段锋

(灵石县人民医院，山西 晋中 031300)

切开复位钢板内固定加植骨术治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的临床疗效分析

段锋

(灵石县人民医院，山西 晋中 031300)

目的：探讨切开复位钢板内固定加植骨术治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折的临床疗效。方法：选取2011年1月—2012年11月接受治疗的跟骨骨折患者36 例(39足)，所有患者均采取外侧“L”切口入路，锁定钢板内固定治疗，对局部塌陷骨缺损较多者取同种异体骨或自体髂骨植骨治疗，并对术后治疗效果进行评价。结果：36 例患者均获得随访，随访时间为12～30个月。至随访结束时，6 例患者已行内固定取出术。随访患者均已完全愈合，其中钢板螺钉松动0 例，术后2个月感染1 例，行内固定取出术及清创后恢复良好，术后出现左足疼痛者1 例，给予内固定取出及关节融合术治疗。按照Maryland足部评分标准，39足中优14足，良20足，可4足，差1足，优良率为87.18%。结论：切开复位钢板内固定加植骨术治疗跟骨骨折的临床疗效显著。合理的手术时机、术中注意严格规范操作是手术成功的关键。

跟骨骨折；切开复位内固定；疗效分析

跟骨约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，其中约75%为关节内骨折，伴有跟骰关节损伤者约20%～45%，是目前最常见的跗骨骨折[1]。跟骨骨折多数为轴向暴力所致，高处坠落是导致其发生的最常见原因。随着城市建设和工业的发展，高能量损伤的患者也呈现了逐年增加的趋势。1970年以来，国内外许多学者就提倡对于移位的关节内骨折采取切开复位的治疗方法，并在临床工作中进行了很多探索，取得了许多经验。目前多数临床医生习惯于将SandersⅡ～Ⅳ型骨折作为切开复位内固定的指证[2]。本文对2011年1月—2012年11月我院收治的SandersⅡ～Ⅳ跟骨骨折患者36 例(39足)进行回顾分析，探讨切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ跟骨骨折的临床疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月—2012年11月我院收治的SandersⅡ～Ⅳ跟骨骨折患者36 例(39足)，其中男28 例，女8 例，年龄8～56 岁。致伤原因：高处坠落伤25 例(27足)，交通伤9 例(10足)，其他原因2 例(2足)，合并脊柱骨折2 例，骨盆骨折1 例，下肢其他部位骨折2 例。Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型24足，Ⅳ型7足。

1.2 治疗方法

术前准备：所有患者入院后均给予石膏托或支具固定，同时抬高患肢，给予甘露醇、七叶皂苷等药物静脉滴注进行消肿治疗，待皮肤出现皱纹或皮纹征阳性后进行手术治疗。合并脊柱、骨盆骨折的患者，均先处理合并伤。手术一般在伤后8～14 d进行。手术方法：所有患肢均采用跟骨外侧“L”形切口，自足跟上方6～8 cm水平至第5跖骨基底部，从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平走行，切口深度直达跟骨外侧壁，向前上方做锐性骨膜下分离，形成全厚骨膜皮瓣，掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘，注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经，向近端分离显露跟骨体和距下关节。拉钩动态牵开伤口。撬开跟骨外侧壁骨皮质，显露其下塌陷的骨块及距下关节面，后将塌陷的关节面用骨膜剥离器撬起，以恢复关节面的解剖关系，必要时用4.0 mm的斯氏针横穿跟骨结节进行牵引复位或于跟骨结节上方进入行撬拔复位，复位时以距骨下关节面为模板，从内至外整复跟骨，对局部塌陷骨缺损较多者取同种异体骨或自体髂骨植骨。C臂机透视位置满意后选用大小合适的钢板于跟骨外侧固定，接骨板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上，拧入螺钉。C臂透视位置满意后，缝合伤口，术区常规留置负压管一枚。术后处理：术后患肢抬高，常规应用抗生素预防感染2～3 d，术后3天每日更换切口敷料，引流管于术后48 h拔除[3]。术后即开始不负重条件下踝关节及足趾的主动运动。术后8～12周根据骨折愈合情况开始部分或完全负重行走，16周左右恢复正常行走、活动及运动。

1.3 疗效评定标准

所有患者按照Maryland[4]足部评分系统进行功能评定，评分内容包括疼痛和功能两部分，其中优90～100分，良75～89分，可50～74分，差50分以下。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

本组36 例患者均获得随访，随访时间为12～30个月，平均14个月。至随访结束时，6 例已行内固定取出术。随访患者均已完全愈合，其中钢板螺钉松动0 例；术后2个月感染1 例，行内固定取出术及清创后恢复良好；术后出现左足疼痛者1 例，于术后12个月行内固定取出及关节融合术。按照Maryland足部评分，优14足，良20足，可4足，差1足，优良率87.18%(典型病例见图1～图6)。

图1侧位显示跟骨关节内骨折 图2轴位可见跟骨明显增宽

图3跟骨CT示SandersⅡ型骨折 图4术后侧位片提示复位良好

图5轴位片提示跟骨宽度恢复良好

3 讨 论

跟骨是由一薄层皮质骨包绕松质骨构成的不规则立方结构，大约承受人体重量的50%，是属于足部的最大一块跗骨。跟骨骨折是跗骨骨折的一种，由于垂直的应力通过距骨作用到跟骨，随着应力的持续而损伤加大，常累及多个关节面。近年来的研究表明，非手术治疗易发生距下关节炎及疼痛增加，骨折移位越大，发生距下关节炎可能性越大，晚期融合率高[5]。因而目前学者多认为手术处理会有更好的结果。跟骨骨折要想取得满意疗效，需要医师对跟骨的整体解剖结构及功能，跟骨骨折的损伤类型、复位技术及要求，术后并发症的处理进行全面深入的理解。

图6 术后1年取出内固定，骨折已愈合

3.1 手术注意事项

皮肤的皱纹是手术可进行的良好指标。虽然跟骨骨折手术可在伤后12～24 h内施行，因此时软组织水肿较轻，但通常都建议推迟7～14 h，肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后1～3 d进行手术，存在较高的软组织风险。手术切口选用外侧“L”形切口，自足跟上方6～8 cm水平至第5跖骨基底部，从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平走行，切口要求全厚皮瓣一次性切开直至骨面，进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供，切口转角时，不要呈直角，尽量斜形或圆钝，以减少皮瓣的缺血坏死。研究表明，对于皮瓣的牵拉，克氏针持续牵开较拉钩动态牵开伤口并发症发生率高2.9倍[6]，故而建议采取拉钩轻柔牵拉皮瓣，禁止钳夹及暴力牵拉皮瓣。术中植骨的选择：近年来相当多的文献均证实，绝大多数的跟骨骨折不需要植骨，在能够配合术后不负重治疗的患者中，即使不植骨，也不会发生骨折再移位并能良好愈合。但同样有相关学者认为，植骨可以填补关节内的空腔，起到支撑关节面及预防血肿形成的作用，同时能降低感染发生[6-7]。因而同种异体骨或自体髂骨植骨对于骨缺损较多的患者可取得一定的疗效。缝合方式的选择：采用allgower-donati式缝合法[8]，可以最大程度地保证皮肤的血运和张力。

3.2 术后并发症的处理

皮缘坏死：跟骨骨折术后皮缘坏死是最为棘手的并发症之一，处置不当易发生骨髓炎，造成患者残疾及经济损失。治疗跟骨骨折时，为降低皮缘坏死的发生，应从术前即着手准备。糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的3大高危因素。相关研究结果建议，对于有吸烟嗜好的患者，应在术前详细告知其相关不良后果，同时警告其在切口愈合前严禁吸烟。术前积极消肿、术中对于皮瓣的保护均可降低皮缘坏死的发生率。对于发生皮缘坏死的患者，若坏死范围较小，可加强换药保护创面，防止感染，如范围大，则应早期手术治疗。创伤性骨关节炎：对于早期即有明显诱因的患者(如骨折复位不良等)，应及时纠正诱发因素。若时间较长，则可先通过非手术治疗如矫形器及非甾体类抗炎药物等对症治疗，若退变严重且症状无法通过保守治疗缓解，则需行关节融合治疗。

综上所述，对于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，术前作周密的计划和准备、把握合适的手术时机、严格规范操作和加强围术期护理，采用切开复位钢板内固定可取得满意的疗效。

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Clinical analysis of open reduction and internal fixation with bone-grafting for the treatment of sandersⅡ-Ⅳ type calcaneal fractures

DUAN Feng

(People′s Hospital of Lingshi County，Jinzhong 031300，China)

Objective：To investigate the clinical effect of open reduction and internal fixation with bone-grafting for the treatment of SandersⅡ-Ⅳ type calcaneal fractures.Methods：Thirty-six 36 cases(39 feet) being severe calcaneal fractures were chosed from January 2011 to November 2012，all patients were treated by ‘L’ lateral incision，locking plate fixation，then evaluating the therapeutic effect of patients after operation.Results：All the 36 patients were followed up for 12～30 months，average 14 months.At the end of the follow-up，6 patients had been removed the locking plate.All the followed up patients have been completely healed.Among them，the plate and screw loosening in 0 case，1 case had postoperative infection in 2 months later after the operation，which been recovered by removing the internal fixation and debridement surgery.1 case was with left foot pain after the surgery，which was removed internal fixation and had arthrodesis.Maryland foot score system was using to evaluate the postoperative fcution when the cases were followed up.The results showed 14 excellent，20 good，4 faer and 1 poor，the excellent and good rate was 87.17%.Conclusion：The clinical curative effect of open reduction and internal fixation with bone graft in the treatment of calcaneal fracture is obvious.Good timing and strict standard in operation are the key to success.

calcaneus fracture；open reduction and internal fixation；curative eflect analysis

1671-8631(2017)06-0433-03

R687.3

B

2016-11-01

(本文编辑：王作利)

段锋(1972— )，男，山西省灵石县人，副主任医师，主要从事骨外科工作。