刘茜桐，田莉，马淳，师娟子

(西北妇女儿童医院，陕西 西安 710003)

长方案添加HMG时机对供精体外受精-胚胎移植结局的影响

刘茜桐*，田莉，马淳，师娟子

(西北妇女儿童医院，陕西 西安 710003)

目的 比较长方案添加人绝经期促性腺激素(HMG)时机对供精体外受精-胚胎移植(IVF-D)结局的影响。 方法 回顾性分析2010年1月至2016年1月在本院生殖中心就诊进行IVF-D助孕的371例不育患者资料。所有患者均采取长方案进行控制性促排卵(COH)，按照添加HMG时机分为两组：卵泡>14 mm时添加HMG为A组(227个周期)，与r-FSH同时添加HMG为B组(144个周期)。比较两组Gn总量及天数、HCG日E2和P、获卵数、2PN率、成胚数、优胚率、胚胎着床率、临床妊娠率、流产率和活产率，并以年龄进行亚组分析。 结果 与B组相比，A组Gn总量和天数、HCG日的孕酮(P)水平以及优胚率均显著性降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间HCG日E2、获卵数、2PN率、成胚数、胚胎着床率的差异均无统计学意义，A组临床妊娠率和活产率均高于B组，流产率低于B组，但差异无统计学意义；<35岁的患者中，A组比B组的Gn总量和天数少，差异有统计学意义(P<0.05)；≥35岁的患者中，B组的优胚率比A组多，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 长方案促排卵于卵泡晚期添加HMG在不影响妊娠结局的情况下，可以减少Gn用量，降低费用。

人绝经期促性腺激素； 促黄体生成素； 长方案； 供精体外受精-胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：661-665)

在对LH在控制性促排卵中的作用进行深入研究，公认适当的LH水平对卵泡发育过程非常重要。长方案进行垂体降调节后LH水平低，卵泡早期过低LH影响卵母细胞质量和发育[1]，但是添加LH时机尚无定论。本文回顾性分析371例供精体外受精-胚胎移植(IVF with donor semen，IVF-D)患者的临床资料，比较卵泡>14 mm时添加人绝经期促性腺激素(HMG)和与r-FSH同时添加HMG的结局。

资料和方法

一、研究对象

对2010年1月至2016年1月于我院生殖中心就诊进行IVF-D助孕的不育患者进行回顾性分析。入选标准：(1)女方输卵管梗阻或输卵管通而不畅；(2)男方因非梗阻性无精症或患遗传性、传染性疾病接受供精助孕；(3)IVF第一周期；(4)采用长方案；(5)新鲜周期移植。排除标准：(1)输卵管积水；(2)子宫内膜异位症；(3)染色体异常；(4)传染病活动期；(5)生殖器畸形。入组患者共371例，按照添加HMG时机将研究对象分为两组：A组(227个周期)：卵泡>14 mm时添加HMG；B组(144个周期)：与r-FSH同时添加HMG。

二、研究方法

1.降调节：从前一月经周期黄体中期(监测排卵至排卵后一周，月经不规律者于月经第5天起每日口服短效避孕药至月经第21天)给予醋酸曲普瑞林(达必佳，Dacapeptyl，辉凌，德国)进行垂体降调节，每日0.05～0.1 mg皮下注射，共14～20 d，当FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L且子宫内膜<5 mm时，认为达到降调节标准。

2.促排卵及取卵：根据患者年龄、卵巢储备功能、窦卵泡计数(AFC)等决定Gn启动剂量(150～300 IU/d)。A组给予r-FSH(果纳芬，Gonal-F，默克雪兰诺，德国)促排卵，结合阴道B超及性激素监测卵泡，当卵泡平均直径>14 mm时添加HMG(Menotropins，丽珠医药，珠海)75 IU/d直至HCG日，B组给予r-FSH+HMG直至HCG日。当≥17 mm的卵泡占≥14 mm卵泡的2/3时，根据卵泡数及雌激素水平决定给予HCG(丽珠医药，珠海)6 000～10 000 IU或rHCG(艾泽，默克雪兰诺，德国)250 μg扳机。扳机后36 h取卵。

3.授精及胚胎移植：精液由我中心精子库提供。所有患者进行常规IVF授精，受精18 h观察原核，第3天观察卵裂和胚胎情况。对于优质胚胎数>4枚，经过患者知情同意后进行囊胚培养。按照Gardner分级标准评分。取卵后第3天进行胚胎移植或第5天进行囊胚移植，剩余胚胎进行玻璃化冷冻。移植后进行黄体支持，黄体酮注射液(上海通用医药公司)60 mg每日肌肉注射，地屈孕酮(达芙通，Dydrogesterone，Abbott Biologicals B.V.荷兰)20 mg每日口服。

4.妊娠判断及评估指标：移植后12 d(囊胚)/14 d(胚胎)测血HCG。HCG≥50 IU/L为生化妊娠，2周后B超见宫内孕囊为临床妊娠。所有患者均电话随访至胎儿出生。本研究评估指标为活产率、优胚率、胚胎着床率、临床妊娠率和流产率。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者基本资料

本研究共纳入371例患者，A组227例，B组144例。A组患者的bFSH/bLH值显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组在年龄、不育年限、BMI、AFC及基础FSH等指标上的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、两组患者的促排卵情况

A组患者Gn总量和天数、HCG日P值均显著低于B组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间HCG日的E2水平无显著性差异(P>0.05)(表2)。

三、两组患者的临床结局

两组患者的获卵数、2PN率、成胚数及胚胎着床率差异均无统计学意义；A组优胚率显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；A组患者的临床妊娠率和活产率均高于B组，流产率低于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

四、不同年龄两组患者的临床结局

为了进一步研究不同卵巢储备功能患者间临床结局的差异，将本研究中研究对象按年龄35岁进行分组统计，结果发现，<35岁的患者中，A组比B组的Gn总量和天数显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)，其他临床结局无明显差异；≥35岁的患者中，B组的优胚率显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他指标无明显差异(表4)。

表1 两组患者一般资料(x-±s)

注：与A组相比，*P<0.05

表2 两组促排卵情况比较(x-±s)

注：与A组相比，*P<0.05

表3 两组临床结局比较[(x-±s)，%(n)]

注：与A组相比，*P<0.05

表4 不同年龄两组患者的临床结局比较[(x-±s)，%]

注：与A组相比，*P<0.05

讨 论

影响IVF妊娠结局的因素很多，其中男方因素和授精方式占很大一部分比例。为了尽可能的减少混杂因素，本研究纳入的均为接受供精且进行IVF授精的患者，可排除男方因素和授精方式对结局产生的偏倚。

激动剂长方案是临床常用的IVF周期方案，通过GnRH-a进行垂体降调节，造成暂时性卵巢去势，可以有效控制内源性LH和早发LH峰发生，使得卵泡发育同步化。FSH可以刺激多卵泡发育，在促排卵中得到广泛应用。根据两细胞-两促性腺激素学说，卵泡膜细胞和颗粒细胞在FSH和LH作用下促进甾体激素生物合成。LH可以调控颗粒细胞和卵泡膜细胞[2]，促使卵泡膜细胞生成雄激素，从而被颗粒细胞转化为雌激素。Humaidan等[3]认为，垂体降调节可过度抑制LH导致雄激素低水平，从而降低雌激素，影响获卵数、受精率和胚胎质量。一项随机对照试验(RCT)研究证实对FSH单药低反应的患者添加LH比增加FSH剂量更有效[2]。研究发现，子宫内膜有LH受体[4]，LH低下可能影响子宫内膜容受性和黄体发育，降低胚胎着床率。如果体内LH水平低，会引起卵泡内环境中雌激素合成不足，而雌激素在卵泡发育中起到重要作用，会影响卵母细胞成熟，降低受精率从而影响妊娠结局。如果LH过高，可促进卵泡膜细胞分泌雄激素增加，高雄激素水平可引起颗粒细胞凋亡，从而导致卵泡闭锁。而且LH过高会引起雄激素、雌激素分泌过多，导致卵泡过早黄素化[5]。因此，LH值只有在适宜范围内，才能提高卵母细胞质量。

Balasch等[6]提出“LH窗”的概念，认为低于LH窗时，影响卵母细胞成熟，高于LH窗时，抑制颗粒细胞增生，导致卵泡黄素化，对卵母细胞发育有害。但是LH的阈值仍无公认标准。有学者认为，LH<1.2 U/L，需要外源性添加LH[7]。

关于LH的添加时机也尚无定论。Revelli等[8]发现，低反应患者进行长方案降调节后，从促排卵的第1天和第7天开始添加LH对IVF妊娠结局无差异。有学者认为比起单用rFSH，早期添加rLH不能增加获卵数和胚胎数[9]。在卵泡发育的中晚期适当添加HMG，可以协同r-FSH共同促进卵泡发育和成熟[10]，与De Placido等[11]认为应在促排卵的第8天添加LH的结论相似。有学者认为从促排卵开始时添加LH比卵泡晚期添加LH更有益[12]。也有文献报道从应用rFSH的第5～6天添加HMG与同步添加HMG两组间IVF结局无差异[13]。

临床上常用的LH包括重组LH(r-LH)和尿源性LH(HMG和hp-HMG)。HMG中含有75 U的FSH和75 U的LH，由于其价格优势且作用稳定，是最常用的添加LH的药物，因此本研究选择HMG。本研究中患者平均年龄偏年轻，其卵巢功能及反应性均较好。经过长方案垂体降调节，内源性LH水平仍能维持卵泡发育和成熟。在卵泡中晚期添加LH，可以提高临床妊娠率和活产率，降低流产率，但是没有统计学差异。并且，在卵泡>14 mm时添加HMG可以减少Gn用量，降低患者费用，既不增加Gn天数，也不影响治疗效果，与文献报道[14]基本相符。在进行年龄的亚组分析后，年轻患者中晚期添加LH比与Gn同步添加LH总的Gn总量和天数少，年龄大的患者同步添加LH优胚率高，但活产率无差异。与部分文献报道高龄患者早期添加LH可改善妊娠率不同，可能与本研究人群为接受供精IVF的患者，高龄人群占少数，不具有代表性有关，仍需要大样本研究证实。

综上所述，在长方案超促排卵中，晚期添加HMG优于与Gn同步添加HMG，HMG具有价格低的优势，是经济实用的促排卵药物。添加LH的时机可综合患者的年龄、卵巢储备功能、既往IVF促排卵方案等决定。如果前次需要增加FSH剂量，提示下个周期需要添加LH。

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[编辑：辛玲]

Effect of timing of adding HMG in the long protocol on the outcome of IVF-ET with donor sperm

LIUXi-tong*，TIANLi，MAChun，SHIJuan-zi

NorthwestWomen’sandChildren’sHospital，Xi’an710003

Objective：To analyze the timing of HMG on the outcome during IVF-ET with donor sperm.

Methods：A retrospective analysis had been conducted on 371 patients treated with IVF-ET with donor sperm.All the patients underwent long protocol and controlled ovarian hyperstimulation (COH).The patients were divided into two groups：group A (227 cycles added HMG at follicle reached 14 mm) and group B (144 cycles added HMG and r-FSH at the same time).The dosage and duration of gonadotropin (Gn) used，E2and progesterone levels on HCG day，number of retrieved oocytes，2PN rate，number of embryos，good quality embryo rate，implantation rate，clinical pregnancy rate，miscarriage rate，live birth rate were compared between the two groups.The patients were subgrouped by the age for further analysis.

Results：Gn dosage and duration，progesterone levels on HCG day and good quality embryo rate in group A were significantly lower than those in group B (P<0.05).There were no significantly differences in E2levels on HCG day，number of retrieved oocytes，2PN rate，number of embryos，implantation rate (P>0.05).Clinical pregnancy rate and live birth rate were higher in group A while miscarriage rate was lower，but there were no statistic differences (P>0.05).For patients younger than 35 years old，Gn dosage and duration were significantly decreased in group A (P<0.05).For patients older than 35 years old，good quality embryo rate was significantly higher in group B (P<0.05).

Conclusions：For patients undergoing long protocol during late follicular phase of COH cycles，adding HMG can reduce Gn dosage and cost，however，it does not affect pregnancy outcome.

HMG；LH；Long protocol；IVF with donor semen

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.008

2017-01-01；

2017-02-05

刘茜桐，女，陕西西安人，硕士，住院医师，生殖医学专业.(*

，Email：136859717@qq.com)