梁 鑫，张 凌，李维新，李玉雄，郭子运，张海平

陕西省榆林市中医医院神经外科(榆林 719000)

显微镜下后路微创减压微侵袭治疗ChiariⅠ型畸形临床观察*

梁 鑫，张 凌△，李维新，李玉雄，郭子运，张海平

陕西省榆林市中医医院神经外科(榆林 719000)

目的：探究显微镜下后路微创减压微侵袭治疗ChiariⅠ型畸形的临床效果。方法： 选择ChiariⅠ型畸形患者50例，按随机数表法分为对照组和观察组各25例。对照组患者实施后路减压后颅凹成型术治疗，观察组患者实施显微镜下后路微创减压微侵袭治疗。比较两组患者临床疗效，术后6个月、1年脊髓空洞情况以及术后并发症发生情况。结果：观察组患者临床疗效(96.0%)优于对照组(68.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后6个月、1年脊髓空洞情况比较，无明显统计学差异(P>0.05)；观察组脑脊液漏、血象异常、枕颈部疼痛、伤口或颅内感染等并发症总发生率(12.0%)低于对照组(36.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对ChiariⅠ型畸形患者实施显微镜下后路微创减压微侵袭治疗效果显著，能提高患者临床疗效，且术后并发症发生率较小，安全性高。

Chiari畸形是一种临床常见的神经外科疾病，主要病理特点为小脑扁桃体下疝畸形[1]。其中ChiariⅠ型畸形的发病率在总发病率中占90%以上的比例[2]。该病为先天性疾病，发病年龄一般在13～68岁之间，且女性多于男性[3]。ChiariⅠ型畸形危害性极大，如不及时有效的治疗，严重时可致患者发生严重残疾，甚至危及生命。目前临床治疗该病唯一的治疗方式为手术减压，其中后路减压后颅凹成型术为常见的手术方式，虽能有效改善患者脊髓空洞情况，但术后容易发生伤口或颅内感染等并发症，且临床疗效欠佳，不利于患者预后[4-6]。因此，寻求一种安全有效治疗ChiariⅠ型畸形的手术方式尤为重要。基于此，本研究选择2013年8月至2015年6月我院收治的ChiariⅠ型畸形患者50例为研究对象，分析显微镜下后路微创减压微侵袭治疗ChiariⅠ型畸形的临床效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 所选择ChiariⅠ型畸形患者50例按照完全随机比法分为对照组和观察组各25例。观察组男9例，女16例，年龄15～53岁，平均年龄(36.24±2.77)岁；对照组男11例，女14例；年龄16～55岁，平均年龄(36.89±2.89)岁。纳入标准：所有患者均确诊为Chiari I型畸形；年龄在15～60岁之间；无合并心、肾严重疾病者；无精神病患者；无造血系统异常者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组：患者实施后路减压后颅凹成型术，患者取侧卧位后行全麻，以后枕正中为手术切口。枕外粗隆上2 cm为上端，下段直至第5颈椎棘突的位置。将颈椎1、2、3棘突和枕骨充分暴露后，采用MRI确定小脑扁桃体下疝的确切位置。以两侧至乳突、上至横窦咬出枕骨鳞于钻孔后，将枕大孔后缘约2 cm咬开，同时将椎板和颈椎第1～3脊椎棘突咬开后，可见环椎板与枕大孔处硬膜有受压的痕迹。将环椎板和枕大孔后缘咬除时，需避免损伤患者脑组织。充分减压于切开硬脑膜后。呈“Y”字型将小脑硬膜切开，沿中线切开硬脊膜，可见枕大池充满小脑扁桃体。如出现合并其他畸形的患者，则橫窦可能低于正常位置，剪硬膜时避免对静脉窦造成不必要的损伤。向后颈髓下疝经枕大孔。如未见扁桃体下缘于小脑疝下(切口脊髓硬模处)，需将切口向下延长，将相应的颈椎椎板咬除，直至全部暴露小脑扁头体以充分减压。

2.2 观察组：患者实施显微镜下后路微创减压微侵袭治疗，患者取侧卧位后行全麻，以后枕正中为手术切口。枕外粗隆下1 cm为上端，下段直至第2～3颈椎棘突水平的位置。切开5 cm左右的切口，取出约3 cm×5 cm的项筋膜于进入过程中，留备用。将颈椎1～2棘突和枕骨大孔后方暴露，可根据小脑扁桃体下疝的确切位置定下界。采用磨钻将环枢椎后弓和枕骨磨除(于颈枕交界处)，呈菱形咬除骨质，将骨质最宽处左右磨除，范围为环枕交界处上下径约5 cm，直径约3 cm。采用超声观察患者脑脊液流动情况(位于四脑室-中央导水管处)，将硬脊膜和小脑硬膜呈“十”字形切开于显微镜下，直至将小脑扁桃体下疝部位充分暴露，并保持完整的蛛网膜。然后观察脑脊液流动情况(采用超声)，如不需要行四脑室探查，将备用项筋膜取出减张修补后，将硬膜缝合。自然扩大硬膜下空间，充分减压环枕交界处，将小脑扁桃体切除(不电凝烧灼)，将切口依次关闭。所有患者术后均随访1年。

3 评价指标

3.1 临床疗效：按患者的影像学改变、体征、症状和《尤曼斯神经外科学》[7]Chiari I型畸形症状及诊断标准评估两组患者的临床疗效，症状分为枕部或高颈段感觉异常或疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、舌咽神经或三叉神经痛4个维度，消除为2分，改善为1分，无变化为0分；体征：上肢末梢萎缩或无力、轻偏瘫、下肢强直痉挛、四肢和躯干共济失调或手指不灵活、面部感觉缺乏、眼球震颤、Babinski征阳性、反射减退或亢进、暂停性或分离性感觉缺乏等，消除为2分，改善为1分，无变化为0分。2项客观检查评分和1项临床表现的评分之和为基础。显效：提高≥9分；有效：提高≥4分：无效：提高0～3分。显效例数与有效例数之和占总例数的百分比即为总有效率。

3.2 脊髓空洞情况：经MRI检查，比较两组患者术后6个月、1年脊髓空洞情况。空洞消失：脊髓空洞全部消失、术后枕大池成型、小脑扁桃体移至枕骨大孔上部；空洞缩小：空洞较术前减小、术后枕大池成型、临床症状好转；无变化：脊髓空洞无变化。

3.3 并发症：记录两组术后脑脊液漏、血象异常、枕颈部疼痛、伤口或颅内感染等并发症发生情况。

4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 临床疗效 观察组患者临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效对比 [例(%)]

2 脊髓空洞情况 两组患者术后6个月、1年脊髓空洞情况比较，无明显差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后脊髓空洞情况对比 [例(%)]

3 并发症发生情况 观察组脑脊液漏、血象异常、枕颈部疼痛、伤口或颅内感染等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症情况对比 [例(%)]

讨 论

Chiari Ⅰ型畸形是指先天性颅颈交界处畸形病变[8]。该病的发生机制临床争议较大，目前比较认可的为脊髓枕骨、小脑、脑和延髓的原发性畸形，后颅窝容积较小(发育过程中)，因脑组织过度生长导致深部颈神经根和部分舌下、舌咽、脑内、迷走等后组脑神经被向下牵拉，填塞颈上段椎管和枕骨大孔，导致脑脊液循环阻塞，同时引起第四脑室中孔或中脑水管孔粘连闭塞，进而引起梗阻性脑积水[9]。 Chiari Ⅰ型畸形常伴有脊髓空洞(正中孔闭塞时)，颈部疼痛、颅内压增高是Chiari Ⅰ型畸形的主要临床症状[10]。随着发展可伴有后组脑神经症状，病情严重时可导致患者出现肢体活动功能或感觉丧失、肌肉萎缩等症状，最终导致患者因小脑扁桃体疝死亡，对患者的生命安全造成严重的威胁[11]。手术减压是目前治疗该病的唯一手段，其中后路减压后颅凹成型术较为常见，但该手术后极易发生并发症，不利于患者恢复。王曲等[12]学者认为，采用对ChiariⅠ型畸形患者实施显微镜下后路微创减压微侵袭治疗能有效改善后路减压后颅凹成型术的弊端。此外，术中采用超声检查，能较好的显示颈延髓受压、脊髓解剖结构、小脑扁桃体以及颅颈交界区，利于初步判定延髓受压损伤程度，减少手术对患者机体造成的损伤[13]。

本研究分析显微镜下后路微创减压微侵袭治疗ChiariⅠ型畸形临床效果，结果显示，观察组患者临床疗效优于对照组；两组患者术后6个月、1年脊髓空洞情况比较无统计学差异；观察组脑脊液漏、血象异常、枕颈部疼痛、伤口或颅内感染等并发症发生率高于对照组。表明两组手术方式术后脊髓空洞情况相似，但显微镜下后路微创减压微侵袭治疗后临床疗效优于后路减压后颅凹成型术，且术后并发症发生率较少，安全性高，利于患者预后恢复。分析原因在显微镜下后路微创减压微侵袭术，术中切口较小，可降低剥离韧带、肌肉的范围，减少因手术对患者的创伤，有利于寰枢关节的稳定。采用磨钻将寰枢椎后弓和枕骨磨除(于颈枕交界处)，呈菱形咬除骨质，可降低损伤环枕交界稳定性，且影响两侧方关节和前柱的稳定性较小，安全性较高。将硬膜呈“十”字形切开后减张修补，能彻底解压环枕交界处，且将小脑扁桃体切除时不电凝烧灼，可避免损伤患者的小脑后下动脉，降低术后发生并发症的几率，利于患者预后恢复。此外术中采用超声观察后，判断患者是否需行四脑室探查，可为脊髓空洞症、消除脑积水等提供有效的依据，降低对患者的不必要的损伤。

综上所述，对ChiariⅠ型畸形患者实施显微镜下后路微创减压微侵袭治疗效果显著，能提高患者临床疗效，且术后并发症发生率较小，安全性高，在临床应用中具有较高的推广价值。

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(收稿：2017-01-09)

Clinical observation on minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation

Liang Xin,Zhang Ling,Li Weixin,et al.

Department of Neurosurgery,Yulin Traditional Chinese Medicine Hospital in Shaanxi Province(Yulin 719000)

Objective:To investigate the clinical effect of minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation. Methods:50 patients with typeⅠChiari malformation were divided into control group and observation group by random number table, 25 cases in each. Control group took posterior cranial fossa decompression, observation group took minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope. The clinical efficacy, syringomyelia situation and postoperative complications after surgery for 6 months and 1 year of two groups were compared. Results:The clinical efficacy of observation group was better than control group (P<0.05); There was no significant difference in the syringomyelia situation after surgery for 6 months and 1 year between the two groups (P<0.05); The total incidence of cerebrospinal leak, abnormal blood picture, neck pain, wound or intracranial infection in observation group was lower than control group (P<0.05). Conclusion:Minimally invasive treatment with posterior spinal decompression under microscope for typeⅠChiari malformation has significant effects, it can increase clinical efficacy with low incidence of postoperative complications and high safety, which has higher value of clinical application.

Arnold-Chiari malformation/Surgery Microscopy Decompression,surgical @Posteriorcranial tossa

*陕西省榆林市社会科技攻关项目(2016036)

Arnold-Chiari畸形/外科学 显微镜检查 减压术，外科 @后颅凹成型术

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.030

△通讯作者