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超声监测下腔静脉变异度对心功能不全患者困难撤机的预测价值

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目的 探讨超声监测下腔静脉变异度（△DIVC）对心功能不全患者困难撤机的预测价值。方法选取我院重症医学科中存在心功能不全的机械通气患者99例，按照自主呼吸试验结果将其分为成功撤机组59例和困难撤机组40例。比较两组患者自主呼吸试验过程中△DIVC、呼吸浅快指数（RBSI）。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分别评价二者对心功能不全患者困难撤机的预测价值。结果成功撤机组△DIVC为0.28±0.07，困难撤机组为0.19±0.04，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。△DIVC预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线下面积为0.839（95%可信区间：0.752～0.925），以△DIVC≤0.25为截断值预测心功能不全患者困难撤机的敏感性为69.5%，特异性为94.7%。成功撤机组RBSI为（66.9± 27.2）次·min-·1L-1，困难撤机组为（94.8±31.7）次·min-1·L-1，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），RBSI预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线下面积为0.816（95%可信区间：0.727～0.905），以RBSI＞105次·min-1·L-1为截断值预测心功能不全患者困难撤机的敏感性为91.7%，特异性为35.2%。结论超声监测△DIVC对预测心功能不全患者困难撤机具有一定的指导价值，其诊断特异性较高。

超声检查；心功能不全；下腔静脉变异度；困难撤机

机械通气是重症加强护理病房中最常用的呼吸支持手段，然而随着机械通气时间的延长，机械通气相关的并发症发生率、患者的住院时间及病死率亦明显增加［1-2］。因此，当患者原发病得到控制后，及时脱离呼吸机对改善患者的预后非常重要。心功能不全是导致患者困难撤机的第二大常见因素［1］，下腔静脉直径随呼吸周期的变化，即下腔静脉变异度（△DIVC），可在一定程度上反映患者的心功能。因此，本研究通过超声监测心功能不全患者撤机过程中的△DIVC及呼吸浅快指数（RBSI），旨在明确其对心功能不全患者困难撤机的预测价值，帮助临床医师更有效地实现成功撤机。

资料与方法

一、研究对象

选取2014年1月至2015年12月我院重症医学科中合并有心功能不全的机械通气患者99例，其中通过且48 h内未再插管或未予无创呼吸机辅助通气患者59例（成功撤机组），男34例，女25例，年龄26～93岁，平均（71.8±6.3）岁；未通过或撤机拔管后48 h内再插管或行无创呼吸机辅助通气患者40例（困难撤机组），男25例，女15例，年龄29～87岁，平均（72.1±5.7）岁。心功能不全诊断标准参照人民卫生出版社出版八年制内科学教材。

二、仪器与方法

使用美国Sonosite M-Turbo超声诊断仪，心脏探头，频率为2 MHz。当自主呼吸试验30 min时，患者取半卧位（床头抬高30°～45°），将探头放置在剑突下，在二维模式显示下腔静脉（IVC）的长轴切面，测量时保证D线（D-line）在距右房与IVC交界处1.0～2.0 cm的位置测量IVC直径。确定好位置后，选择M超模式，分别测量呼气时下腔静脉直径（DIVC-e）和吸气时下腔静脉直径（DIVC-i），并计算下腔静脉变异度（△DIVC），测量5个呼吸周期取其平均值。其计算公式为：△DIVC=（DIVC-e-DIVC-i）×2/（DIVC-i+DIVC-e）。同时监测患者的呼吸频率和潮气量，计算RBSI，计算公式为：RBSI=呼吸频率/潮气量。

三、统计学处理

结果

一、两组患者一般资料比较

两组性别比、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ、生命体征及血气指标等比较差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

APACHEⅡ：急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；BE：碱剩余；PaO2/FiO2：氧合指数。1 mm Hg=0.133 kPa。

二、两组患者RBSI和△DIVC的比较

成功撤机组的RBSI明显小于困难撤机组，成功撤机组△DIVC明显大于困难撤机组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2和图1。

表2 两组RBSI和△DIVC比较（±s）

表2 两组RBSI和△DIVC比较（±s）

RBSI：呼吸浅快指数；△DIVC：下腔静脉变异度。

组别 RSBI（次·min-1·L-1） △DIVC成功撤机组 66.9±27.2 0.28±0.07困难撤机组 94.8±31.7 0.19±0.04 P值 0.03 0.02

三、RBSI、△DIVC对心功能不全患者困难撤机的预测

图1 两组超声监测△DIVC

RBSI预测心功能不全患者困难撤机的曲线下面积为0.816，见图2。以RBSI＞105次·min-1·L-1为截断值的敏感性为91.7%，特异性为35.2%。△DIVC预测心功能不全患者困难撤机的曲线下面积为0.839，以△DIVC≤0.25为截断值的敏感性为69.5%，特异性为94.7%，见图3。

图2 RBSI预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线图

图3 △DIVC预测心功能不全患者困难撤机的ROC曲线图

讨论

困难撤机是临床医师面临的一个重大难题，研究［2－3］显示，撤机所用的时间占整个机械通气时间的40%～50%，但仍有26%～42%的患者表现为撤机困难，临床上有多种因素可导致撤机困难，其中因心功能不全导致的困难撤机较为常见，约占所有撤机困难患者的21%～33%［4－5］。在众多预测困难撤机指标中，研究［6］表明RBSI是其预测指标之一，在临床上最为广泛使用。而本研究发现，RBSI预测心功能不全患者困难撤机的敏感性为91．7%，特异性为35．2%，说明RBSI具有高敏感性但低特异性的特点。因此，探讨临床亟需一种更可靠的预测心功能不全患者撤机结果的指标。目前临床上已有众多反映心功能不全的指标被证实可用于预测机械通气患者撤机结果，包括中心静脉血氧饱和度和混合静脉血氧饱和度、脑利钠肽和N末端脑利钠肽前体，以及肺动脉楔压和“非传统”的反映左室舒张功能的指标［7－10］。其中，超声监测因其具有相对无创、简单、安全及可重复性好等诸多优点被广泛关注，而△DIVC监测在临床应用中最为常见。

机械通气作为一种正压通气模式，通过降低心脏的前、后负荷和心肌收缩时的做功，发挥着重要的心脏支持作用。当患者撤机时，体内会发生一系列病理生理学改变，主要包括：撤机前后患者的胸腔内压力由正压变为负压、呼吸肌做功明显增加及交感神经兴奋性增强等［5］。以上改变使得患者心脏的前、后负荷均增加，心肌做功增加，导致患者在撤机时心肌的氧供和氧耗失衡，进而发生撤机困难。根据Frank－Starling定律，当左、右心室均处于心功能曲线上升支时，容量负荷后心输出量就会增加；而如果心室处于心功能曲线的平台期，或者患者基础心功能不全时，前负荷的增加就难以转换为心输出量的增加，容量负荷可能引起心力衰竭加重等风险［11］，对于基础存在心功能不全的患者，能否耐受撤机过程中增加的心脏前负荷对撤机结果有非常重要的影响。已有研究［12－13］证实，△DIVC可通过反映右房的压力评价心脏对前负荷的耐受程度，即心脏能否将增加的前负荷转化为心输出量。本研究发现，△DIVC预测心功能不全患者困难撤机的曲线下面积为0．839，敏感性为69．5%，特异性为94．7%。由于△DIVC除了会受到心功能影响外，患者的血容量状态、腹腔压力及胸腔压力也会影响其发生变化［14］。这可能是导致其预测心功能不全患者困难撤机的敏感性较低的原因。因此，在临床实际工作中，对于心功能不全患者，除△DIVC外，还应该结合多个指标共同预测患者撤机的结果，以便帮助临床医师更有效的实现成功撤机。

综上所述，超声监测△DIVC及RBSI对心功能不全患者困难撤机的预测均有一定的临床价值，其中RBSI预测心功能不全患者困难撤机敏感性较高，而△DIVC预测心功能不全困难撤机的特异性较高，如果将二者结合起来是否有利于提高其预测心功能不全患者困难撤机将是以后进一步研究的方向。

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Predictive value of inferior vena cava variability for difficult weaning in patients with cardiac dysfunction under ultrasonic monitor

BU Zhang，PAN Chun，WANG Jun，XU Shan
Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou 215006，China

ObjectiveToevaluatethepredictivevalueofinferiorvenacavavariability（DTVC）fordifficultweaninginpatients with cardiac dysfuncion under ultrasonic monitor.MethodsNinety-nine mechanical ventilation patients with cardiac dysfuncion were enrolled.According to the spontaneous breath test result，they were divided into successful weaning group（n=59）and difficult weaning group（n=40）.During the spontaneous breath test，the DIVCand rapid breathing shallow index（RBSI）of two groups were recorded and compared.ROC curve was used to evaluate the predictive value.ResultsThe△DIVCof successful weaning group was 0.28±0.07，the△DIVCof difficult weaning group was 0.19±0.04，there was significant difference between two groups（P＜0.05）.AUC for△DIVCto predict difficult weaning was 0.839（95%CI：0.752～0.925），the cut-off value gave△DIVC≤0.25 with a sensitivity of 69.5%and a specificity of 94.7%.The RBSI of successful weaning group was（66.9±27.2）beats·min-1·L-1，the RBSI of difficult weaning group was（94.8±31.7）beats·min-1·L-1，there was significant difference between two groups（P＜0.05）. AUC for RBSI to predict difficult weaning was 0.816（95%CI：0.727～0.905）.There was a sensitivity of 91.7%and a specificity of 35.2%for determining difficult weaning when RBSI was＞105 beats·min-1·L-1.ConclusionThe assessment of DIVCunder ultrasonic monitor is helpful to predict difficult weaning in patients with cardiac dysfuncion，and it has high specificity.

Ultrasonography；Cardiac dysfuncion；Variation of inferior vena cava；Difficult weaning

R445.1

A

2016－08－05）

国家自然科学基金项目（81300043）

215006 江苏省苏州市，苏州大学附属第一医院重症医学科（步涨、王俊、徐杉）；东南大学附属中大医院重症医学科（潘纯）

徐杉，Email：xushan345＠126.com