朱红伟，王丽丽，李 艳，张洪胜，郝继伟，李 伟，王素娟，周志强

1.河北省保定市第二医院(保定 071051)，2.河北省保定市第一中心医院妇产科(保定 071051),3.河北省保定市传染病医院放射科 (保定 071051)

128层CT与超声在评价心肌桥-壁冠状动脉致左心功能改变中的应用*

朱红伟1，王丽丽1，李 艳2，张洪胜3，郝继伟1，李 伟1，王素娟1，周志强1

1.河北省保定市第二医院(保定 071051)，2.河北省保定市第一中心医院妇产科(保定 071051),3.河北省保定市传染病医院放射科 (保定 071051)

目的：探讨128层CT检查和超声心动图检查心肌桥-壁冠状动脉患者左室局部心肌的收缩功能和整体心功能指标相应数据相关性及其应用价值。方法：将104例心肌桥患者，按检查方法分为CT组和超声组，测量评估指标分别为：左心室收缩末期最大内径、舒张末期最大内径和短轴收缩率(FS),腱索水平室间隔(IVS)收缩末期厚度、舒张末期厚度、收缩率、运动度,腱索水平左室后壁(LVPW)收缩末期厚度、舒张末期厚度、收缩率和运动度,左心室收缩末期(ESV)、舒张末期容积(EDV)和射血分数(EF)。将CT和超声各相关数进行两样本的t检验及相关性比较分析。结果：CT和超声的左心室功能各指标值具有较好的相关性，r均大于0.7。结论：128层CT与心脏超声在评价心肌桥患者腱索水平左心室肌段的收缩功能、EDV、ESV和EF等指标具有较好的一致性，可将CT作为客观评价该类患者常用的检查手段之一。在CT组和超声组腱索水平IVS运动度、LVPW收缩末期厚度和EF各自的相关性显著高于其他指标。

心肌桥-壁冠状动脉是冠状动脉分支的先天发育异常，是指由心肌纤维覆盖的冠状动脉分支和覆盖在心外膜冠状动脉上的心肌纤维束这一复合体的称呼。心肌桥[1]可以引起壁冠状动脉的狭窄，影响冠脉分支的血液供应，此外还可以引起患者的焦虑症状[2]。在通常情况下，心肌桥患者并无临床症状。在剧烈活动、情绪激动等致心肌收缩增强时，走行于心肌中的冠脉节段(壁冠状动脉)会更趋狭窄，狭窄>40时，患者可有胸痛、心电图缺血样改变等临床表现。如合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、瓣膜病等疾病则可能诱发严重的心血管事件[3]。故减低心肌收缩力，减轻对壁冠状动脉的压迫，同时降低心肌耗氧为治疗的关键，故B受体阻滞剂为其首选，倍他乐克为最常见的选择。由于冠状动脉心肌桥为器质性病变，药物治疗只能够改善症状，需坚持用药。此类药物的副作用成为治疗的最大障碍。冠脉CTA(Computed tomographic angiography,CTA)和超声对心功能指标相关性报道[4-5]中，只对左心室的收缩期和(或)舒张期容积及射血分数进行简单评价比较，未发现对导致心功能改变的其他研究对象或指标进行分析。CT对显示心肌桥具有一定的优势，对心肌桥-壁冠状动脉来说，上述指标不能进行全面评估其对左心功能的影响，所以本文纳入左心功能运动的其他指标展开研究。

对象与方法

1 研究对象 收集保定市第二医院2015年1月至2016年3月经冠脉CTA检查证实心肌桥存在患者150例，排除冠脉图像质量不能满足要求、壁冠状动脉前后合并斑块导致中重度狭窄者46例，共计104例，男性58例，女性46例，年龄35～74岁，平均54.6岁。

2 检查方法 受检者采用飞利浦128层螺旋CT进行冠状动脉CTA检查，对比剂碘海醇(350mgI/ml)，速率5.0～5.5ml/min，CT机扫描参数120kV/800～900mAs，层厚0.625mm，分辨率512×512。以10%重建间隔对原始数据进行重建，数据传输至EBW工作站，应用心功能后处理软件进行心功能分析。104例受检者在进行CTA检查后48h内应用超声仪进行心脏心功能检查。两种检查方法均采用Simpson法[6]进行图像观察和评价。由有经验的医师独立完成两项检查内容，测两遍并取其平均数，取心脏舒张末期和收缩末期进行测量。如图1和2所示，记录如下数据：①左心室收缩末期最大内径、舒张末期最大内径和短轴收缩率(FS)；②腱索水平室间隔(IVS)收缩末期厚度、舒张末期厚度、收缩率和运动度；③腱索水平左室后壁(LVPW)收缩末期厚度、舒张末期厚度、收缩率和运动度；④左心室收缩末期容积(ESV)、舒张末期容积(EDV)和射血分数(EF)。

短轴收缩率计算公式：FS=(舒张末期内径-收缩末期内径)/收缩末期最大内径×100%。运动度计算公式为：运动度=舒张末期厚度-收缩末期厚度。收缩率计算公式：收缩率=(舒张末期厚度-收缩末期厚度)/收缩末期厚度×100%。射血分数计算公式：EF=(EDV- ESV)/ EDV×100%。

图1 左心室长轴收缩期末期测量示意图(LAD中段心肌桥)

图2 胸骨旁左室长轴(右图2b区)测量示意图

3 统学计方法 使用SPSS19.0统计学软件。计数资料以均数±标准差的形式表示，采用t检验和二者相关性分析，以P<0.05具有统计学意义。

结 果

104例心肌桥患者的两种检查方法的各配对数据具有较好的相关性(r>0.7)。舒张末期最大横径CT组为44.92±5.44mm，超声组为45.95±4.55mm， IVS舒张末期厚度CT组为10.00±2.26mm，超声组为9.57±1.78mm，上述两项指标各自相关性较好(r>0.8)。 IVS运动度CT组和超声组分别为5.22±2.13mm与5.41±1.76mm，LVPW收缩末期厚度两组分别为8.78±1.85与8.60±1.59mm，上述两指标各自r>0.9(分别为0.979和0.952)，EF同样r>0.9。所有心肌桥患者的CT和超声数据，在进行两样本均数t检验后所选各项指标均表现出较高的运动一致性，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 104例心肌桥者左心室功能指标CT与心脏超声相关性分析

讨 论

壁冠状动脉可以走行于心肌表面或可嵌入心肌，受到收缩心肌的压迫而产生收缩性狭窄，并随嵌入心肌深度不同而表现为不同程度的狭窄，减少相应肌段的血液供应[7]。壁冠状动脉内血流引起相应改变，由血腔内的轴/层流变成湍流，血小板与血管壁的黏附几率增加，形成不同成分和形状的附壁斑块[8-9]，继之是壁冠状动脉的不断变窄，引起患者不同的症状和体征，所以壁冠状动脉-心肌桥与冠心病[8]存在一定关系。本组心肌桥中左前降支较多[10]。与其它无心肌桥患者比较，桥血管与心肌的密切程度会影响相应节段的收缩功能。对左心室心肌节段的研究[11]中，中环的心肌收缩能力强于前环和后环，中环的肌段主要以室间隔、左室后壁的为著，所以本组将超声心动图左室长轴图像中最易观察和测量的腱索水平参考层面进行比对研究，室间隔和左心室后壁相当于中环的相应肌段，理论估测舒张期/收缩期厚度、收缩率和运动度两种影像检查结果应具有一定的相关性。

经本组纳入病例的分析，CTA和超声心动图各对应数据具有较高的相关性.已报道文献中，冠脉CTA对心功能的评价指标多数为EDV、ESV和EF，对104例心肌桥者的CT和超声图像分析时发现，如表1所示和图1所示，不仅是上述三项指标有差异性，腱索水平室间隔和左心室后壁节段的收缩或舒张功能也会相应发生变化，所以进一步完善心功能的评价指标尤为重要。

应用超声仪器对心脏功能检查技术已经非常成熟。田雨等[12]应用三维超声对冠心病组16节段的相关数据进行研究，在上述讨论中的心功能观察指标，超声学形成了非常完备和系统的检查程序和结果评价。众所周知，其结果不可避免的受到检查者操作手法的影响。冠脉CTA及其后处理软件，是近些年随着多层螺旋CT的逐步应用发展而来。多层螺旋CT具有较高的分辨率，其后处理软件功能强大，可在任意方向完成图像重建。本文所用CT机应用Simpson法自动勾画出心室的轮廓和心内膜形态，减少了人工对心功能评价结果的干扰，具有较强的客观性。冠脉CTA图像可以分别在40%和0%时相图像上完成左心室不同心肌节段的收缩功能的评价，而超声心动图在实时检查时，受到其扇形扫描区域的限制不能完整显示左心室前后壁各节段的全貌(如图2所示),心尖部的结果受到一定影响，所以冠脉CTA后处理软件可基本满足除EDV、ESV和EF外的左心室收缩功能指标的评价。

冠脉造影是公认的冠心病检查的金标准，在心肌桥的检出和管腔狭窄程度的观察中具有一定优势。然而，与冠脉CTA相比[13]，冠脉造影无法全面的显示心肌桥处管壁及管壁外的结构。虽然药物治疗[14]能缓解心肌桥患者的临床症状，但仍需冠脉造影或冠脉CTA为其提供检查依据。超声受其检查的局限性不能显示壁冠状动脉-心肌桥的存在，所以CTA有其他两者不可比拟的优势，具备冠脉造影设备和超声设备中的许多优点。

本组研究中，左心室EDV、ESV和EF三项指标的CT和超声结果具有较好的相关性，与文献报道[15]一致。在图像观察中，排除心肌桥处冠脉血管合并斑块导致的中重度狭窄和其他冠脉分支的严重病变，轻度狭窄对冠脉血流动力学的影响较小，在以后的研究中将增加样本例数对上述结果的差异性进行求证。此外，除腱索水平IVS和LVPW节段外的其他左室心肌节段的收缩功能,将在本课题外继续进行深入研究。

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(收稿：2016-10-09)

The application in the evaluation of coronary myocardial bridge to left heart function change by 128 layer CT and ultrasound

Zhu Hongwei，Wang Lili，Li Yan，et al.

Baoding No.2 Hospital in Hebei Province(Baoding 071051)

Objective: To investigate the index correlation of the systolic function of left ventricular myocardium and global cardiac function in patients with myocardial bridge and wall coronary artery examined by 128-slice CT and echocardiography. Methods: According to the checking method, 104 cases of myocardial bridge were divided into CT group and ultrasonic group. Measuring indivators were as follows: the left ventricular maximum diameter of end-systolic and end-diastolic, the short axis shrinkage(FS); the interventricular septum(IVS) end- systolic thickness, end-diastolic thickness, shrinkage and sports for the chordae tendineae level; the left ventricular posterior wall end-systolic thickness, end-diastolic thickness, shrinkage and sports for the chordae tendineae level; left ventricular end -systolic(ESV), left ventricular end-diastolic(ESV), and the ejetion fraction(EF). The databases of two groups were compared each other by two sample test and correlation comparison analysis. Results: The left ventricular function indexes of CT and ultrasonic had good correlation,were greater than 0.7. Conclusion: By using layer 128 CT and echocardiography to evaulate the myocardial bridging patients，the indexs of left ventricular systolic function in chordae level, EDV, ESV and EF have a good consistency. CT can be used as an objective evaluation of such patients commonly used one of the means of inspection. The correlation between IVS motion, LVPW end-systolic thickness and EF in the CT group and ultrasound group are significantly higher than other indexes.

Coronary artery disease Myocardial bridgingdiagnosis Ventricular dysfunction,left Tomogrophy,X-ray computed Echocordiography

*河北省保定市科学技术研究与发展指导计划项目(15ZF036)

冠状动脉病变 心肌桥/诊断 心室功能障碍，左 体层摄影术，X线计算机 超声心功描记术

R445.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.023