孙国巨，刘幸福，王锦秀，周平明，宫雪琦，衣 瑛

1．青岛大学附属威海市立第二医院麻醉科(威海264200)，2．青岛大学附属威海市立第二医院普外科(威海264200)，3．青岛大学附属威海市立第二医院审计科(威海264200)

麻醉及急危重症患者采用改良式一次性牙垫效果及价值分析*

孙国巨1，刘幸福1，王锦秀2，周平明1，宫雪琦3，衣 瑛1

1．青岛大学附属威海市立第二医院麻醉科(威海264200)，2．青岛大学附属威海市立第二医院普外科(威海264200)，3．青岛大学附属威海市立第二医院审计科(威海264200)

目的：观察和分析改良式一次性牙垫在麻醉及急危重症患者中的应用效果和价值。方法：选取行气管插管全身麻醉和急危重救治插管者128例，采用随机数字表法将纳入的128例麻醉和急危重患者随机分为观察组和对照组各64例。观察组采用改良式一次性牙垫，对照组采用传统牙垫，比较两组患者固定效果、吸痰效果、舒适度、牙菌斑指数、牙龈指数、口腔损伤及并发症发生率。结果：观察组无移位率高于对照组，轻度移位率、中度移位率和重度移位率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。痰鸣音消失率、吸痰次数≤2次、刺激性咳嗽反射性强度强均高于对照组，痰鸣音改善率、吸痰次数≥3次、刺激性咳嗽反射性强度弱均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。牙垫应用后2h、4h、6h，两组患者牙菌斑指数和牙龈指数均高于应用前，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。舒适度高于对照组，极度不适度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。且并发症发生率(14.06%)低于对照组(46.88%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良式一次性牙垫在麻醉及急危重患者救治中应用效果满意且安全可靠，提升了舒适度、改善了应用依从性，便于各项操作的开展。

近年来，交通事故频发、高空坠落、各种工伤事件的增加以及脑出血、心力衰竭、休克等疾病发生率的攀升，成为造成我国居民死亡和致残的首要原因[1]。尤其是创伤患者具有起病急、合并症多、病情重、进展快等特点，常需紧急采用外科手术处理，而手术麻醉方法选取和实施是否合理直接关系到患者机体病理生理变化和手术成功率[2]。而对于内科疾病的急危重症患者来说，通常会存在不同程度咳嗽、咽反射减弱或消失致分泌物阻塞气道而影响通气功能等问题[3]。插管是手术麻醉及急危重症患者救治的常用手段，能建立人工气道、实施全身麻醉、有效清除呼吸道分泌物、改善有效通气等，是手术麻醉和抢救急危重患者不可缺少的措施之一[4]。牙垫作为实施手术麻醉插管及急危重症患者插管中的重要工具，能有效保护气管导管，但也存在有固定不牢固、占据口腔空间大而不利于吸痰操作等弊端[5]，所以积极设计一种合理有效的牙垫能保证麻醉效果、改善急危重患者病情等。本研究采用改良式一次性牙垫，运用于麻醉及急危重症患者救治中，旨在克服传统牙垫弊端，提高患者舒适度、保证其效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2014年2月至2016年1月本院行气管插管全身麻醉和急危重救治插管者128例，其中，男84例，女44例，年龄18～66岁，平均(48.10±4.50)岁，体重45～90kg，插管时间1～6h。行ASA分级Ⅱ～Ⅲ级气管内插管全身麻醉者102例(手术类型：食管癌根治术21例、单侧全肺或肺叶切除术17例、胸腔镜腺下肺大疱切除术26例、纵膈肿瘤切除术38例)，急危重症救治插管者26例(脑出血8例、多器官功能衰竭14例、脓毒症4例)。采用随机数字表法，将纳入的128例麻醉和急危重患者随机分为观察组和对照组各64例。两组患者年龄、性别、体重、合并症、插管时间、病情等一般资料比较，差异无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：①神志清楚，能独立表达；②能够配合插管及应用牙垫；③签署研究知情同意书，自愿参加；④病历资料完善，依从性强。排除标准：①精神疾病、认知障碍以及语言沟通障碍；②心肺肝肾功能严重异常；③入院24h死亡；④既往存在口腔疾患或合并口腔黏膜破损；⑤中途因重大事件退出本研究。本次研究符合医学伦理要求，经过医院伦理委员会批准，患者签署研究知情同意书且自愿参加。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法 两组患者均采用经口气管插管，插管成功后，对照组采用传统的普通牙垫，即将牙垫置于患者上下门齿间，利用胶带将牙垫和气管导管一并捆绑，并将其固定于患者两侧面颊之上。观察组采用改良式一次性牙垫，包括本体、 吸痰管、管口、卡口和翼缘，其中本体是由两半组成的，两半之间设有气管插管管口，本体两半相接的端头设有卡口，吸痰管设在两半本体的其中的一半中，本体两端设有翼缘。使用时，将两半本体卡到气管插管上，缓慢滑入患者上下门齿间，将两个本体轻轻闭合，利用胶带固定两端翼缘(图1)。

3 观察指标及判定标准 观察两组固定效果、吸痰效果、舒适度、牙菌斑指数、牙龈指数、口腔损伤。

3.1 固定效果：无移位，插管距离门齿间距离无改变；轻度移位，上下移动1 cm；中度移位，上下移动1～2 cm，未导致导管脱落或下滑；重度移位，导管脱出或导管下滑至一侧支气管。

3.2 吸痰效果：包括肺部听诊痰鸣音、吸痰次数和刺激性咳嗽发射强度。

3.3 舒适度：采用视觉模拟评分(VAS)评价两种牙垫对患者口腔局部舒适度的影响，以0～10 cm为标尺，含有10个等级，0为舒适，10为极度不适，≤5为舒适，6～7为可以耐受，8～10为极度不适。

3.4 牙菌斑指数：参考牙面菌斑厚度，分为0～3分，0分为代表龈缘区无可见菌斑，1分为代表龈缘区视诊观察未见菌斑，采用探针尖则能刮出较薄的菌斑，2分为代表龈缘区或邻近牙面可见中等量菌斑，3分为代表龈缘区和邻近牙面存在大量软垢和菌斑。

图1 改良式一次性牙垫示意图

3.5 牙龈指数：根据牙龈颜色、出血、性质等项目，分为0～3分，0分为牙龈健康，1分为牙龈部位存在轻度炎症，2分为牙龈部位存在中等炎症，3分为牙龈存在严重炎症。

3.6 口腔损伤：包括舌面、口唇和口角溃疡、出血、感染以及出现口臭。

结 果

1 两组患者导管固定效果及吸痰效果比较 观察组无移位率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，轻度移位率、中度移位率和重度移位率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。痰鸣音消失率、吸痰次数≤2次、刺激性咳嗽反射性强度强均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，痰鸣音改善率、吸痰次数≥3次、刺激性咳嗽反射性强度弱均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者导管固定效果及吸痰效果比较 [例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

2 两组患者牙垫舒适度比较 观察组舒适度高于对照组，极度不适度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，可以耐受度与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者牙垫舒适度比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

3 两组患者牙垫应用前后牙菌斑指数、牙龈指数比较 应用后2h、4h、6h，两组患者牙菌斑指数和牙龈指数均高于应用前，差异有统计学意义(P<0.05)，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

4 两组患者相关并发症发生率比较 观察组口腔溃疡、出血、感染、口臭及呼吸机相关性肺炎发生率低于对照组，且总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者牙垫应用前后牙菌斑指数、牙龈指数比较

注：与同组应用前，△P<0.05，与对照组比较，▲P<0.05

表5 两组患者相关并发症发生率比较[例(%)]

注：与对照组比较，△P<0.05

讨 论

牙垫作为目前临床中应用最为广泛的一种材料，属于硬度较强的塑料制品，牙垫咬合段长度一般在4 cm、宽1.5～2 cm，置于口腔后能保持患者口腔呈张开状态，从而实施于诸如人工气道建立、全身麻醉实施、急危重患者救治等操作中[6]，能防止气管导管被咬扁，从而有效保证呼吸道通畅、进行有效麻醉等，是临床中不可缺少的环节和材料[7]。同时对于急危重患者来说，牙垫的应用克服了经鼻吸痰法所带来的鼻腔粘膜损伤、胃管移位、颅内感染和无法彻底清除口腔分泌物等弊端[8]，并且，相对传统压舌板或开口器辅助经口吸痰法而言，压舌板硬度欠佳，一旦患者烦躁致其无法配合，且难以固定而易致移位以及舌、牙龈和口腔粘膜的损伤等[9]。而开口器在置入口腔时，外面包裹有纱布层易致其前端变钝，造成难以置入口腔且易对口腔形成损伤。因此牙垫在临床各项操作中应用频率较高[10]。

牙垫虽具有上述优势，但传统的一次性牙垫材质坚硬，其斜面与底部呈的角度较小，置入后无着力点，稳定性差，且牙垫的蝶形翼短小，易引起滑脱或位移，以及牙龈、舌头、口腔等黏膜损伤，甚至感染，诱发呼吸机相关性肺炎[11]，从而延长患者住院时间，且长时间放置易引起患者下颌关节酸胀疼痛而导致极度不适感，致使插管耐受性下降明显，不利于各种医护工作的开展[12]。研究显示，应用牙垫后，口腔处于被动扩张状态、舌头活动度受限致口腔的自净能力下降，易导致牙菌斑的产生，成为肺部感染的主要致病菌[13]。而牙龈指数作为反映口腔粘膜损伤的重要参考依据，其水平高低与口腔粘膜损伤程度呈正相关性，粘膜损伤越重，感染机率越高，越易引起呼吸机相关性肺炎发生[14]，从而影响临床疗效。因此，对传统一次性牙垫进行改良，有助于提高牙垫舒适度、固定效果、吸痰效果，降低牙菌斑的产生、改善牙龈指数，减少呼吸机相关性肺炎等不良事件发生[15]。

本实用新型技术改良了一次性牙垫，包括本体和吸痰管，本体由两半组成，两半之间设有气管插管管口，本体两半相接的端头设有卡口，吸痰管设在两半本体的其中一半中，本体两端设有翼缘，使用时只需将两半本体卡到气管插管上即可。此种技术有效解决了传统牙垫不足，提供了一种结构简单、使用更便捷的一次性牙垫。本研究结果显示，改良式一次性牙垫固定效果优于传统牙垫，差异有统计学意义(P<0.05)，且痰鸣音、吸痰次数以及刺激性咳嗽反射性强度的改善，好于传统牙垫，差异有统计学意义(P<0.05)。说明改良式一次性牙垫在麻醉及急危重患者中应用效果满意，能显著提高固定度、吸痰效果，且相比传统牙垫更舒适，所以有助于改善牙垫应用依从性。另外，通过应用改良式一次性牙垫，患者牙菌斑指数、牙龈指数均低于传统牙垫，差异有统计学意义(P<0.05)，说明本牙垫能有效提升患者口腔卫生度，保持口腔清洁，减轻工作负担、降低感染机率。且改良式一次性牙垫能显著减少口腔溃疡、出血、感染、口臭及呼吸机相关性肺炎发生，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良式一次性牙垫安全可靠，有利于推广。

总而言之，改良式一次性牙垫在麻醉及急危重患者救治中应用效果满意且安全可靠，提升了舒适度、改善了应用依从性，便于各项操作的开展。

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(收稿：2016-11-14)

致 作 者

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陕西医学、陕西中医杂志社

*山东省威海市科技发展计划项目(2013GNS045-5)

@牙垫 麻醉 急症 插管法 麻醉药，全身

R614.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.032