李全香，杨 娜，严 凤

河北省保定市妇幼保健院妇一科(保定 071000)

孕前环扎在宫颈功能不全治疗中的临床应用价值*

李全香，杨 娜，严 凤

河北省保定市妇幼保健院妇一科(保定 071000)

目的：分析孕期和孕前宫颈环扎术后的妊娠结局，探讨孕前环扎的疗效。方法：收集宫颈功能不全患者170例，其中86例于孕15～20周行Mc Donald法环扎(A组)，40例经阴道孕前环扎(B组)，44例腹腔镜下孕前环扎(C组)。结果：三组环扎术后妊娠期宫颈长度、孕周延长时间、围产儿体质量相比，A组低于B组、B组低于C组[(3.08±0.47) cm与(3.75±0.63) cm与(4.21±0.86) cm；(82.87 ±7.1)d与(98.9±5.37)d与(116.81±6.68)d；(2448.66±325.15)g与(2833.03± 420.59)g与(3213.72±570.53)g]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。难免流产、早产发生率相比，A组高于B组、B组高于C组[18.7%与12.5%与4.5%；48.8%与37.5%与22.7%]，足月产率、围产儿存活率相比，A组低于B组、B组低于C组[32.5%与50.0%与72.8%；60.47%与82.50%与97.73%]，差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论：孕前环扎治疗宫颈功能不全安全有效，能够提高手术成功率，改善围生结局，对于宫颈小于3.0 cm或既往孕期环扎失败者，疗效更好。

孕期宫颈环扎术因缝线位置达不到宫颈内口水平，术后仍存在较高的难免流产率。近年来，随着腹腔镜和阴式技术的发展，宫颈功能不全的治疗方法也不断改进[1]。本研究对比孕期和孕前环扎的手术情况及妊娠结局，评价孕前环扎的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2012年1月至2016年5月在保定市妇幼保健院因宫颈功能不全行环扎手术治疗的患者170例。所有患者有过至少一次的中晚期难免流产，除外由染色体、生殖道发育、内分泌及免疫异常等因素引起，术前均明确诊断宫颈功能不全。患者年龄(29.1±3.7)岁，流产次数(1～6)次，46例有至少一次的孕期环扎失败史，平均流产孕周21.7周，无胎儿存活。170例患者中,86例在孕15～20周采用聚丙烯环扎带行Mc Donald法环扎(A组)，术前产筛无异常，超声除外胎盘位置异常及胎儿畸形；40例用丝线编织带经阴道孕前环扎(B组)；44例腹腔镜下聚丙烯环扎带孕前环扎(C组)。三组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，患者及其家属知晓本次研究并签署同意书。宫颈功能不全的诊断标准参照第8版《妇产科学》。

2 治疗方法

2.1 孕期Mc Donald法环扎术：除外出血、破水、宫缩、阴道炎等禁忌。术前1天静点硫酸镁15g。采用腰硬联合麻醉，在宫颈浆肌层5点进针，2点出针， 7点进针，11点处出针，12点处打结，缝合后的宫口以能容小指尖。术后应用抗生素、宫缩抑制剂2～3d，孕激素支持至孕12周，避免增加腹压及重体力劳动。隔3周测宫颈长度至孕34周。出现流产症状积极保胎。有难免流产、宫腔感染及时拆线，无异常者于37周住院，合并剖宫产指征者择期手术。出现早产或难免流产，胎盘送病理检查，确定是否有宫内感染。

2.2 经阴道孕前环扎术：月经干净后3～7d内禁性生活，腰硬联合麻醉，于宫颈外口1.5 cm环切浆膜层，上推膀胱及直肠，3 根10号丝线编织成的辫带于宫颈3点、6点、9点处顺时针U形缝合，12点处打结，打结后宫口6号扩张棒无阻力通过为宜。术后使用抗生素2～3d防感染，术后3个月即可妊娠，妊娠期处理同孕期环扎。

2.3 宫腹腔镜下孕前环扎：手术时间同孕前经阴道，全身麻醉，上举子宫，镜下切开膀胱腹膜反折，下推膀胱，于子宫峡部两侧由前向后进针，宫腔镜探查无缝线穿透，腔镜下展平、拉紧环扎带，宫颈后方打结。妊娠后早中期出现胎膜早破、感染，可再次腹腔镜或经腹小切口拆线，胎儿有存活能力或孕足月有临产症状需剖宫产，有再生育要求且术后宫颈容受性好的患者，可保留缝线。

3 观察指标级疗效判定 记录三组的手术时间、术中出血量、并发症，妊娠期宫颈长度、分娩孕周、新生儿中位体重、宫腔感染率、围产儿存活率等指标。围产儿存活为手术成功，反之则为失败。

结 果

1 三组环扎术后宫颈长度及对妊娠结局的影响 手术时间A组短于B、C两组，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C两组手术时间比较，无统计学差异(P>0.05)。三组环扎术后妊娠期宫颈长度、孕周延长时间、围产儿体质量相比，A组低于B组、B组低于C组，差异有统计学意义(P均<0.05),见表1。

表1 不同手术时机对妊娠期宫颈长度及妊娠结局的影响±s)

注：P值经过Bonferroni校正

2 三组不同手术时机环扎术后妊娠结局比较 难免流产、早产发生率相比，A组高于B组、B组高于C组(P均<0.05)；足月产率、围产儿存活率相比，A组低于B组、B组低于C组，差异有统计学意义(P均<0.05)。宫腔感染率方面A、B两组均高于C组，差异有统计学意义(P均<0.05)，而A、B两组之间比较，无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 不同手术时机环扎术后妊娠结局比较[例(%)]

注：P值经过Bonferroni校正 d Fisher精确检验

3 手术并发症 孕期环扎组有5例分娩前宫缩过强，未及时拆线，产时宫颈环状撕裂伤，出血不多，予以缝合，复查恢复好。1例孕晚期出现宫颈切割。孕前经阴道环扎术中上推膀胱时损伤1例，经修补愈后好；腹腔镜下孕前环扎无中转开腹病例，1例患者出现宫旁血肿，打开阔韧带找到出血点，缝扎后好转。

讨 论

引起宫颈功能不全的原因分为先天性和获得性因素，前者由于宫颈本身发育异常或者缺乏胶原纤维，后者与临产后过低切口剖宫产、反复宫腔操作、多产、急产、分娩时宫颈裂伤、宫颈锥切等因素密切相关[2]。

宫颈环扎术是为了重建宫颈内口的形态和功能，按手术时机不同，可在孕期和孕前进行。孕期环扎常用Mc Donald法，时间选择在孕15～20周，采用聚丙烯环扎带直接在宫颈中上1/3部位做环形缝合，解决了部分宫颈功能不全患者流产、早产的问题，但受宫颈阴道部长短及腹膜所限，难以达到理想的环扎高度[3-4]，对于宫颈较短或宫颈结构不完整者，随着孕周增加仍有患者不可避免的出现 “漏斗效应”，即随着宫腔压力增大，宫内胎儿和羊水对宫颈产生越来愈大的扩张力，造成宫颈缩短、宫口开大，以致手术失败、胎儿丢失[5]，反复的孕期环扎也给患者带来心理和经济压力。近年来，随着阴式及腹腔镜技术的发展，经阴道或镜下孕前环扎的越来越多的应用于临床。2011年夏恩兰等也提出此术式适合由于宫颈异常不适合孕期环扎者[6]。

宫颈环扎术后的妊娠结局受多因素影响。宫颈长度不仅在预测早产方面的敏感度是值得肯定的，对于环扎术后妊娠结局的预测也有着重要的参考意义。有研究证实宫颈功能状态以宫颈长度值为标志[7]，宫颈较短者，颈管分泌物培养出致病菌的阳性率高于宫颈长度正常者。这也在另一方面表明，环扎的成功率与宫颈长度密切相关，宫颈短是造成手术失败的独立危险因素[7]。本研究中经阴环扎共21例难免流产患者中，宫颈长度均在3.0 cm以下，其中10例宫颈分泌物监测到耐药性大肠埃希菌，从结果中可以看到，镜下环扎组宫腔感染率明显低于两经阴环扎组，但经阴道环扎的两组无差别，也与上述观点一致。此外，宫颈的完整性及较高的环扎位点也更有利于妊娠的继续，但经阴道高位环扎会出现损伤膀胱直肠及胎膜的高风险，而镜下环扎明显降低了这种情况发生。孕前环扎的特点在于宫颈组织坚韧，更容易操作，不用担心牵拉宫颈可能造成胎膜早破和气腹对母儿的影响，镜下孕前环扎在宫颈峡部内口水平缝合，经阴环扎线即使达不到宫颈内口，但相比孕期环扎来说，也更靠近宫颈内口。腹腔内或包埋在浆膜下的环扎线，不仅降低了暴露可能造成的感染，更为重要的是可以为松弛的宫颈提供更有力的支持，起到类似宫颈内口括约肌的功能，很大程度上改善了妊娠预后[8]。从本研究结果可以看出，与孕期环扎相比较，孕前环扎组术后妊娠期宫颈长度均在3.0 cm以上[分别为经阴的(3.75±0.63) cm和镜下的(4.21±0.86 cm)]，较术前平均流产孕周延长13周以上。本研究中，孕前环扎组患者既往妊娠共118次，其中晚期流产85(72%)次，早产12(10.2%)次，足月产仅有3(2.5%)次，环扎术后早产和孕足月分娩率分别是37.5%和50%(经阴道组)、22.7%和72.8%(腹腔镜组)，围产儿存活82%及以上，新生儿出生中位体重3000g，除手术时间长于孕期环扎组外，与妊娠结局相关指标均有明显改善。本研究B、C两组患者也未出现术中、术后出血、宫颈裂伤、狭窄、缝线不易拆除等严重并发症，这表明孕前环扎在临床上操作方面是安全的，同时治疗宫颈功能不全也有有效的。

本研究中所选择的病例均有典型的病史、非孕期的8号扩张器顺利通过宫颈内口、阴道B超检查结果作为诊断依据，满足诊断标准才行环扎术，上述研究结果也证明此次研究患者的入选标准是合理的。目前，对于宫颈功能不全的环扎手术时机的选择及其疗效评价仍缺乏大规模临床对照试验结果的支持，至于本研究中两种孕前环扎相比较，镜下环扎在直视下宫颈缝合，避免了经阴环扎手术膀胱、直肠损伤的风险，而且在妊娠期宫颈长度、围产儿体重、足月妊娠率、胎儿成活率等各方面显现出优势，且无宫腔感染病例发生，存在的局限是孕10周以上终止妊娠需再次拆线。对于如何选择孕前环扎术式，目前认为，对于宫颈长度在2.5～3.0 cm之间或既往环扎失败者，可选择经阴道或腹腔镜下环扎，宫颈长度2.5 cm及以下者建议行腹镜下环扎。临床上可根据实际情况纳入手术对象，使两种孕前环扎相得益彰，减少并发症，提高手术成功率，获得满意的妊娠结局。

为减少术后流产、早产的发生，孕前环扎术后不建议多胎妊娠。本组患者术后试孕时间半年到4年，其中因男方或输卵管因素行胚胎移植12例，过程顺利，这表明孕前环扎不影响或IVF-ET助孕或自然受孕。关于环扎后妊娠终止的问题，不同孕周采取不同方式，镜下环扎者妊娠10周内可选择药物流产或直接行清宫术。孕10周后胎儿发育异常、死胎、难免流产或早产需及时拆线，避免造成软产道裂伤或者子宫破裂。拆线可经后穹窿切开或再次腹腔镜，让妊娠组织排出，以保持子宫的完整性，足月分娩方式需选择剖腹产。经阴道环扎组难免流产或足月分娩时再次切开宫颈粘膜拆线。不论孕期或孕前环扎都会给早产或临产的诊断带来困难。如果患者出现宫缩，建议均应按照早产或先兆临产进行常规管理和监测，并根据症状综合评估后决定拆线时机。孕前环扎终止妊娠后拆线问题，对无再生育要求者可术中拆线，有再生育愿望者术中检查宫颈管容受性，如容受性好且平素无不适者可保留环扎线，本文中孕前环扎组15例患者保留缝线，术后恶露流出顺畅，超声示宫腔无积血。

综上所述，孕前环扎术治疗宫颈功能不全安全有效，术后能维持有效的宫颈长度，延长孕周，提高围产儿存活率，改善妊娠结局，可做为宫颈长度小于3.0 cm或既往孕期环扎失败者有效的治疗方法，值得临床应用。

[1] Song JE, Lee KY, Son GH. Prediction of outcomes for transabdominal cerclage in women with cervical insufficiency[J]. Bio Med Research Intermational, 2015,2015:985764.

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[4] Zhu LQ, Chen H,Chen LB,etal. Effects of emergency cervical cerlage on pregnancy outcomes: a retrospective study of 158 cases[J]. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research,2015,21:1395-1401.

[5] Giancimino L, Lagana AS, Imbesi G,etal. Evaluation of maternal-fetal outcomes after emergency vaginal cerclage performed with Shirodkar-McDonald combined modified technique[J]. J Clin Med Res,2015,7(5):319-323.

[6] 夏恩兰.孕前腹腔镜子宫颈峡部环扎术[J/CD].中华腔镜外科杂志:电子版，2012,5( 2):86-89．

[7] 席 芬，柳建华.人绒毛膜促性腺激素与宫颈长度联合检测对早产的预测价值[J].陕西医学杂志,2014, 43(2):171-172.

[8] Oh KJ, Park KH, Jeong EH,etal. The change in cervical length over time as a predictor of preterm delivery in asymptomafic women with twin pregnancies who have a normal mid-trimester cenrie．cervical length[J]．Twin Res Huma Genet,2012,15(4):516-521．

(收稿：2017-02-14)

The clinical value of pre-pregnancy cervicalcerclage in the treatment of cervical incompetence

Li Quanxiang, Yang Na, Yan Feng.

Department of Obstetrics and Gynecology,Baoding Maternint and Children Health Care Hospital(Baoding 071000)

Objective：To analysis of the pregnancy outcome of pregnancy and pre-pregnancy cervical cerclage, discuss the curative effect of pre-pregnancy cerclage. Methods：170 patients with cervical insufficiency were collected. There were 86 cases in 15～20 weeks of gestation for polypropylene McDonald encircling band cerclage(A group), 40 cases with a suture underwent transvaginal cervical cerclage pre-pregnancy (B group), 44 cases with polypropylene encircling band laparoscopic pregnancy cervical cerclage(C group). Results: Three groups of patients with pregnancy cervical length after ligation, prolonged pregnant time, perinatal weight, A group was lower than that of B group, B group was lower than that of C group [(3.08±0.47) cm vs (3.75±0.63) cm vs (4.21±0.86) cm; (82.87±7.1)d vs (98.9±5.37)d vs (116.81±6.68)d；(2448.66±325.15)g vs (2833.03±420.59)g vs (3213.72±570.53)g], the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of inevitable abortion and premature delivery, A group was higher than that of B group, B group was higher than that of C group (18.7% vs 12.5% vs 4.5%；48.8% vs 37.5% vs 22.7%), Comparison of term birth rate and perinatal survival rate, A group was lower than that of B group, B group was lower than that of C group(32.5% vs 50.0% vs 72.8%；60.47% vs 82.50% vs 97.73%), the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Pre-pregnancy cervical cerclage for cervical incompetence is safe and effective, Can improve the success rate of operation,improve perinatal outcomes, especially for the cervical cerclage is less than 3.0 cm or previous pregnancy failure of cervical insufficiency patients can benefit from surgery.

Uterine cervical incompetence/therapy Cerclage,cervical Pregnancy outcome

*河北省保定市科学技术研究与发展指导计划项目(16ZF002)

子宫颈功能不全/治疗 环扎术，宫颈 妊娠结局

R714.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.031