严昌林,易 智,强 辉

1.西安医学院全科医学专业(西安 710068)，2.陕西省人民医院骨科(西安 710068)

△通讯作者

肩关节镜下探查清理联合肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征临床研究

严昌林1,易 智2,强 辉2△

1.西安医学院全科医学专业(西安 710068)，2.陕西省人民医院骨科(西安 710068)

目的：探讨肩关节镜下探查清理联合肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征临床疗效。方法：收集肩峰下撞击综合征患者52例，均行肩关节镜下探查清理及肩峰成形术,该术式在关节镜下利用刨刀、磨钻彻底去除肩峰下滑囊，将增生的肩峰磨平。对患者术前及术后采用UCLA、ASES和FUSS评分系统评价其疗效。结果：所有患者均获随访，时间1～6个月。术前UCLA、ASES、FUSS评分依次为(21.19±2.14)、(42.29±9.60)、(41.15±6.99)分，终末随访时评分依次为(31.25±1.18)、(90.65±5.17)、(88.15±4.30)分，手术前后各项评分分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。结论：肩关节镜下探查清理联合肩峰成形术是治疗肩峰下撞击综合征有效方法。

肩峰下撞击综合征(Subacromial impingement syndrome，SIS)是1972年Neer提出的，并详细描述了其相关机制。关节镜下肩峰成形术已经成为治疗SIS的首选，每年接受手术的患者在显著上升，因此有必要了解该术式的疗效。本院2015年5月至2016年5月行关节镜下探查清理联合肩峰成形术治疗的SIS患者52例，随访效果满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究共收集SIS患者52例，其中男23例，女29例，年龄33～64 岁，平均48.7岁；病程6～24个月，平均12.5个月；合并冻结肩者37例，均行肩关节镜下松解术。所有患者均有肩部三角肌区、肩峰下前方及侧方不同程度疼痛，肩部活动受限以及夜间痛，Neer征阳性47例，Hawkins试验阳性50例，冈上肌试验阳性43例。根据Neer分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期29例，Ⅲ期19例。所有患者术前均行肩关节正位及冈上肌出口位X线检查，根据Bigliani分型,Ⅰ型肩峰(平坦型)10例，Ⅱ型肩峰(弧型)34例，Ⅲ型肩峰(钩型)8例。所有患者术前均行保守治疗6个月以上，包括药物、肩关节锻炼，效果不佳。纳入标准：①符合SIS诊断标准患者；②已行保守治疗 6 个月，目前仍有肩关节疼痛及活动受限的患者；③之前没有做过肩部手术的患者；④具有良好依从性的随访者。排除标准：①不能耐受手术的患者；②合并恶性肿瘤、精神病的患者；③肩骨性关节炎或有多种肩关节疾病患者；④其他可以引起肩关节疼痛和功能障碍的疾病；⑤康复及治疗过程中不配合，无法完成随访者。

2 手术方法 首先在肩关节后侧入路下进行盂肱关节腔探查，以排除肩关节内病变。在后侧入路的观察下，建立前侧入路，置入刨削刀头，清理关节腔内退变的炎性滑膜组织，合并冻结肩者，用射频行关节囊松解术，切换入路至肩峰下清除病变滑囊。其次建立肩峰外侧入路，以外侧入路为手术入路，后侧入路为观察入路，用磨钻将增生的肩峰磨平，术中上举外展以确定无撞击后，彻底止血，常规缝合手术切口，无菌辅料包扎。

3 术后康复锻炼 患者术后以肩肘吊带固定患肢于体侧，术后1d开始被动锻炼患肩；术后2～3d，进行患肩“钟摆锻炼”；术后2 周开始进行肩关节主动活动锻炼。

4 疗效评价 所有患者分别于手术后1、3和6个月时随访复查，采用UCLA评分、ASES评分、FUSS评分评价患者术前及术后肩关节功能。

结 果

所有患者均顺利完成手术，术后52例患者均获得随访，术后无伤口感染、不愈合和肩关节感觉异常等并发症。

1 UCLA(美国加州大学肩关节评分系统)评分 患者术前 UCLA 评分为(21.19±2.14)分，终末随访时为(31.25±1.18)分，较术前改善差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后1月、3月、6月随访时，疼痛与功能评分与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；术后3月、6月随访时前屈角度与术前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后肌力评分与术前相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 52例手术前后UCLA评分对照(分)

注： 与术前比较，*P<0. 05; 与术后1个月比较，#P<0. 05；与术后3个月比较，△P<0. 05

2 ASES(美国肩肘外科协会评分系统)评分 患者术前ASES评分为(42.29±9.60)分，终末随访时为(90.65±5.17)分，较术前改善差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后1月、3月、6月随访时，疼痛与功能评分与术前相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表2。

3 FUSS(复旦大学肩关节功能评分系统)评分 患者术前评分为(41.15±6.99)分，终末随访时为(88.15±4.30)分，较术前改善差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后1月、3月、6月随访时，疼痛与夜间痛、功能活动、关节活动度、医患满意度评分与术前相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)；术后3月、6月肌力评分与术前相比，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 52例手术前后ASES评分对照(分)

注： 与术前比较，*P<0. 05; 与术后1个月比较，#P<0. 05；与术后3个月比较，△P<0. 05

表3 52例手术前后FUSS评分对照(分)

注： 与术前比较，*P<0. 05; 与术后1个月比较，#P<0. 05；与术后3个月比较，△P<0. 05

讨 论

SIS是肩部疼痛的常见原因。在发生SIS时，主要病因是肩峰下间隙内结构和喙肩弓之间反复摩擦、撞击而引起的一种慢性肩部疼痛综合征。Bigliani将肩峰形状分为三型，Ⅰ型为平直形，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩状，其中弧形和钩状肩峰是肩峰撞击的诱因，本研究中Ⅱ型和Ⅲ型肩峰的比例占到了81%，与目前文献报道相符。目前临床上体格检查主要包括Neer 征和 Hawkins 撞击试验，这两个试验具有较高的敏感性[1]。本研究中Neer征阳性率90%，Hawkins征阳性率96%，诊断阳性率较高。

近年来，关节镜下肩峰成形术(亦称“关节镜下肩峰减压术”，Arthroscopic subacromial decompression，ASD)治疗SIS获得了显著进展。Konradsen等[2]研究认为ASD在缓解患者症状方面效果显著；Butt等[3]研究认为ASD能够显著提高患者的肩关节功能和生活质量。但是近期Farfaras等[4]经过2～3年的随访，提出保守治疗与ASD之间的疗效没有区别。Neer按病理变化将该病的发展分为水肿和出血、纤维化和肌腱炎、骨刺和肌腱断裂三期。不同的Neer分期应该采取不同的治疗方案，我们根据临床经验认为Ⅰ期的患者应该首先接受保守治疗，保守治疗无效时再接受手术治疗，Ⅱ、Ⅲ期的患者应尽早施行手术治疗。

目前国际上对待SIS治疗方案的选择存在争议，但是在过去的十几年，ASD仍然是治疗SIS的主流治疗方式。我们的手术经验：①在ASD中必须广泛、彻底地切除肩峰下滑囊；②在行ASD中注意保护好三角肌筋膜，且切除的骨量不宜过多；③保留喙肩韧带；④术中上举外展肩关节明确是否还有撞击，检查肩峰成形结果。我们认为ASD有如下优点：①在镜下可探查盂肱关节腔，若出现损伤可立即治疗；②在镜下肩峰显露清楚，利于骨赘的发现以及准确进行肩峰下探查清理；③镜下广泛切除滑膜，提高治疗效果；④该术式创伤小、恢复快，可尽早康复锻炼。

本研究中，UCLA评分和ASES评分显示的结果为术后疼痛和功能恢复较快，分析原因为术前功能障碍与疼痛关系密切所致，UCLA评分中前屈角度恢复较慢。UCLA和AESE肩关节评分都是按照西方人的生活习惯制定的，因此本研究中加入了符合中国人习惯，又能为国际接受的肩关节评分系统，即FUSS评分[5]。FUSS评分结果显示，疼痛与夜间痛、功能活动及关节活动度与UCLA和ASES评分相似，术后6月随访的结果与术前相比，差异均有显著统计学意义，但是UCLA评分中，术后6月肌力与术前相比，差异无统计学意义，而FUSS评分中，术后6月肌力与术前相比，差异有显著统计学意义，考虑为肌力评分是在医生指导下评定的，而且评分内容不同，所以电话随访的患者可能使随访结果产生偏倚。医生与患者对于同一治疗结果的认同不一样，存在不同的满意度，因此在FUSS评分中引入了医患满意度评分，FUSS评分中术后6月与术前医患满意度评分相比，差异有显著统计学意义，说明医生与患者对术后的疗效都很满意。本研究的不足之处有：①手术病例数较少，可能会影响研究结果；②随访时间较短，不能了解长期的手术效果；③ASD的适应证有待进一步研究，患者纳入和排除标准不够严格。

通过手术前后评分对比，认为肩关节镜下探查清理联合肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征疗效确切，应作为治疗肩峰下撞击征的首选术式。

[1] Greenberg DL.Evaluation and treatment of shoulder pain[J].Med Clin North Am,2014,98(3):487-504.

[2] Konradsen LA,Jensen CH.Arthroscopic subacromial decompression results in normal shoulder function after two years in less than 50% of patients[J].Dan Med J,2015,62(3):36-41.

[3] Butt U,Whiteman A,Wilson J,etal.Does arthroscopic subacromial decompression improve quality of life[J].Ann R Coll Surg Engl,2015,97(3):221-223.

[4] Farfaras S,Sernert N,Hallstrom E,etal.Comparison of open acromioplasty, arthroscopic acromioplasty and physiotherapy in patients with subacromial impingement syndrome: A prospective randomised study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(7):2181-2191.

[5] Ge Y,Chen S,Chen J,etal.The development and evaluation of a new shoulder scoring system based on the view of patients and physicians: The fudan university shoulder score[J].Arthroscopy,2013,29(4):613-622.

(收稿：2016-12-14)

关节成形术 关节镜检查 肩撞击综合征/外科学 肩峰

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.035