王晓锋,张俊斌,张 波,郭张宏,程福宏

陕西省渭南市中心医院骨一科 (渭南 714000)

肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型手术并发症分析*

王晓锋,张俊斌,张 波,郭张宏,程福宏△

陕西省渭南市中心医院骨一科 (渭南 714000)

目的：探讨肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型手术治疗后的并发症发生情况。方法：对肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型的老年患者50例均采用锁定接骨板进行治疗，随访时间为3～42个月，平均为23.45个月，最后一次随访时采用视觉疼痛评分(VAS)和Constant-Murley评分对治疗结果进行评估，分析年龄、性别、手术时间、受伤原因、骨折类型等因素对并发症发生情况的影响，比较并发症是否影响患者的治疗效果。结果：治疗后患者的VAS评分为(0.87±1.03)分，Constant-Murley评分为(87.56±11.34)分；50例患者中有9例患者出现不同类型的并发症，并发症的发生率18%，其中术后大结节移位1例、骨折延迟愈合1例、感染1例，螺钉穿出2例，肱骨头坏死3例，畸形愈合1例；不同性别、年龄、手术时间、受伤原因、骨折类型等因素在并发症的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)，发生并发症患者的VAS评分和Constant-Murley评分与没有发生并发症的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：锁定接骨板能够有效治疗肱骨近端脆性骨折Neer3/4型，但仍发生一定的并发症，出现的并发症主要有术后大结节移位、骨折延迟愈合、感染、螺钉穿出、肱骨头坏死和畸形愈合，并发症的发生会影响患者的功能活动，因此术前要进行合理的评估和计划，手术操作时要严格规范操作，尽量避免并发症的发生。

我国正逐渐步入深度老年社会，大多数老年人患有不同程度的骨质疏松症。骨质疏松症患者往往容易发生髋部、桡骨远端、肱骨近端及胸腰椎骨质疏松性骨折。严重的肱骨近端脆性骨折治疗困难且预后不佳。患有骨质疏松症的老年人，轻微的暴力就能引较严重的肱骨近端脆性骨折，有文献报道此类骨折占到全身骨折的3%～5%[1]。目前临床上经常使用Neer分型作为依据治疗肱骨近端脆性骨折，Neer 3/4型由于移位严重，若治疗不当就会严重影响肩关节功能[2]。本文对肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型采用锁定接骨板进行治疗，对手术后的并发症进行分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院骨科2013年1月至2016年1月采用锁定接骨板进行治疗的肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型的50例老年患者，其中男性21例，女性29例，年龄55～75岁，平均(62.35±2.03)岁，随访时间3～42个月，平均为23.45个月，包括新鲜骨折(受伤到手术时间在3周内)36例，陈旧骨折(受伤到手术时间在3周～16个月之间)14例；Neer 3型27例，Neer 4型23例；受伤原因中交通伤31例，摔伤11例，坠落8例。

纳入标准：符合Neer 3/4型肱骨近端骨折的诊断标准；属于闭合骨折，无神经和血管损伤，均同意进行本研究。

2 治疗方法 全身麻醉后，手术采用沙滩椅位，从胸大肌三角肌沟入路，骨折端显露出后，复位骨折块，用克氏针进行固定，X线透视下显示复位满意以后采用锁定接骨板固定，然后止血缝好伤口，给予所有患者留置引流管24～48 h。

3 术后康复训练和随访 根据患者的骨折类型、身体状况和手术中固定的牢固程度给予患者术后康复训练指导，如肩部钟摆运动、肘和腕关节主动活动训练及肩关节的被动活动和主动辅助活动。术后随访采取预约来院检查的方式进行，采用VAS评分进行疼痛评分：0～10分表示从完全不痛到剧烈疼痛，采用Constant-Murley评分对总体满意度程度进行评分：50分以下为差，50～75分表示良，75分以上为优。

4 并发症的评定 大结节移位指的是肩关节正位片上的肱骨大结节移位在10mm以上[3]；采用Cruess改良的Ficat分型评估肱骨头坏死；螺钉穿出指的是在任何一张肩关节创伤的X线片上出现螺钉尖端穿出于肱骨头关节面；畸形愈合指的是肱骨头头干角在肱骨旋转的立位正位片上小于120°；螺钉穿出根据Sudkamp 等[4]的方法被定义为内固定相关并发症，而非内固定相关并发症指的是肱骨头坏死、伤口感染、畸形以及延迟愈合。

结 果

1 术后出现并发症患者临床特征 50例患者中有9例患者出现不同类型的并发症，并发症的发生率18%，每个患者的临床特征见表1。

2 并发症组与无并发组相关因素的比较 50例患者治疗后的VAS评分为(0.87±1.03)分，Constant-Murley评分为(87.56±11.34)分，出现并发症与未出现并发症的患者在性别、年龄、手术时间、受伤原因、骨折类型等因素方面差异无统计学意义(P>0.05)，但两组在VAS评分和Constant-Murley评分方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 术后出现并发症的9例患者临床特征

表2 并发症组与未并发组相关因素的比较

讨 论

老年人是发生肱骨近端骨折的高危人群[5]，老年人骨量减少和骨脆性的增加均使得该病的发病率在老年人中多发[6]，对于肱骨近端脆性骨折的治疗，临床上多数使用Neer分型，而Neer 3/4型骨折是最严重的骨折类型[7]。目前临床上对于轻度或没移位的骨折多采用非手术治疗[8]，而手术治疗主要是针对移位骨折，包括经皮克氏针、锁定接骨板、拉力螺钉等[9]，锁定接骨板是新型内固定系统，其固定可靠、成角比较稳定、把持力好，由于其对骨折局部的血运破坏较小而被广泛应用[10]。但此种治疗方法不可避免的也会出现一些临床并发症，以往文献报道中也对相关并发症进行了报道，主要的并发症有肱骨头坏死、螺钉松动和穿出、感染、神经损伤及延迟愈合等[11]。

本组50例患者中，有9例患者出现不同类型的并发症，并发症的发生率为18%低于国外文献报道[12]。本次研究中肱骨头坏死出现的概率最高，为33.33%(3/9)，此种结果显示在肱骨近端脆性骨折Neer 3/4型骨折中肱骨头的血运破坏很严重，往往使患者的术后功能康复受影响，因此建议患者行关节置换术。螺钉穿出也是一种常见并发症，发生此并发症的原因是手术中没有进行很好的影像学检查、螺钉出现移动以及关节面软骨下骨碎裂等。本组中出现螺钉穿出关节面2例，是由于手术操作失误引起，术后立即发现及时采取了措施。术后晚期若出现螺钉穿出是由于患者年龄较大、骨质疏松引起。本组出现1例畸形愈合，分析原因为骨性阻挡使得肩关节外展和内旋受到限制而使得治疗效果不佳，另外肱骨头内翻塌陷也会使接骨板应力集中断裂而导致螺钉穿出。本组出现了1例骨折延迟愈合和1例感染，在以后的手术过程中要增强无菌操作观念，保护好对软组织及血供。另外本研究经分组发现患者的性别、年龄、手术时间、受伤原因、骨折类型等因素在并发症的发生方面差异无统计学意义(P>0.05)，但VAS评分和Constant-Murley在并发症的发生方面差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，采用锁定接骨板治疗肱骨近端脆性骨折虽然临床效果好，但仍会发生一定的并发症，因此要规范手术操作，掌握手术适应证，手术过程中要尽可能的保护肱骨近端的血液供应，手术后要坚持进行完整的康复训练，尽可能的降低并发症的发生率，使患者的功能最大程度恢复。

[1] 李洪法. 锁定钢板治疗老年人肱骨近端脆性骨折的疗效及技术关键[J]. 中外医疗, 2016, 35(4):32-33.

[2] 周继承, 芦 音, 刘建斌. 应用LPHP治疗NeerⅢ型、Ⅳ型肱骨近端骨折27例的疗效分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2012, 33(8):1000-1001.

[3] Lee C,Shin S. Prognostic factors for unstable proximal humeral fractures treated with locking-plate fixation[J]．J Shoulder Elbow Surg,2009,18(1) : 83-88．

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[5] 衡立松, 张 军, 朱养均,等. 可注射式磷酸钙骨水泥在肱骨近端骨折中应用观察[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(7):832-833.

[6] 陈 康, 崔 巍, 郭晓东,等. 锁定接骨板治疗老年患者肱骨近端骨折[J]. 临床急诊杂志, 2013,14(9):434-436.

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[8] 张 峰, 方锋助, 牒 军,等. 肱骨近端加压锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床研究[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(8):1030-1031.

[9] 邱贵兴, 裴福兴, 胡侦明,等. 中国骨质疏松性骨折诊疗指南(全文)(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则)[J]. 中华关节外科杂志:电子版, 2015,9(6):96-99.

[10] 周 明, 金绍林, 江建平,等. 锁定接骨板内固定治疗移位的关节内跟骨骨折[J]. 临床骨科杂志, 2015,18(3):362-364.

[11] 朱建举, 罗灵敏. 锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折的术后并发症与远期疗效分析[J]. 局解手术学杂志, 2016, 25(5):361-363.

[12] Egol K A, Ong C C, Walsh M,etal. Early complications in proximal humerus fractures (OTA Types 11) treated with locked plates[J]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2008, 22(3):159-64.

(收稿：2016-11-16)

*陕西省社会发展攻关项目(2015KYS-7)

@肱骨近端脆性骨折 手术后并发症

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.027

△通讯作者