谢海庭申伟李忠丽

教师作为标准化病人在神经系统体格检查教学中的应用

谢海庭1申伟2李忠丽3

目的探讨以教师为标准化病人（Standardized Patients，SP）在神经内科系统体格检查教学的应用。方法在南方医科大学第二临床医学院神经内科实习生临床教学中先对8名教师随机抽取4人培训成为SP，再把32名实习生随机分成观察组和对照组，每组16名学生（每个教师带教4个学生）。观察组采用教师作为标准化病人，教师需讲授体格检查要点并模拟标准化病人让学生对其进行体格检查训练，并在训练过程中及时纠正学生的体格检查手法。对照组采用传统的以授课为基础的教学模式（Lecture-based Learning，LBL）并让学生两两随机配对互相体格检查。结果经授课后，观察组在体格检查考核成绩（笔试+操作）优于对照组。两组成绩经统计学检验，差异具有统计学意义（P0．05）。问卷调查显示学生普遍欢迎以教师为标准化病人。结论以教师为SP的教学形式可在较短的时间内让实习生迅速掌握体格检查的各项细节，明显提高了神经内科实习生神经系统体格检查的教学质量。

标准化病人；实习生教学；神经内科

神经病学是一门复杂而深奥的学科，而神经系统体格检查是疾病诊断的前提，只有熟练掌握体格检查技能才有可能进行神经系统疾病的定性定位[1]。以往传统的教学模式大部分采用语言和文字的灌输式教学配合临床收治患者进行讲授，在实习生短期的轮转教学中收效甚微，许多学生仍旧难以掌握体格检查技能[2]。由于临床实习与课堂理论学习相隔时间较长，当前的医患关系紧张缺少练手机会，短期内能见识到的典型患者有限，这些都是导致神经系统体格检查的教学质量难以提高的原因[3]。

标准化病人（standardized patient，SP），又称模拟病人、病人演员或病人指导者，是指经过训练能恒定、逼真地模仿临床病人特点，在临床技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人[4]。在20世纪60年代，国外已经开始在临床教学中使用SP[5]。实践表明，SP对于医学生人际交流和体格检查技能的训练是非常有效的，美国等国家已经在医师执照考试的临床技能测验中使用SP。由于我国医学院学生多、SP需要量大，招募培训SP需要投入的经费较多，这是阻碍SP广泛应用的重要因素[6]。我们在长期的实习生临床带教摸索出让教师作为SP的教学模式，取得了非常好的教学效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2017年1月在南方医科大学第二临床医学院神经内科实习的医学生共32名纳入本研究，其中16名观察组学生接受对教师作为SP模式的认同情况调查。

1.2 SP人员分组及培训

选择中8名参与本研究的临床教师，随机抽取4人培训成为SP。培训1个月，主要是神经系统常见体征、体格检查要点及各项体格检查评分标准。

1.3 学生分组

把32名实习生随机分成观察组和对照组，每组16名学生，平均每个教师带教4个学生。

1.4 教学内容

神经系统系统体格检查，正常体征及异常体征及其相关的临床意义。

1.5 教学方法

1.5.1 对照组 采取传统的教学模式，即以授课为基础的教学模式（Lecture-based Learning，LBL）。按照教学大纲，采用“传统授课”形式，详细讲授神经系统体格检查的步骤、常见异常体征，课后让学生两两随机配对互相体格检查。

1.5.2 观察组 在完成神经内科系统体格检查的详细讲解后观察组采用教师担任SP。教师先口述体格检查要点，演示异常体征，然后让学生对其进行体格检查训练，并随时纠正学生训练过程中不规范的体格检查手法。神经系统体格检查评分标准，见表1。

1.6 评价结果

培训1周后对学生进行基础知识（40分）及操作的测试（60分），统计两组成绩并进行统计学分析。观察组接受对教师作为SP模式认同情况的调查，调查方法以不记名问卷形式。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组实习生基础知识考试、操作考试成绩分别为（34.2±2.5）分、（53.8±4.4）分。对照组分别为（33.1±3.7）分、（42.1±2.3）分，对照组和观察组基础知识考试对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而观察组在实际体格检查操作成绩优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。16名观察组学生对“教师担任SP的培训模式”认同调查统计情况，见表3。

表1 神经系统体格检查评分表（60分）

表2 32名神经内科实习生神经系统体格检查基础知识考试、操作考试成绩（±s）

表2 32名神经内科实习生神经系统体格检查基础知识考试、操作考试成绩（±s）

分组 n 基础知识考试（百分制） 操作考试成绩（百分制）对照组 16 34.2±2.5 53.8±4.4观察组 16 33.1±3.7 42.1±2.3

表3 观察组（n=16）对教师作为标准化病人模式的认同调查统计

3 讨论

神经系统体格检查不同于其他内科体格检查，因其专科性较强，细微的手法和各种体征的辨别及临床意义均是长期以来实习生最难掌握的知识之一，如何在短时间内让实习生行成一套完备的神经系统体格检查流程并尽可能的让其理解每一项体格检查的意义是每一个带教老师必须面对的难题。传统的教学方式是详细讲授后让学生互相体格检查训练，一些特殊的体征只能靠临床收治的相应患者提供，但反复的让实习生对患者进行体检，往往带来患者及家属的抱怨，增加医患矛盾的风险，同时实习生缺乏临床知识亦无法透彻的理解每一个体征的细微差别，因此我们把培训教师作为SP的教学模式引入实习生临床教学中，结果显示能显著提高临床教学的质量。

结果显示，采用以教师作为SP的观察组的学生基础知识，与采用LBL教学的对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示这些学生对于基础知识的掌握一致性比较好，但在神经系统体格检查的实际操作中，观察组则优于对照组（P0.05）。这提示观察组学生对具体掌握更加牢固和熟练，体格检查手法正确且很少遗漏体格检查项目。在观察组进行认同调查统计显示全部参与调查者均认为教师作为SP模式比传统LBL互相体格检查模式更有效，有助于掌握神经系统体格检查细节，有助于学生与老师增加沟通交流，有利于掌握更多异常且典型的神经体征。在是否有助于增加学生的学习积极性和自信心，部分学生认为主要还是靠自觉和兴趣，在是否有助于减少患者抱怨及投诉上少数学生认为可以耐心的与患者及家属交流沟通，取得谅解后一样可以顺利的对其进行体格检查。

目前，SP教学模式在我国医学院校主要应用于内科学、诊断学、外科学、妇科学、护理学领域的临床综合考核、临床教学、毕业考核等方面。大部分的院校采用的SP，基本是通过招募非医疗工作人员，再经过专业的培训，才应用于临床教学及实践考核中。亦有少数由助教、研究生、高年级医学生、同级医学生、心肺腹电子病人扮演的SP应用于临床教学及毕业考核中[7-10]。采用教师作为SP的教学模式之所以能取得较好的教学成果，教师是重要的基石。该教学模式要求教师：（1）具有一定的表演能力，能够模仿各种临床症状。（2）性格开朗，善于沟通，能接受适度的体格检查并耐心讲解。（3）有责任心，并且有时间和精力参与SP的教学和考核。（4）具备丰富的临床经验，能按照典型病例准确模仿。而这些特点普通扮演者或者医学生是不具备的，教师才是最佳人选，而且大大缩短了SP培训周期及节约了教学费用。另外教师岗位固定，减少了SP扮演人员流动的带来的教学效果波动，更有利于规范的教学。

另外在考核方面制定了详细的评分标准，各项细则均有客观体现，能及时发现学生在体格检查过程中容易出错的地方，有助于总结经验改善教学治疗。在教学的过程中对照组和带教之间的关系更加亲密，学生可以及时发现解决问题，带教也表现更为积极。总之这种教学模式更有利于教学相长，值得推广。

[1]Thompson Stone R，Mooney C，Wexler E，et al．Formal faculty observation and assessment of bedside skills for 3rd-year neurology clerks[J]．Neurology，2016，87（21）：2266-2270．

[2]Yang LH，Jiang LY，Xu B，et al．Evaluating team-based, lecturebased， and hybrid learning methods for neurology clerkship in China: a method-comparison study[J]．BMC Med Educ，2014，14：98．

[3]王晓雪，许宏侠，张峰菊，等．神经内科教学实习模式改革及问题探讨[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17（16）：116-117．

[4]Bays AM，Engelberg RA，Back AL，et al．Interprofessional communication skills training for serious illness: evaluation of a small-group, simulated patient intervention[J]．Journal of palliative medicine，2014，17（2）：159-166．

[5]Larsen D P，Butler A C，Lawson A L，et al．The importance of seeing the patient: test-enhanced learning with standardized patients and written tests improves clinical application of knowledge[J]．Advances in Health Sciences Education，2013，18（3）：409-425．

[6]陶领伟，林平，仰曙芬，等．标准化病人模拟质量的现状分析[J]．中国高等医学教育，2014（10）：80-81．

[7]吴迪，田霖林，张孝丽，等．教师扮演标准化病人在内分泌科临床教学中的研究[J]．齐齐哈尔医学院学报，2014，35（14）：2135-2136．

[8]韩素静，苏励，顾耘，等．模拟诊疗结合标准化病人在中医内科学见习中的应用初探[J]．教育教学论坛，2014（36）：151-152．

[9]刘洋，杨剑，梁宏亮，等．学生标准化病人在胸心外科临床教学中的应用[J]．西北医学教育，2015，23（2）：374-376．

[10]赖铭裕，程鹏，林梓，等．心肺腹电子标准化病人应用于临床医学生毕业实习岗前培训中的优势探讨[J]．中国继续医学教育，2015，7（1）：27-28．

The Applications of Teachers as Standardized Patients to the Teaching of Neurological Physical Examination

XIE Haiting1SHEN Wei2LI Zhongli31 Department of Neurology, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510282, China; 2 School of Computer Science, Zhaoqing University, Zhaoqing Guangdong 526061, China; 3 Department of Respiratory Medicine, Zhujiang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510282, China

ObjectiveTo explore the application of standardized patients (SP) with teachers in the teaching of physical examination in neurology department.MethodsIn the clinical teaching of neurology intern of the Second Clinical Medical College of Southern Medical University, 4 out of 8 teachers were randomly selected and trained as SP. Then 32 interns were randomly divided into the observation group and the control group, each group has 16 students (each teacher takes 4 students). The observation group used teachers as standardized patients, teachers are required to teach physical examination points, simulate standardized patients, have them undergo physical examination and training, and correct their physical examination methods in the course of training. The control group adopted a traditional based teaching model (Lecture-based Learning, LBL) and asked students to randomly pair each other for physical examination.ResultsIn the observation group after authorization, physical examination (written examination and operation) was better than the control group. The two groups showed a statistically signif i cant difference (P0.05). Questionnaires show that students generally welcome teachers to be standardized patients. Conclusion The teaching mode in which teachers act as the SP could help interns to master the details of physical examinations quickly, and at the same time improve the teaching quality of neurological physical examination.

standardized patients; intern teaching; neurology

R-4；G642

A

1674-9308（2017）13-0035-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．018

广东省自然基金证明（PY2014N065）资助

1 南方医科大学珠江医院神经内科，广东 广州 510282；2 肇庆学院计算机学院，广东 肇庆 526061；3 南方医科大学珠江医院呼吸内科，广东 广州 510282

李忠丽