炎；鼻内镜

难治性鼻窦炎(difficult-to-treat rhinosinusitis，DTR)是指慢性鼻窦炎患者经过规范化治疗以及在过去一年中经过至少两个疗程的抗生素或者糖皮质激素治疗后，炎症反应仍未见明显控制的难治性疾病[1]。其特点是慢性鼻窦炎患者常伴有鼻息肉、嗅觉障碍与其他变态反应性疾病。鼻内镜不仅能够提供完整的鼻腔、鼻窦、窦口黏膜的解剖学状况，对鼻窦炎病理学诊断提供证据，还可以为鼻息肉较大且影响呼吸的DTR患者提供有效治疗手段，因而得到广泛的认可和使用[2]。稳定的血压控制、有效的镇痛作用以及良好的手术术野是鼻内镜手术麻醉的重要内容，目前的常规手段是加强围手术期处理。为此，通过研究右美托咪定联合氟比洛芬酯辅助降压全麻对DTR患者鼻内镜手术的作用，为治疗DTR提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取我院2015年1月至2016年1月耳鼻喉科DTR须择期行鼻内镜手术患者68例，采用随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组34例。对照组患者中男性16例，女性18例；年龄26～48岁，平均(34.12±5.68)岁；平均病程(7.86±2.42)个月。观察组患者中男性17例，女性17例；年龄24～50岁，平均(36.30±4.09)岁；平均病程(7.29±2.38)个月。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参考《欧洲鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见》[3](2012)与《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[2](2012)关于DTR的诊断标准。慢性鼻窦炎：病程超过3个月；以鼻塞，黏性或伴有脓性鼻涕为主要症状；鼻内镜检查示鼻窦炎，伴有鼻息肉；影像学检查提示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜炎性病变。难治性鼻窦炎：经正规的治疗以及在过去一年中经过至少两个疗程的抗生素或者糖皮质激素治疗后，炎症反应仍未见被明显控制。

1.3 纳入标准符合DTR诊断标准者；年龄18～50岁；符合择期鼻内镜手术指征者[2]；患者与家属签署知情同意书。

1.4 排除标准不符合DTR诊断标准；年龄超过50岁或小于18岁；存在心脑血管、凝血功能、肝肾功能不全等严重基础疾病与其他不符合择期手术指征者；无法配合或难以配合手术治疗和随访观察者；对药物过敏者。

1.5 治疗两组患者均给予常规围手术期处理，主要包括手术前期采用大环内酯类药物、短期糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂等减少炎症反应，控制相关疾病；手术后给予预防感染与间隔术腔清理治疗。而在手术期处理上，对照组采用常规气管插管降压全麻下鼻内镜手术治疗，主要包括结构修正、息肉等病变清除、引流通畅和黏膜保留等。观察组在对照组的基础上，术前及术后加用氟比洛芬酯抗炎止痛(凯纷，北京泰德制药有限公司，规格：50 mg，国药准字H20041508)，术中给予给予右美托咪定辅助气管插管降压全身麻醉治疗(艾贝宁，江苏恒端医药股份有限公司，以4 μg/m L的浓度，按0.6～1 μg/kg的剂量缓慢静脉泵注)。

1.6 观察指标观察患者术中与术后7 d的临床表现，采用视觉模拟评分(VisualAnalogue Scale，VAS)、Lund-Mackay鼻窦CT评分对主要症状改善进行评价。观察两组患者麻醉达标时间、术后拔管时间与术中出血量，采用手术术野评分表(scores of surgical field quality，SSFQ)评价术野质量，采用Ramsay镇静评分表评价复苏质量。观察术后麻醉并发症情况。

1.7 疗效标准参考《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》[2](2012)的疗效评定拟定标准。其中，痊愈：症状完全消失，VAS评分为0分，Lund-Mackay评分不超过1分。术后3个月窦口开放良好，黏膜水肿、分泌物均消失，上皮化良好。好转：症状改善明显但未完全消退，VAS评分减少3分或以上，Lund-Mackay评分减少1分。术后3个月仅见部分区域水肿，少量黏性分泌物。无效：症状无改善，VAS评分减少少于3分，Lund-Mackay评分无明显减分。术后3个月仍见窦腔黏膜充血水肿，息肉组织形成，较广泛粘连，窦口狭窄，有黏性或伴有脓性分泌物。总有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

1.8 统计学方法应用SPSS19.0软件进行数据整理和统计分析。其中，计数资料采用率表示，计量数据用均数±标准差()表示，组间差异采用两独立样本t检验(方差不齐采用t'检验)，组内差异采用配对t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的总体疗效比较对照组患者的总有效率为82.35%，观察组为91.18%，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.16，P=0.28＞0.05)。但是，对照组痊愈率仅为14.71%，而观察组为41.77%，两组比较差异具有统计学意义(χ2=5.92，P=0.02＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的总体疗效比较(例)

2.2 两组患者麻醉达标时间、术后拔管时间与术中出血量比较观察组患者麻醉达标所需时间少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后拔管时间也明显少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；对照组患者出血量明显多于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉达标时间、术后拔管时间与术中出血量比较()

表2 两组患者麻醉达标时间、术后拔管时间与术中出血量比较()

组别例数对照组观察组t值P值34 34麻醉达标时间(min) 17.39±3.10 15.26±2.47 3.13 0.00术后拔管时间(min) 17.74±2.61 12.09±2.33 9.42 0.00术中出血量(m L) 149.53±21.26 122.43±18.79 5.57 0.00

2.3 两组患者的SSFQ和Ramsay评分比较观察组SSFQ评分低于对照组，Ramsay评分也低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的SSFQ和Ram say评分比较(分，)

表3 两组患者的SSFQ和Ram say评分比较(分，)

组别对照组观察组t值P值例数34 34 SSFQ 2.69±0.31 1.76±0.47 9.63 0.00 Ramsay 3.47±0.45 2.03±0.58 11.44 0.00

2.4 两组患者术中与术后7 d的VAS评分比较两组患者术中VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后7 d，两组患者的VAS评分均低于术后，且观察组患者VAS评分明显低于对照组，差异均统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术中与术后7 d的VAS评分比较()

表4 两组患者术中与术后7 d的VAS评分比较()

组别例数术中术后7 d t值P值对照组观察组t值P值34 34 6.12±1.43 6.33±0.96 0.71 0.48 3.16±2.45 1.92±1.09 2.70 0.01 6.08 17.70 0.00 0.00

3 讨论

控制性降压技术是指在全麻手术中，采用降压药物可控地将平均动脉压降至基础血压的70%，从而减少手术出血量和改善术野状况[4]。其特点是强调了围手术期的降压作用，在避免缺血缺氧性损害或永久性损害的前提下，进行的辅助性预处理手段，加之鼻腔难于止血，因而对于鼻内镜手术具有重要的支持作用。由此可见，选择良好的辅助控制性降压药物对于鼻内镜手术的临床疗效具有广泛的应用前景。

本研究结果表明，右美托咪定联合氟比洛芬酯可以提高DTR患者手术治疗的总有效率。一方面，其能够减少DTR患者的术中出血量以提高术野质量；另一方面，其能减少疼痛，改善VAS评分，从而减少术后拔管所需时间，对于术后唤醒有良好的辅助效果。目前药理研究认为，氟比洛芬酯是非甾体抗炎药，具有靶向镇痛作用，通过抑制环氧化酶减少前列腺素的生成，其特点是没有中枢抑制效果，在术前及术后疼痛管理中起到重要作用[5]。同时，右美托咪定不仅能够作用于脑干蓝斑，调节自然非动眼睡眠状态，从而产生无呼吸抑制的可被刺激唤醒的镇静作用，还可以通过作用于脊髓后角突触前及中间神经元突触后膜α2受体，从而达到阵痛的作用。再者，其作为选择性α2AR受体激动剂，小剂量的情况下能够减少儿茶酚胺循环含量、外周神经节递质传递与交感神经活性，从而降低血压[6]。

综上所述，右美托咪定在DTR全麻鼻内镜手术中，不仅能够减少儿茶酚胺循环含量、外周神经节递质传递与交感神经活性，从而降低血压，减少出血量以提高手术术野质量，还可以通过减少呼吸抑制与通过调节自然非动眼睡眠状态而提高术后的苏醒恢复，近期疗效痊愈率优于常规手术组，氟比洛芬酯术前应用具有抗炎效果，两者联合辅助治疗不仅能够减少出血量以提高手术术野质量，还可以通过减少机体炎症反应而提高术后的恢复情况，近期疗效痊愈率优于常规围手术方案。

[1]杨驱云,赵侃,沈毅,等.难治性鼻-鼻窦炎综合治疗的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(2)：111-114.

[2]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012)[S].中国医刊,2013,48(11)：103-105.

[3]Fokkens WJ,Lund VJ,Mullol J,et al.EPOS：European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012.A summary for otorhinolaryngologists[J].Rhinology,2007,45(2)：97-101.

[4]Shams T,Bahnasawe NSE,Abusam ra M,et al.Induced hypotension for functional endoscopic sinus surgery：A comparative study of dexmedetom idine versus esmolol[J].Saudi J Anaesth,2013,7(2)：175-180.

[5]赵红,王莹,冯艺,等.环氧化酶-2抑制剂对功能性鼻内镜手术后血浆及术野渗液前列腺素E2的作用[J].北京大学学报(医学版), 2011,43(2)：255-258.

[6]Snidvongs K,Tingthanathikul W,Aeum jaturapat S,et al.Dexmedetom idine improves the quality of the operative field for functional endoscopic sinus surgery[J].J Laryngol Otol,2015,129(3)：8-13.

Effect of depressurization and general anesthesia assisted with dexmedetomidine and flurbiprofen in treating thedifficult-to-treat rhinosinusitis with endoscopy.

MAI Wei-liang,ZHANG Min-sen,CHEN Rong-qiang,HU Yong-cheng,HUANG Xiao-hua.Department of Anesthesia,Yunfu People’s Hospital,Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the effect of depressurization and general anesthesia assisted w ith dexmedetomidine and flurbiprofen in treating the difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR)w ith endoscopy.Methods A total of 68 patients w ith DTR in Department of ENT in Yunfu People’s Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. They were divided into observation group and control group by the random number generator,w ith 34 patients in each group.Patients in the control group were treated w ith the conventional endoscopy operation w ith the depressurization and general anesthesia,while the observation group was given dexmedetom idine and flurbiprofen on the basis of control group as the assistant medication during the perioperative period.The manifestations after the surgery and 7 d were observed,and visual analogue scale(VAS)and the paranasal sinus CT Lund-Mackay scale were used to evaluate the main symptom improvement.Moreover,the time to reach anesthetic effect,extubation time after the operation,and the intraoperative blood loss during the surgery were compared between the two groups.Then the scores of surgical field quality (SSFQ)was used to evaluate the quality of the surgical field,while the Ramsay sedation scale was used to evaluate the quality of recovery.Results The total effective rate of control group was 82.35%,and that of the observation group was 91.18%,w ith no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).However,the cure rate of control group was only 14.71%,which was significantly lower than 41.77%in the observation group,P＜0.05.The time to reach anesthetic effect in the observation group(15.26±2.47)m in was significantly less than(17.39±3.10)m in in the control group(P＜0.05).The extubation time after the operation in the observation group(12.09±2.33)m in was significantly less than(17.74±2.61)min in the control group(P＜0.05).Nevertheless,the blood loss in the control group(149.53± 21.26)m L was significantly more than(122.43±18.79)m L in the observation group(P＜0.05).The SSFQ score in the observation group was(1.76±0.47),which was significantly lower than(2.69±0.31)in the control group,P＜0.05.In addi-tion,the Ramsay scale in observation group was(2.03±0.58),which was significantly lower than(3.47±0.45)in the control group,P＜0.05.At 7-day after the operation,the VAS score in the observation group was significantly less than that in the control group,(1.92±1.09)vs(3.16±2.45),P＜0.05.Conclusion Dexmedetomidine combined w ith flurbiprofen can assist the depressurization and general anesthesia in treating DTR w ith the endoscopy.It could not only decrease the blood loss for improving the surgical field,but also it could regulate the inflammatory reaction to help the patients promote the body recovery,and the cure rate of short-term effect was better than the conventional operation.

Dexmedetom idine;Flurbiprofen;Difficult-to-treat rhinosinusitis(DTR);Endoscopy

R765.4+1

A

1003—6350（2017）13—2107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.013

2017-01-09)

麦伟良。E-mail：maiweiliang1@163.com