史 翀，王长海

内蒙古自治区人民医院骨科(呼和浩特 010017)

人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折221例临床疗效对比研究*

史 翀，王长海△

内蒙古自治区人民医院骨科(呼和浩特 010017)

目的:探讨人工股骨头置换术与全髋关节置换术治疗骨质疏松性股骨颈骨折患者的临床疗效。方法:选择骨质疏松性股骨颈骨折患者221例,将其随机分为观察组(n=111)和对照组(n=110)两组。观察组采用人工股骨头置换术治疗，对照组采用全髋关节置换术治疗。观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及下地时间，记录两组患者不良反应发生情况，比较术后6个月Harris评分。结果：观察组手术时间和下地时间分别为(77.34±8.61)min和(12.29±2.18) d，明显低于对照组(120.35±9.48) min和(13.37±2.88) d；观察组术中出血量(237.11±53.26) ml，少于对照组(358.94±62.27) ml，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月，观察组髋关节功能优良率84.68%，低于对照组96.36%；两组Harris评分比较，差异有统计学意义(P=0.000)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P=0.360)。结论: 人工股骨头置换术适用于高龄且身体综合情况较差者，全髋关节置换术适用于生活质量较高者。

股骨颈骨折(Femoral neck fracture, FNF)指股骨头下至股骨颈基底部的骨折，其发病与骨质疏松所导致的骨质量下降有关，是较为常见的骨折类型之一，好发于中老年人[1]。近年来，随着我国人口老龄化趋势的日益严重，骨质疏松性股骨颈骨折的发病率逐年增高。患者发生骨折后，供血血管受到损伤，影响血运，局部供血不足，骨折不愈合、股骨头缺血坏死及创伤性关节炎等发生率高，严重影响患者生存质量[2]。临床中多采用保守治疗、内固定治疗及人工关节置换等进行治疗[3]。但是保守治疗与内固定治疗后，由于机体解剖、局部血供及生物力学等特点，其骨不愈合及股骨头缺血性坏死的发病率较高，尤其是骨质疏松性股骨颈骨折[4-5]。因此，若患者无明显的手术禁忌症，关节置换术已逐渐取代保守治疗及内固定治疗等而被广泛应用；其是不可逆髋关节损伤的主要治疗方法，假体选择与患者术后髋关节功能的恢复密切相关，可以有效促进患者关节功能的恢复，提高患者术后生存质量[6]。临床中常用的关节置换术主要包括人工股骨头置换术及全髋关节置换术(Total hip arthroplasty replacement, THA)[7]；对于两中术式的选择，仍存在一定的争议，合理的治疗方案对患者的康复尤为重要[8]。我院于2014年7月至2015年7月共收治骨质疏松性股骨颈骨折患者221例，分别采用人工股骨头置换术及全髋关节置换术进行治疗，比较不同手术方法的临床疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年7月至2015年7月来我院就诊的骨质疏松性股骨颈骨折患者221例，采用随机数字法按1∶1比例随机分为观察组与对照组。观察组111例，选择人工股骨头置换术进行治疗，男53例，女58例，年龄63～90岁，平均(76.26±3.74)岁；头下型骨折43例，经颈型骨折39例，基底型骨折29例；左侧66例，右侧45例；合并内科疾病者75例，其中高血压41例，心脏病23例，糖尿病17例，慢性支气管炎10例，其他14例。对照组110例，选择全髋关节置换术进行治疗，男43例，女57例，年龄59～88岁，平均(74.93±4.07)岁；头下型骨折47例，经颈型骨折35例，基底型骨折28例；左侧59例，右侧51例；合并内科疾病者68例，其中高血压36例，心脏病19例，糖尿病19例，慢性支气管炎12例，其他11例。纳入标准：①所有患者符合骨质疏松性股骨颈骨折的诊断标准[9]，发生脆性骨折及(或)骨密度低下；其骨密度的测定参照世界卫生组织推荐标准，即双能X线骨密度测量仪(DXA)行单侧髋关节及腰椎联合扫描，与同性别、同种族正常人骨峰值作对比，骨密度值≥-1SD为正常，若-1SD>骨密度值≥-2.5SD为骨量减少，骨密度值<-2.5SD为骨质疏松；②X线诊断为单侧新鲜股骨颈骨折，且髋臼软骨无退变；③Garden分型为Ⅲ型和Ⅳ型；④年龄≥60岁；⑤所有患者均知情同意，依存性好，可以坚持随访半年以上者。排除标准：①骨折前髋关节功能异常者；②合并有其他影响髋关节功能评分的合并症，如偏瘫等；③病理性或陈旧性股骨颈骨折；④合并有手术禁忌症、重要脏器恶性肿瘤、风湿性关节病等；⑤合并心、肝、肾等重要脏器功能异常。两组患者性别、年龄、骨折部位和合并症等一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 所有患者入院后均给予止痛、控制感染、控制血压<150/95mmHg及控制血糖<10mmol/L等治疗。术前5d行患肢皮牵引，完善相关术前检查。患者均侧卧位，患髋在上，固定骨盆位置，保持躯干冠状轴面与手术台成直角。给予全身麻醉，髋关节后外侧入路，以患侧股骨大粗隆为中心点，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉组织，分离臀大肌，切断旋股外侧肌群，暴露关节囊。倒“T”型切开关节囊，充分暴露股骨头、股骨颈及基底部，自小粗隆上方1.5 cm处截断股骨颈残端，切除股骨头。观察组行人工股骨头置换术，测量股骨头直径，凿开骨髓腔，扩髓，修正股骨颈后安置人工股骨头，最后用骨水泥固定，使人工股骨头复位入髋臼，关节活动无阻力及脱位等，冲洗清除异物，逐层缝合，留置引流管。对照组行全髋关节置换术，清理髋臼关节面及内部肉芽组织，根据试模大小选择合适的生物型髋臼假体臼杯植入，安装防后脱位聚乙烯内衬。用髓腔锉扩大股骨近端髓腔，冲洗后选择合适的试模，检查髋关节松紧度确定股骨头假体，生物型假体被植入，保持股骨颈15°前倾角安装股骨头，骨水泥固定股骨柄。逐层缝合臀中肌、臀小肌等，反复冲洗切口，留置负压引流管。

所有患者术后均给予抗感染、低分子肝素预防血栓及抗骨质疏松治疗，每日1剂分早晚服用，疗程为3个月。拆线后逐渐扶拐行康复锻炼；4个月内避免过度弯腰及坐低板凳；定期复查，随访6个月。

3 疗效评定标准 观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及下地时间，记录两组患者不良反应发生情况；术后6个月，对患者髋关节功能进行Harris评分，包括疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)及关节活动(5分)四个方面，总分为100分；≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。

结 果

1 住院时间、手术时间、术中出血量及下地时间比较 观察组手术时间和下地时间分别明显低于对照组；观察组术中出血量少于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院时间比较无统计学差异，见表1。

表1 两组住院时间、手术时间、术中出血量及术后下地时间比较±s)

2 术后6个月Harris评分比较 术后6个月，观察组髋关节功能优良率为84.68%，低于对照组的96.36%；两组Harris评分比较，差异有统计学意义(Z=-5.353，P=0.000)，见表2。

表2 两组术后6个月Harris评分比较 [例(%)]

注：两组优良率经Mann-Whitney U检验，Z=-5.353，P=0.000

3 两组不良反应比较 治疗后，观察组疼痛、假体脱位等不良反应发生率为17.12%，高于对照组的12.73%，，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.838，P=0.360)，见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较 [例(%)]

注：两组不良反应发生率比较，χ2=0.838，P=0.360

讨 论

股骨颈位于股骨头和股骨颈基底之间，因其承重力较大而易断裂[10]。机体股骨颈结构特殊，血液主要来自小凹动脉、股骨干滋养动脉升支及旋股动脉等，患者一旦发生股骨颈骨折，提供血液的动脉被损伤压迫，血运障碍，股骨头缺血性坏死发生率高，严重影响其生活质量。股骨颈骨折治疗困难，骨折发生延迟愈合或骨不连治疗更困难[11]。国外早有研究报道，若对骨质疏松性股骨颈骨折行非手术性保守治疗措施，患者容易出现股骨头缺血性坏死、骨折不愈合等并发症，其1年死亡率高达50%以上[12-13]。故临床中认为，若患者无明显的手术禁忌证，应尽快给予手术治疗，更好的恢复患者髋关节功能，使患者尽早下地活动，减少长期卧床所导致的褥疮、泌尿系感染及内固定术所导致的股骨头坏死、骨折不愈合等并发症[14]。近年来，随着人工假体技术的不断发展成熟，髋关节置换术成为治疗髋关节不可逆损伤的主要临床手段，但是选择人工股骨头置换还是全髋关节置换，存在一定的分歧[15]。骨质疏松性股骨颈骨折多发生于老年人，其对创伤的应激能力、免疫能力及防御能力均随着年龄的不断增长而逐年下降，且患者髋关节周围肌群退变，稳定性差，反应速度减退，外力的轻微作用即可导致骨折发生[16]。同时，此类人群多合并有高血压、糖尿病等基础性疾病，其临床治疗方案的选择必须考虑到患者的实际年龄、身体综合情况、骨质量及移位程度等多个方面[17]。本研究将Garden分型为Ⅲ型和Ⅳ型的股骨颈骨折患者纳入研究，两种骨折类型均为完全骨折，Ⅲ型表现为部分移位，X线示股骨头骨小梁与髋臼骨小梁的对线关系消失，股骨头移位；Ⅳ型表现为完全移位，X线示股骨头骨小梁与髋臼骨小梁对线关系恢复，股骨头回到原来位置。

本研究结果显示，人工股骨头置换组手术时间和下地时间均低于全髋关节置换组，且术中出血量较全髋关节置换组也少，说明两种手术方式相比较，人工股骨头置换术的创伤较小，下地时间较早。另一方面，术后6个月两组Harris评分比较，全髋关节置换组的髋关节功能优良率为96.36%，高于人工股骨头置换组的84.68%，表明术后髋关节功能远期恢复方面，全髋关节置换具有一定的优势，此种手术使髋臼假体与股骨头假体完全匹配，避免摩擦及髋臼软骨磨损，与张新宇等研究结果基本相符[18]。人工髋关节置换术容易发生髋部疼痛、假体脱位及神经损伤等并发症，本研究中两组患者术后不良反应发生情况比较，无明显差异[19]。因此我们考虑，若患者年龄较大，且身体综合情况较差，可以推荐其采用人工股骨头置换术进行治疗，创伤较小，下地时间较早；若患者对髋关节功能恢复较高，且身体综合情况尚可，可推荐其采用全髋关节置换术进行治疗[20]。

综上所述，对于骨质疏松性股骨颈骨折患者而言，其两种术式的选择，要从患者身体综合情况及对术后髋关节功能恢复的要求两个方面进行考虑。人工股骨头置换术适用于高龄且身体综合情况较差者，全髋关节置换术适用于生活质量较高者。

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(收稿：2016-10-19)

Clinical study of artificial femoral head replacement and total hip arthroplasty in the treatment of 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis

Shi Chong,Wang Changhai.Department of Orthopedics,the Inner Mongolia

Autonomous Region People’s Hospital (Hohhot 010017)

Objective: This study aims to investigate compare the clinical curative effect of artificial femoral head replacement and total hip arthroplasty in the treatment of 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis. Methods: 221 cases of femoral neck fracture with osteoporosis were randomly divided into observation group (n=111) and control group (n=110). The observation group was treated with artificial femoral head replacement; the control group was treated by total hip arthroplasty. It recorded the operation time, bleeding during the operation, hospitalization time, ambulation time and the adverse reactions. It also compared Harris score after the 6th month. Results: In the observation group, the operation time and ambulation time were(77.34±8.61)min and(12.29±2.18)d, which was significantly lower than those of(120.35±9.48)min and(13.37±2.88)d in the control group. The bleeding during the operation was(237.11±53.26)ml in the observation group, which was less than that of (358.94±62.27) ml in the control group showing a statistically significant difference between the two groups (P<0.05). 6th month after surgery, the excellent rate of hip joint function in observation group was 84.68%, which was lower than that of 96.36% in the control group; and when compare the Harris scores of the two groups, the difference had a statistically significant (Z=-5.353,P=0.000). The incidence of adverse reactions was no significant difference when compare the two groups (χ2=0.838,P=0.360). Conclusion: The artificial femoral head replacement is suitable for the elderly and poor comprehensive body, and the total hip arthroplasty is suitable for higher quality of life.

Osteoporosis/complications Femoral neck fractures/surgery Femoral head Arthroplasty,replacement,hip

*内蒙古自治区自然科学基金资助项目(2014MS0867)

骨质疏松/并发症 股骨颈骨折/外科学 股骨头 关节成形术，置换，髋

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.026

△通讯作者