王朋，陶海，王立华，白芳，柳川

·个案报告·

鼻泪管下口纤维瘤致鼻泪管阻塞继发慢性泪囊炎1例

王朋，陶海，王立华，白芳，柳川

鼻泪管下口纤维瘤；鼻泪管阻塞；慢性泪囊炎

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，但鼻泪管下口肿物较为隐匿，不易被发现，容易出现误诊和漏诊，我们收治了一例鼻泪管下口纤维瘤致鼻泪管阻塞继发慢性泪囊炎的患者，现报告如下。

图1 泪道CT三维重建的冠状位片：左侧鼻泪管下方肿物（白色箭头所指）。图2泪道CT三维重建的矢状位片：左侧鼻泪管下方肿物（白色箭头所指）。图3鼻内窥镜下：左侧下鼻道内鼻泪管下口可见肿物生长（白色箭头所指）。图4术中切除的鼻泪管肿物，肿物呈类圆形2cm×1cm×1cm。图5切除组织的病理片，（左鼻泪管下口）纤维瘤，（左泪囊）粘膜慢性炎症。

患者郭xx，男，52岁，主因“左眼流泪伴粘液半年”来我院就诊。患者于半年前无明显诱因出现左眼流泪伴粘液，在当地医院冲洗左眼泪道：通而不畅，给予滴眼液点左眼，流泪及分泌物症状无明显缓解。患者于2013年5月31日以“左眼慢性泪囊炎”收住院。眼科检查：左眼：泪囊区皮肤无红肿，按压见少量白色分泌物返流，上下泪点位正、形圆。冲洗泪道：上下泪点进针均可达骨壁，冲洗液上冲下返，下冲上返，伴白色分泌物返流，冲洗液不能入咽。泪道CT水平位+三维重建回报：（1）左侧泪囊窝及鼻泪管造影剂残留。（2）左侧鼻泪管下方可见一肿物。（3）双侧上颌窦炎（图1-图2）。鼻内窥镜下：左侧下鼻道内鼻泪管下口可见一肿物（图3）。患者于2013年6月3日在局麻下行左眼小切口改良泪囊鼻腔吻合+经鼻内窥镜鼻泪管肿物切除+泪管疏通+双泪小管置入式人工泪管置入术。应用鼻内窥镜完整切除鼻泪管肿物，肿物呈类圆形2cm×1cm×1cm（图4），质地较韧，送病理。同时行小切口改良泪囊鼻腔吻合术，手术中探查泪囊腔和鼻泪管上段，未见肿物，切取部分泪囊组织，送病理检查。术后病理回报：（左鼻泪管下口）纤维瘤（图5），（左泪囊）粘膜慢性炎症。术后随访6个月，拔管无复发。

讨论

泪囊位于眶周的泪囊窝，向下延伸为鼻泪管，鼻泪管被上颌骨与泪骨组成的骨性管道包绕，并向下开口于下鼻道，与鼻腔相通[1]。鼻泪管由上皮索末端形成的通道组成，来源于鼻-眼裂的外胚层组织[2]。慢性泪囊炎的发病机制尚不十分清楚，至今研究表明，慢性泪囊炎与鼻泪管阻塞或狭窄之间有互为因果、相互加重的关系。鼻泪管阻塞的致病因素包括：感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫）、炎症、泪道肿瘤[3]、结石、眼外伤、先天性因素、全身性感染等，其中炎症和纤维化是鼻泪管阻塞或狭窄的最常见的原因[4-5]。由于泪囊上连接结膜囊，下通鼻泪管和鼻腔[4]，容易发生炎症反应，也很容易发生阻塞。炎症包括急慢性结膜炎、沙眼、泪小管炎、鼻炎、鼻窦炎等[5]，肿瘤导致的鼻泪管阻塞是很少见的[6]。

泪道系统的肿瘤经常发现很晚或无意中发现，因为它周围包裹着泪骨和上颌骨的额突。溢泪是最常见的表现，这种情况持续存在。反复发作或慢性泪囊炎是另一个特征。泪点内有无流血的症状是排不排除恶性肿瘤的依据。泪囊肿瘤发生眼球突出或非轴向的眼球移位较晚。临床上，特殊症状的存在，如：流血，鼻出血，泪囊鼻腔吻合术的失败和内眦韧带上的明显包块，有助于诊断泪囊和鼻泪管肿瘤。恶性肿瘤，特别是起源于鼻窦和鼻咽，也是根据这些不寻常的症状进行诊断的，在任何一个有鼻泪管阻塞的患者，需要考虑有新生物的存在。因此，在早期诊断和治疗中，这些少见的临床特征被认为是最基本的因素[6]。肿瘤从自身的腔壁长出或从周围的鼻组织伸出，导致壁外的压力。大部分壁内的肿瘤来源于泪囊[7]。文献报道：泪道系统肿瘤包括三大类：原发于上皮，原发于非上皮及炎性病变，最常见的原发性上皮性肿瘤包括：乳头状瘤，鳞状细胞癌和移形细胞癌。最常见的原发性非上皮性肿瘤是：纤维组织细胞瘤，恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤。最常见的炎性病变包括：结节病，韦格纳肉芽肿和化脓性肉芽肿[8]。大约有350种原发泪囊的肿瘤，其中大部分是原发于上皮的肿瘤[9]。最近的一项对起源于泪囊的肿瘤的Meta分析显示：72%为恶性，70%为上皮源性[10]。

国外有文献表明：成年男性最容易患泪囊肿瘤，60岁左右这种情况更常见。鼻泪管肿瘤的病因尚不可知。鼻泪管淋巴瘤可能与系统性淋巴瘤或白血病有关。原发于乳腺和前列腺的癌细胞的扩散也被报道。原发于鼻泪管的恶性肿瘤要比临近组织播散（如眼睑癌或鼻腔肿瘤）相对少见。三维成像技术能够对周围骨骼和软组织结构提供信息[7]。

本文患者外观无明显异常，且也无明显鼻塞等慢性鼻炎的表现，在行泪道CT三维重建和鼻内窥镜检查时，发现鼻泪管下口有一肿物，若无泪道CT三维重建及鼻内窥镜检查，本病极易误诊。通过这个病例我们可以总结以下经验：（1）泪道病是一种交叉学科，其诊断和治疗是需要眼科和耳鼻喉科的相关知识，如果不进行泪道CT三维重建和鼻内窥镜检查，只是盲目进行探通和插管，是无法去除鼻泪管下口肿物的阻塞，即使穿破肿物进入鼻腔，待人工泪管去除后，阻塞仍不可避免，同时还因为刺激肿物造成肿物的生长加剧，甚至恶变。（2）我们应用鼻内窥镜不仅发现并定位了肿物，而且通过鼻内窥镜切除了鼻泪管下口肿物，鼻内窥镜现在已经成为泪道病诊疗不可缺少的工具。

[1]R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,etal.Atlasof Lacrimal Surgery[M]. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,2007:20-23.

[2]Britto FC,Rosier VV,Luz TV,et al.Nasolacrimal ductmucocele: case report andliterature review[J].Int Arch Otorhinolaryngol, 2015,19（1）:96-98.

[3]LitschelR,SianoM,Tasman AJ,etal.Nasolacrimalductobstruction caused bylymphoproliferative infiltration in the course of chroniclymphocytic leukemia[J].Allergy Rhinol,2015,6（3）:191-194.

[4]KashkouliMB,Sadeghipour A,Kaghazkanani R,et al.Pathogenesis of primary acquired nasolacrimal ductobstruction[J].Orbit,2010,29（1）:11-15.

[5]郭欣，陶海.慢性泪囊炎的病理学研究进展[J].东南大学学报（医学版）,2011,30（2）:384-387.

[6]Jung JH,Shin DH,Cho KS,et al.Nasolacrimal duct obstruction caused byoncocyticcarcinoma[J].Korean JOphthalmol,2013,27（2）: 126-129.

[7]Tanweer F,Mahkamova K,Harkness P.Nasolacrimal duct tumours in the era of endoscopicdacryocystorhinostomy:literature review[J].J LaryngolOtol,2013,127（7）:670-675.

[8]Heindl LM,Junemann AG,Kruse FE,et al.Tumors of the lacrimal drainagesystem[J].Orbit,2010,29（5）,298-306.

[9]Holliday EB,Esmaeli B,Pinckard J,et al.A multidisciplinary orbit-sparing treatment approach that includes proton therapy for epithelial tumors of the orbit and ocular adnexa[J].Int JRadiat Oncol BiolPhys,2016,95（1）:344-352.

[10]Eweiss AZ,Lund VJ,Jay A,et al.Transitional cell tumours of the lacrimaldrainageapparatus[J].Rhinology,2013,51（4）:349-354.

R777.2

B

1002-4379（2017）03-0196-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.015

武警总医院苗圃基金（WZ21030413）

中国武警总医院眼科眼眶病研究所泪器病中心，北京100039

陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com