苏 昊，周海涛，周志祥，梁建伟，王 征，单 毅，毕建军

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科(北京 100021)

皮肤无针缝合器应用于腹腔镜结直肠癌切口对脂肪液化影响临床研究*

苏 昊，周海涛△，周志祥，梁建伟，王 征，单 毅，毕建军

国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科(北京 100021)

目的：观察腹腔镜结直肠癌手术中,皮肤无针缝合器应用于腹壁切口缝合减少脂肪液化的效果。方法：将行腹腔镜辅助结直肠癌手术的252例患者随机分为四组,其中试验组使用皮肤无针缝合器同时皮下脂肪层不进行缝合,对照A组使用皮肤无针缝合器并采用传统皮下脂肪层间断缝合,对照B组使用皮肤钉合器同时缝合皮下脂肪层,对照C组使用皮肤钉合器同时不缝合皮下脂肪层,比较四组间伤口脂肪液化发生率。结果：试验组67例中发生切口脂肪液化1例(1.5%)，对照A组62例中发生切口脂肪液化6例(9.7%)，对照B组64例中发生切口脂肪液化7例(10.9%)，对照C组59例中发生切口脂肪液化7例(11.9%)，试验组与各对照组间切口伤口脂肪液化发生率比较均有显著统计学差异(P值分别为0.041、0.037、0.031)。结论：进行腹腔镜辅助结直肠癌手术时，不缝合皮下脂肪层，直接使用皮肤无针缝合器对合腹部切口可减少切口脂肪液化发生。

近二十年来，随着外科手术技术的进步以及胃肠道吻合器械的发展，胃肠道恶性肿瘤术后吻合口瘘、急性出血等并发症发生率已经大幅降低[1]。但在胃肠道恶性肿瘤的治疗中，由于各种原因仍常会出现手术切口脂肪液化，发现不及时就会成为严重的切口化脓性感染。有研究发现切口感染或愈合不良的发生率约为10%[2]。另外随着人们物质生活水平的提高，肥胖导致腹部脂肪堆积，术后患者易引起腹部切口脂肪液化，成为主要并发症之一。切口并发症的发生，使患者及其家属在身体上、精神上、经济上都承受了不同痛苦和压力，还同时增加了医护人员的工作量，影响了病床的周转，甚至还是导致医患矛盾的潜在因素。

在结直肠手术中，腹腔镜手术已经获得广泛应用[3]。为了进一步减少术后切口瘢痕的形成，使切口更加美观，进而让患者更正常的回归社会，我们将皮肤无针缝合器应用于施行腹腔辅助镜结直肠癌手术切除的一部分患者中，并获得了良好的美观效果[4]。妇科手术中已有不缝合皮下脂肪层可降低切口脂肪液化发生率的报道[5]。结合皮肤无针缝合器的特点，本手术组针对腹部切口脂肪液化的可能发生机制[6-8]，前瞻性设计了不同的切口处理措施，以期在保持切口愈合美观的同时，探索降低术后发生切口脂肪液化的方法。

资料和方法

1 一般资料 将2014年2月至2015年9月中国医学科学院肿瘤医院行腹腔镜辅助结直肠癌手术的患者252例前瞻性随机分入试验组和对照组(A、B、C三组)。术前向所有252例患者告知研究方法，均获得同意并签署知情同意书。试验组入组67例(男39例，女28例)，使用皮肤无针缝合器(四川成都立辰TM皮肤无针缝合器)，同时皮下脂肪层不进行缝合；对照A组62例(男37例，女25例)也使用皮肤无针缝合器(四川成都立辰TM皮肤无针缝合器)，而皮下脂肪层采用常规的间断全层缝合方法；对照B组64例(男39例，女25例)则使用皮肤钉合器(泰科皮肤缝合器ApposeTMSingle Use Skin Stapler)，同时皮下脂肪层采用常规的间断全层缝合方法；对照C组59例(男32例，女27例)也使用皮肤钉合器(泰科皮肤缝合器ApposeTMSingle Use Skin Stapler)，同时皮下脂肪层与试验组相同，均不进行缝合。入组标准：所有行腹腔镜辅助结直肠癌手术患者。剔除标准：因患者自身原因不愿加入研究。

2 手术方法

2.1 试验组：以关腹线(ETHICON, PDSⅡW9261)常规缝合腹膜、筋膜层，严格止血后，以生理盐水500ml反复冲洗切口，不缝合皮下脂肪层，而将缝合器对称的粘贴到患者手术切口两侧的皮肤表面上，拉紧缝合器上的单向拉链，牵拉皮肤朝向切口中心线不断靠拢，皮肤切口被成呈线状对合平整紧密，然后再用干纱布两块覆盖于切口上，术后10d将缝合器撕除。

2.2 对照A组：同上法缝合腹膜、筋膜层后，严格止血，以生理盐水500ml反复冲洗切口，然后以3-0缝线(ETHICON VICRYL*Plus VCP738D)间断全层缝合皮下脂肪层后，对患者皮肤进行清洁，然后将缝合器对称的粘贴到切口两侧的皮肤表面，然后拉紧缝合器上的单向拉链，拉皮肤朝向切口中心线不断靠拢，患者皮肤切口被成呈线状对合平整紧密，再用干纱布两块覆盖于切口上，术后10d将缝合器撕除。

2.3 对照B组：同上法缝合腹膜、筋膜层后，严格止血，以生理盐水500ml反复冲洗切口，然后以3-0缝线(ETHICON VICRYL*Plus VCP738D)间断全层缝合皮下脂肪层后，对患者皮肤进行清洁，以皮肤钉合器间断钉合切口两侧皮肤，术后10 d拆除缝合钉。

2.4 对照C组：同上法缝合腹膜、筋膜层后，严格止血，以生理盐水500ml反复冲洗切口，不缝合皮下脂肪层，清洁皮肤后，以皮肤钉合器间断钉合切口两侧皮肤，术后10 d拆除缝合钉。

3 围手术期处理和随访 所有糖尿病患者术前以胰岛素皮下注射控制血糖，将空腹及餐后血糖控制在10mmol/L范围内。术后禁食期间，静脉使用胰岛素，将输液中血糖也控制于10mmol/L范围内。

手术过程中，行辅助切口后，使用切口保护套(产品北京航天卡迪技术开发研究所，定高型，HK12 cm)直至关腹。

所有患者均于手术前1h内预防性静脉使用青霉素类或头孢二代抗生素，并使用至术后48h。如术后患者出现肺部或腹腔内感染时，经验性使用头孢三代抗生素或加用灭滴灵等抗厌氧菌抗生素。

全组252例行腹腔镜手术的患者，采用出院后门诊复查的方式进行随访。所有患者均术后每3天进行切口换药以观察伤口愈合状况，同时记录患者体温，对于切口红肿且伴有分泌物的患者，对切口分泌物进行培养。

4 观察指标及诊断标准 一般认为出现以下表现者应诊断为切口脂肪液化：①常多发生于术后的5～7d出现渗液，患者大部分无其他自觉症状；部分患者在行常规切口检查时，发现敷料上有黄色渗液，如用手部按压，可出现较多渗液。②手术切口愈合不良，发生皮下组织游离，且渗液中有脂肪滴。③患者切口处无红肿或压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象，无脓性分泌物及炎性反应。④属于非细菌性炎症，将渗出液连续3次进行细菌培养，但无细菌生长，镜下可见大量脂肪颗粒。

本研究设立一个观察指标：伤口拆线时及术后1月复诊时，切口有无脂肪液化。

结 果

1 影响术后切口愈合单因素分析 从患者的年龄、糖尿病、平均体重指数(BMI)、术前贫血(女性血红蛋白水平<110g/L，男性血红蛋白水平<120g/L)、术前低蛋白血症(白蛋白水平<30g/L)、术前放疗或化疗等影响伤口愈合因素的变量，各组变量间比较均无统计学差异(P>0．05),见表1。

2 切口脂肪液化发生率 试验组中，仅有1例患者术后第15天时自切口一端流出淡黄色积液5ml，积液中可见漂浮的脂肪滴，切口周围未见任何红肿热痛，诊断为脂肪液化，予以通畅引流5d后，切口愈合。试验组切口脂肪液化发生率为1.5%(1/67)。对照A组中，有6例患者术后出现脂肪液化，经定期换药后1～2周愈合。对照组切口脂肪液化发生率为9.7%(6/62)。与试验组相比，两组间切口脂肪液化发生率存在统计学差异(P值=0.041)。对照B组中，有7例患者术后出现脂肪液化，经定期换药后愈合。对照组切口脂肪液化发生率为10.9%(7/64)。与试验组相比，两组间切口脂肪液化发生率存在统计学差异(P值=0. 037)。对照C组中，有7例患者术后出现脂肪液化，经定期换药后愈合。对照组切口脂肪液化发生率为11.9%(7/59)。与试验组相比，两组间切口脂肪液化发生率存在统计学差异(P值=0. 031)，见表1。

表1 各组切口愈合相关变量统计分析

讨 论

切口脂肪液化是腹部外科术后最常见的并发症。随着肥胖人群的增多，腹部手术后切口脂肪液化的发生率呈上升趋势[10-11]。目前文献[6-7,12-15]多认为，脂肪液化与皮下脂肪层肥厚、机械刺激、缝合技术、异物反应、高频电刀、腹压升高、基础疾病等诸多因素相关。

皮肤无针缝合器(四川成都立辰TM皮肤无针缝合器)是一种新的皮肤缝合装置，与传统的蝶形胶布作用相似，是由固定在伤口两侧皮肤的微孔透气、高强度、低过敏性的医用胶粘带及连接两侧胶粘带的自锁器组成，其可以通过调节缝合棘条的长短，来提供闭合伤口所需适宜的缝合张力，能够促进伤口自然愈合。在本手术组前期的临床工作中发现，使用皮肤无针缝合器不仅不影响切口愈合，还能减少术后切口瘢痕增生[4]。同时还具有以下优点：①使用皮肤无针缝合器时，将切口两侧皮肤粘拉对合即高效完成缝合，缩短了时间，提高了缝合速度；②没有缝合患者的皮肤，减少了患者皮肤对缝线或缝合钉的不良反应，不会对局部血液循环产生影响[8]。

利用皮肤无针缝合器的优点，结合切口脂肪液化的发生原因，本研究组改良了关闭腹部切口的手术步骤，以其寻找降低切口发生脂肪液化的方法：在关闭腹膜、筋膜层后，严格止血、冲洗切口后，不再缝合皮下脂肪层，直接以皮肤无针缝合器对合切口，并调节缝合器合适张力至皮肤恰好对合，但又不致对合过紧，使得皮下脂肪层中如有积液可通畅流出。

在经过本研究中252例患者的临床应用后，我们发现改进切口缝合方法后，可将脂肪液化发生率自传统缝合时的9.7%(6/62)、10.9%(7/64)及11.9%(7/59)降至1.5%(1/67)。试验组中发生脂肪液化的患者为试验初期，当时使用皮肤无针缝合器对合皮肤过紧，在拆除皮肤缝合器后，于术后第15天皮肤切口自一端裂开，并有淡黄色液体和脂肪滴流出。在后续试验组患者中，调节缝合器至合适张力后，未有患者再出现脂肪液化，同时我们发现有3例患者在术后第3天的常规换药中，可见到切口敷料有少许淡黄色渗液痕迹，此3例后续切口换药均未发现存在脂肪液化。

无需缝合皮下脂肪层，直接使用皮肤无针缝合器对合切口，此方法可显著降低切口脂肪液化发生率。分析其原因，我们认为可能与以下方面有关：①脂肪层中无死腔。传统的关腹方法中，需将皮下脂肪层进行缝合，但如缝合时忽略了脂肪层的全层缝合，则可导致缝合后脂肪层深部存在死腔，腔内积液无法排出，从而导致脂肪液化。而不缝合脂肪层，则无法形成脂肪层死腔，即使对合皮肤后切口中存在少许空隙，该腔隙中的液体也会随着患者体位变化时腹壁的压力而流出体外。本试验组中有3例患者术后第3天换药时可见敷料渗液痕迹即可说明这一点。此外，皮肤无针缝合器对切口两侧皮肤及皮下组织形成持续均匀的张力，因此可减少脂肪层中空腔的形成，而皮肤钉合器仅将皮缘钉合，故皮下脂肪层中易残留较大空腔，从而导致脂肪液化发生。②未影响脂肪层血供。传统的关腹方法中，缝合脂肪层时，缝线不仅切割脂肪组织，打结时的张力也或多或少影响着脂肪组织的血供，从而导致切口脂肪液化的发生。而不缝合脂肪层、不缝合皮肤则不会有上述因素的发生。③无异物反应。从传统的缝合丝线，到现在的薇荞缝线，虽然缝线材质的组织相容性得到提高，但临床中缝线的异物反应仍可见到。不进行缝合便杜绝了缝线异物反应的可能。④减少脂肪层的机械刺激。传统关腹方法中，缝合时不可避免会挤压、钳夹脂肪组织，同时脂肪暴露在空气中时间也较长，可导致脂肪发生无菌性坏死、液化。故不缝合脂肪层不仅可减少切口暴露时间，还可减少对脂肪组织的机械刺激。

总之，行胃肠道恶性肿瘤腹腔镜辅助手术时，无需缝合皮下脂肪层，直接使用皮肤无针缝合器对合腹部切口皮肤，不仅可以获得满意的美容效果，还可降低术后切口脂肪液化的发生，加快了病房床位使用率，减少了引发医疗纠纷的潜在因素。

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(收稿：2016-09-26)

Incision suture closer without needlecan decrease incidence of incision fat liquefaction in laparoscopic operation for colorectal cancer

Su Hao, Zhou Haitao, Zhou Zhixiang, et al.

Department of Colorectal Surgery, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College(Beijing 100021)

Objective:To explore the application and advantage of incision suture closer without needle and non-suturing subcutaneous fat tissue in laparoscopic-assisted surgery for colorectal cancer.Methods:252 patients with laparoscopic colorectal surgery were randomized into four groups. The trial group used incision suture closer with subcutaneous fat unsutured while the contrast group A used incision suture closer with subcutaneous fat routinely full-thickness sutured. The contrast group B and group C all used skin stapler with or without subcutaneous fat sutured.The data of patients was collected and analyzed for assessing the impacts on wound healing by taking different types of skin suture.Results :The trial group had only 1 incision fat liquefaction, and the contrast group A, contrast group B and contrast group C had 6 and 7 incision fat liquefaction respectively . There was significant statistic difference between the trial group and all contrast groups(1.5% vs9.7%,10.9%and 11.9%, P-value was 0.041, 0.037 and 0.031 respectively).Conclusions :Using incision suture closer with subcutaneousfat unsutured can reduce the occurrence of fat liquefaction in laparoscopic operation for colorectal cancer.

Colorectal neoplasms/surgery Laparossopy Swgical staplers @ Fat liquefaction.

*北京市支持中央高校共建项目-青年英才计划(YETP1238)北京协和医学院院校基本科研课题(2016ZX310020)

结直肠肿瘤/外科学 腹腔镜检查 外科缝合器 @脂肪液化

R735.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.015

△通讯作者