张文阁，李 强，张 璐，刘 翠，和兴彩，贺艳光，高正玉

石家庄肾病医院肾六科(石家庄050061)

组合人工肾、血液透析滤过、高通量透析对尿毒症脑病患者中大分子毒素清除效果观察*

张文阁，李 强，张 璐，刘 翠，和兴彩，贺艳光，高正玉

石家庄肾病医院肾六科(石家庄050061)

目的：对比组合人工肾、血液透析滤过、高通量透析三种血液净化模式对尿毒症脑病患者中大分子毒素清除效果。方法：选择规律透析的尿毒症脑病患者150例，治疗期间均停止口服钙剂及维生素D或其类似物。将其随机分为透析滤过组(HDF)、组合人工肾组(HD+HP)、高通量透析组(HFHD)各50例。各组均行每周3次的血液透析，透析液钙浓度1.5mmol/L，其中每周前2次为普通透析，第3次用HDF、HD+HP或HFHD的模式，4h/次。第1次治疗前和治疗后、治疗8周后，分别抽取三组患者的血标本，检测血常规、血iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG)水平、电解质等。结果：三组患者iPTH、β2-MG、血磷水平在第1次治疗后均较治疗前显著降低(P<0.05)，且HD+HP组效果最明显，血肌酐、尿素氮、血钙、白蛋白、血红蛋白等第1次治疗后与治疗8周后相比差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者iPTH、β2-MG、血磷水平在治疗8周后均较第1次治疗后显著降低(P<0.05)，且与HDF组和HFHD组比较，HD+HP组血iPTH、β2-MG浓度下降水平最明显(P<0.05)。结论：尿毒症脑病患者接受血液透析滤过、组合型人工肾、高通量透析治疗，均能有效地清除血iPTH、β2-MG、血磷，以HD+HP清除效果最明显。

尿毒症是慢性肾衰竭的终末发展阶段，血液净化是尿毒症患者最有效替代治疗方法之一。多项研究证实，中大分子毒素是规律血液透析患者慢性并发症产生的主要因素，临床上可出现透析相关性淀粉样变、腕管综合征、甚至可导致尿毒症脑病。尿毒症脑病患者在透析模式选择方面，各家透析方案不一，疗效各异。研究以规律血液透析治疗为基础，采用对比法，对比血液透析滤过、组合人工肾、高通量透析三种模式，治疗尿毒症脑病疗效，意在找寻一种效果更好、更安全的治疗方案，提高尿毒症脑病患者生活质量，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2013年1月至2016年1月，尿毒症脑病接受维持性血液透析治疗的患者150例,将其分为HDF组、HP+HD组和HFHD组各50例。HDF组男性23例，女性27例，年龄20～70岁，平均(43.8±9.7)岁，透析月龄(31.5±18.7)；原发病：慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病15例，高血压肾损害4例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，病因不明1例。HP+HD组男性24例，女性26例，年龄18～71岁，平均(47.6±5.8)岁，透析月龄(32.2±17.4)；原发病：慢性肾小球肾炎27例，糖尿病肾病14例，高血压肾损害6例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例。HFHD组男性27例，女性23例，年龄21～69岁，平均(42.5±6.7)岁，透析月龄(32.4±13.6)；原发病：慢性肾小球肾炎26例、糖尿病肾病13例，高血压肾损害6例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，病因不明1例。三组患者的基本资料(年龄、性别、病因)比较，及单室尿素清除指数(Kt/V)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；全部患者均符合尿毒症脑病的诊断标准[1], 既往没有神经精神病史，及其他系统性疾病所致的神经系统损害，经脑电图及头颅CT检查排除脑血管等器质性病变; 排除①严重心肺功能不全,②严重脏器疾病,③恶性肿瘤,④严重急慢性感染,⑤过敏体质,⑥高血压脑病,⑦透析失衡综合征。所有入选患者均行规律透析，透析月龄3个月以上,有稳定性的血管通路。

2 研究方法 所有入选的三组患者对比治疗期间，①均停服钙剂及维生素D或其类似物的药物，以排除药物对继发性甲旁亢的影响，以应用透析液1.5mmol/L钙浓度来调整血液中钙离子水平，通过特殊透析模式清除血中iPTH,以缓解继发性甲旁亢，②普通透析均选用聚砜膜F6透析器(德国费森优斯公司生产)，面积为1.3m2，超滤系数为5.5ml/(h·mmHg)。三组患者均行规律透析3次/周，4h/次，前2次均采用普通血液透析，第3次选用不同模式HDF或HD+HP或HFHD特色治疗。HDF组采用德国费森尤斯公司生产的4008S血液滤过机，血滤器使用德国费森尤斯公司生产的砜膜F80，膜面积为1.8m2，采用后稀释置换方法，超滤系数为60 ml/(h·mmHg)，置换液量为20～24L；HD+HP组选择的灌流器为一次性使用的HA130型树脂吸附材料(珠海健帆生物材料有限公司生产)，容量为110ml，灌流器串联在透析器之前，先灌流透析2h，吸附剂达到或接近饱和后取下灌流器继续透析2h。HFHD组采用德国费森尤斯公司生产的FX80(聚砜膜)，膜面积1.8m2，超滤系数为59 ml/(h·mmHg)。所有透析器、血滤器、灌流器均为一次性使用。治疗中均使用标准碳酸氢盐透析，透析液钙浓度均使用1.5mmol/L，透析用水为双反渗水源，抗凝采用普通肝素，总疗程为8周。搜集患者第1次特殊治疗上机前(第1次治疗前)、第1次治疗下机前(第1次特殊治疗后)和治疗8周后的下机前(特殊治疗8周后)的血标本，进行血常规、血iPTH、β2-微球蛋白(β2-MG)、电解质等指标检测。

3 观察指标 第1次治疗前、第1次治疗后、治疗8周后三组患者均进行血常规与血iPTH、β2-MG、电解质等检测。其中，β2-MG浓度，采用β2-MG检测试剂盒(免疫比浊法)，血肌酐、尿素氮、电解质、白蛋白、iPTH均采用德国罗氏COBAS8000生化免疫模式分析系统进行测定。血常规指标采用日本希森美康XE-2100血细胞分析仪。

4 疗效判定标准[2]治疗后尿毒症脑病症状完全消失，尿素氮、肌酐明显下降，其余大部分观察指标治疗后处于正常参考范围之内为临床治愈；治疗后，精神神经症状明显改善，尿素氮、肌酐有所下降，部分观察指标处于正常范围内为有效；症状无明显改善，各项指标未见好转为无效。

结 果

1 三组患者治疗前后相关化验指标变化 三组患者治疗前血肌酐、尿素氮、血红蛋白、白蛋白差异均无统计学意义(P>0.05)，单室尿素清除指数(Kt/V)：HDF组1.37±20.23，HD+HP组1.36±0.27，HFHD组1.35±0.26，三组比较亦无统计学意义(P>0.05)。治疗8周后,三组患者iPTH分别与同组第1次治疗前和第1次治疗后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；三组患者血β2-MG分别与同组第1次治疗前和第1次治疗后相比，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 三组患者第1次治疗前、后及治疗8周后相关检验指标比较 ±s)

注：第1次治疗后与第1次治疗前相关指标组内比较，*P<0.05；治疗8周后与第1次治疗后iPTH和β2-MG组内比较，*P<0.05；组间比较：HD+HP组分别与HDF组和HFHD组比较,iPTH、β2-MG第1次治疗后、治疗8周后，△P<0.05；HDF组与HFHD第1次治疗后、治疗8周后β2-MG比较，☆P<0.05，HFHD组与HDF组第1次治疗后、治疗8周后iPTH比较，▲P<0.05

2 三组患者第1次治疗前和治疗后相关指标比较 三组患者第1次治疗前血肌酐、尿素氮、血iPTH、β2-MG比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；三组患者第1次治疗后血肌酐、尿素氮、血iPTH、β2-MG均较治疗前显著下降，均有统计学意义(P<0.05)；治疗8周后与第1次治疗后比较，三组患者血iPTH、β2-MG浓度均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较：治疗8周后和第1次治疗后，三组患者血iPTH、β2-MG比较，HD+HP组明显低于其余两组，差异有统计学意义(P<0.05)；HDF组β2-MG低于HFHD组，HFHD组iPTH低于HDF组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

3 三组治疗前后营养状况 三组患者治疗前后的血红蛋白、血白蛋白及血电解质等与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)；血钙浓度变化治疗8周后和第1次治疗后，与第1次治疗前相比均有所上升，但差异无统计学意义(P>0.05)；血磷下降水平，治疗8周后和第1次治疗后，与第1次治疗前相比差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组患者治疗前后相关化验指标的比较±s)

注：三组患者血磷水平治疗8周后和第1次治疗后与第1次治疗前比较,*P<0.05

4 临床治疗效果观察 三组患者经过8周时间的治疗,临床效果比较发现：HD+HP组治愈率高于HDF组，明显高于HFHD组，见表3。

表3 三组治疗后临床治疗效果比较[例(%)]

注：HD+HP组临床治愈率分别与HDF组和HFHD组比较,*P<0.05

讨 论

综上所述，三种治疗模式均能够有效清除患者体内中大分子毒素，但也存在差异，HD+HP组对iPTH、β2-微球蛋白清除率，明显高于HDF组和HFHD组，高通量组对iPTH的清除率高于HDF组，HDF组患者的β2-微球蛋白清除率高于HFHD患者，差异均有统计学意义。HD+HP模式效果更明显， HD+HP对PTH，β2-MG，血磷的清除能力高于HFHD,也有文献作类似报道[10-11]，血液净化过程中，选择怎样的透析方式，要根据患者的实际情况及血液净化中心的条件进行有选择的应用。尿毒症脑病患者临床治愈情况，HDF组74%，HD+HP组为86%，HFHD组为64%三组有统计学差异。由于每组样本量有限，临床应用过程中仍需进一步观察总结，以便更好指导临床。

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(收稿：2016-11-10)

Combination of artificial kidney dialysis, blood filtration, high flux dialysis in patients with uremia encephalopathy in macromolecular toxin removal effect observation

Zhang Wenge, Li Qiang, Zhang Lu, et al.

Shijiazhuang Kidney Disease Hospital Kidney Six Families(Shi Jiazhuang 050061)

Objective: to compare the combination of artificial kidney dialysis, blood filtration, high flux dialysis three blood purification in patients with uremia encephalopathy in macromoleculett oxins removal effect. Methods: Choosed regular dialysis uremic encephalopathy patients 150 cases, observed during treatment were discontinued oral calcium and vitamin D or its analogues, in three times a week, on the basis of regular hemodialysis were randomly divided into: it dialysis filtration (HDF) group, the combination of artificial kidney group (HD+HP), high flux dialysis group (HFHD), 50 cases each. Hemodialysis group were performed three times a week, the dialysate calcium concentration tendency for 1.5mmol/L, the top 2 times for the common dialysis, 3 times with HDF, HD + HP or HFHD, 4 h/time. First before treatment, after the first treatment, 8 weeks after treatment, extraction of three groups of patients with blood specimens respectively, detection of blood routine, blood iPTH,β2-MG,electrolyte, etc. Results: three groups of patients iPTH, β2-MG,blood phosphorus levels in the first time after treatment than before treatment significantly reduced (P< 0.05), and HD+HP group effect was most obvious, serum creatinine, blood urea nitrogen, blood calcium, albumin, hemoglobin, including 1 time after treatment compared with 8 weeks after treatment there was no statistically significant difference (P>0.05). Three groups of patients iPTH,β2-MG, blood phosphorus levels in 8 weeks after treatment were significantly reduced after the first treatment (P< 0.05), and compared with HDF group and HFHD group, group combination artificial kidney blood iPTH, beta 2 - microglobulin concentrations decrease level was the most obvious (P< 0.05). Conclusion: uremia encephalopathy patients HDF,HD+HP,HFHD can effectively remove blood iPTH,β2-MG,blood phosphorus, with HD+HP group to remove the most obvious effect.

Uremia/therapy @Encephalopathy Renal dialysis Hemodia filtration @The molecules of a poison

*石家庄市科学技术研究与发展指导计划项目(151461093)

尿毒症/治疗 @脑病 肾透析 血液透析滤过 @中分子毒素

R692.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.029