高飞 齐宇 张春敭 吴恺 赵松

(郑州大学第一附属医院 胸外一科 河南 郑州 450052)

单腔和双腔气管插管在胸段食管癌微创McKeown术中的应用比较

高飞 齐宇 张春敭 吴恺 赵松

(郑州大学第一附属医院 胸外一科 河南 郑州 450052)

目的 对比分析胸段食管癌行微创McKeown术中单双腔气管插管的应用效果及对手术效果及并发症的影响。方法 回顾性分析2015年3月至2016年9月行微创McKeown术患者的临床资料。结果 单腔组肺部并发症发生率(15.45%)低于双腔组(37.33%)，平均手术时间和插管时间较双腔组短，喉返神经淋巴结清扫数目较双腔组多，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 胸段食管癌患者在行微创McKeown术时，单腔气管插管较双腔支气管插管简单、易行，术后肺部并发症发生率低，同时更有利于喉返神经淋巴结清扫，尤其是左侧喉返神经链淋巴结清扫。

胸段食管癌；微创McKeown术；单腔气管插管；双腔气管插管

食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前主要治疗手段仍然是以手术为主的综合治疗，淋巴结转移是胸段食管癌最常见的转移方式，也是评判食管癌根治术后患者预后的一项重要因素，另外术后肺部并发症是食管癌术后常见且严重的并发症，是术后并发症死亡的主要原因之一[1]。食管具有丰富的毛细淋巴管网络，因而食管癌的淋巴结转移广泛且复杂，在胸段常见的清扫淋巴结包括双侧喉返神经旁淋巴结、隆突下淋巴结、中下段食管旁淋巴结。喉返神经旁淋巴结是胸段食管癌常见转移部位，日本学者Watanabe等[2]报道转移率18%～43.4%，同时研究显示，清扫喉返神经结淋巴结的5年生存率(54.9%)高于未清扫组(47.6%)，提出现代二野淋巴结清扫应特别注重清扫双侧喉返神经结淋巴结。清扫喉返神经淋巴结时喉返神经保护同样对术后近期内患者的恢复有重要意义。本研究在微创McKeown手术过程中发现气管插管方式不同对于喉返神经淋巴结的暴露及清扫均有影响，回顾性分析了在郑州大学第一附属医院行胸腹腔镜食管癌根治术并淋巴结清扫术患者的临床病理资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2016年9月在郑州大学第一附属医院胸外科诊治的胸段食管癌患者185例，2015年3—9月采用双腔气管插管麻醉75例(双腔组)，2015年9月至2016年9月采用单腔气管插管麻醉110例(单腔组)。手术方法均采用微创McKeown术，术中常规清扫纵隔淋巴结及腹部淋巴结。纳入标准：术前经胃镜取材病理活检确诊食管癌；术前未见明显区域淋巴结肿大及远处转移；术后病理分期Ⅱ、Ⅲ期。排除标准：术前病理活检、食道超声检查诊断分期为T4期；严重胸膜粘连以致无法行淋巴结清扫；合并严重心肝肾功能障碍及其他部位恶性肿瘤；病变早期肿瘤占位局限在黏膜层。

1.2 治疗方法 所有患者均行气管插管全身麻醉下微创McKeown术，手术均由同一组、已完成胸腔镜微创食管癌根治术学习曲线的外科医师实施。

双腔组：入手术室后常规监测ECG、血压(BP)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)，以芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵行全麻诱导后插入F32-37 Robertshow双腔支气管导管，在纤维支气管镜引导下进行准确定位，听诊肺隔离良好，固定导管。患者由平卧位变为侧卧位，再次以纤维支气管镜检查确定导管位置。待手术操作进胸后行单肺通气，术中予CO2人工气胸，使术侧肺萎陷，术中呼吸机辅助间歇正压通气(IPPV)，设定单肺通气量5～7 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸入氧浓度(FiO2)>0.70，气道阻力小于25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，术中每小时吸痰1次、双肺通气1次，CO2人工气胸压力设定在8～10 mm Hg，流量设定40 L/min；取左侧卧位，腋中线第7肋间做1 cm切口为进镜孔，腋中线第4肋间做1 cm切口为主操作孔，腋后线第6肋间及腋后线第9肋间为辅助操作孔，首先于奇静脉弓下打开纵隔胸膜，游离食管至膈肌食管裂孔，随后切断结扎奇静脉弓，弓上在上段食管右侧沿迷走神经游离至右锁骨下动脉，沿右喉返神经走向钝性及锐性游离神经旁脂肪组织及淋巴结至颈部，将右喉返神经充分裸化，左侧喉返神经淋巴结链清扫时因为双腔插管难以将左侧气管食管沟充分显露，酌情给予清扫或者采样；随后清扫隆突下、中下段食管旁及下肺韧带淋巴结。关胸后患者取平卧位，腹腔镜下游离胃，结扎胃左动、静脉，清扫腹腔干旁、肝总动脉旁及脾动脉旁淋巴结；头偏右位以暴露左颈，沿左侧胸锁乳突肌前缘做3～5 cm切口，游离颈段食管，经颈部切口切断食管；扩大腹正中切口，体外制作管状胃，清扫贲门旁及胃左动脉旁淋巴结；将管状胃经食管床拉至颈部与食管吻合。

单腔组：单腔气管插管病例手术操作进胸后开放气道，行CO2人工气胸至术侧萎陷(设置参数同双腔组)，接呼吸机行IPPV，术中每小时吸痰、胀肺1次。取左侧卧位，手术操作同双腔组，在进行左侧喉返神经淋巴结链清扫时，没有气管插管固定气管，可将主动脉弓与左主支气管充分暴露，钝性分离并于主动脉弓下寻找喉返神经起始部，在气管左侧沿气管食管沟裸化左侧喉返神经，可充分清扫喉返神经旁淋巴结至颈部，其余操作同双腔组。

术后应用二代头孢类抗生素预防感染及化痰治疗。待胸腔引流量<100 ml/d时拔除胸管。术后患者若出现肺部感染症状即给予痰培养并根据药敏试验针对性给予抗生素治疗，若出现呼吸功能衰竭则行气管插管、呼吸机支持治疗并尽早行气管切开以利吸痰[3-4]。

1.3 观察指标 比较两组气管插管时间、手术时间、喉返神经淋巴结清扫数目、左右侧喉返神经淋巴结链清扫数目以及术后肺部并发症。

2 结果

2.1 基本资料 所有患者中男146例，女39例；年龄(58.51±8.06)岁。肿瘤位于上段19例 (10.27%)，中段111例(60.00%)，下段55例 (29.72%)。TNM分期：0期3例(1.62%)，Ⅰ期28例(15.13%)，Ⅱ期75例(40.54%)，Ⅲ期79 例(42.70%)；鳞癌178例(96.21%)，腺癌及其他类型7例(3.78%)。术前合并高血压病19例，2型糖尿病18例，冠心病2例。

表1 两组术前基本资料比较

2.2 手术情况 单腔组插管时间、手术时间、喉返神经淋巴结清扫数目、左右侧喉返神经淋巴结链清扫数目以及术后肺部并发症均优于双腔组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者气管插管时间、手术时间、清扫淋巴结数目及术后肺部并发症比较

3 讨论

随着腔镜下外科治疗食管、贲门、肺等手术的开展，操作侧胸腔需全肺萎陷，给外科手术一个良好的视野和操作空间，理想的单肺通气方法应该既能达到有效隔离双侧肺的目的，又能保证足够的通气和氧合，而且还要操作简单，并发症少。临床上单肺通气时常用双腔支气管导管，但双腔插管价格昂贵且插管技术要求高，导管放置和定位时间较长，改变体位后导管移位率高达65.0%[5]，插管时和放置体位后，必须常规行纤维支气管镜检查，且在术中需根据血气分析检查气道阻力和肺萎陷程度，及时行纤维支气管镜检查，而纤维支气管镜的反复刺激极易诱发外源性的肺部感染。双腔支气管插管行单肺通气时因通气、血流(V/Q)比失调即非通气侧V/Q比骤降，容易发生低氧血症，术中为了维持正常的呼吸循环水平，纠正低氧血症，必须适当调整呼吸参数如提高吸入氧浓度和加大潮气量，会造成气道压力增加，肺泡过度膨胀引起肺损伤[6]；术毕要进行加压膨肺，使肺完全复张，这又使术侧肺遭受了再次的打击，而且术中萎陷时分泌物，特别是在比较细小的支气管里无法吸出，随着气道压力的增大，继续在更细小的支气管里堵塞，可能造成术后的肺不张，膨肺太快又增加了出现复张性肺水肿的可能性。以上种种因素都使术后肺部并发症发生可能性大大增加。单腔气管插管双肺通气操作简便，总费用在200元以下，插管及定位时间相对双腔插管短，明显降低了麻醉的难度，气管导管无需插入支气管，对支气管黏膜损伤小，术后肺部并发症率低，同时术中气道压力平稳，便于麻醉的管理，对肺功能的影响较小。由于食管的淋巴引流为非节段性引流，因此食管癌的淋巴结转移常比较广泛，常出现颈胸腹3个区域的淋巴结转移，上纵隔淋巴结主要集中在喉返神经链周围，临床上较多碰到的术后复发患者为上纵隔及颈部淋巴结肿大，且多伴有声音嘶哑，因此，喉返神经淋巴结的彻底清扫是食管癌淋巴结清扫术的重点[7-8]。表2表明单腔组插管时间、手术时间、喉返神经淋巴结清扫数目、左右侧喉返神经淋巴结链清扫数目以及术后肺部并发症均优于双腔组(P<0.05)。这说明腔镜McKeown手术中左侧喉返神经链淋巴结的清扫是手术中的难点及影响手术效果的重点，经过手术的曲线学习总结后发现除了相应提高手术技巧及操作方法外，还有由于在清扫左喉返神经链淋巴结时，需向前牵拉气管，充分暴露主动脉弓下NO106tbL组淋巴结，并沿着左喉返神经的起始部，自下而上清扫其周围淋巴结。双腔插管由于管径较粗，硬度大，且气管导管需插入1侧支气管，使得支气管被导管塑形，在腔镜操作下难以充分牵拉，左喉返神经链旁淋巴结暴露较为困难，使得左喉返神经链淋巴结清扫率低[9]。行单腔气管插管时由于术中气管较软，可利用器械扒挡气管以利术野显露，从而有利于左喉返神经链淋巴结的清扫。本研究得出的体会，在全腔镜食管癌三野根治术中，单腔插管操作简便、时间短，双腔支气管插管操作复杂、技术要求高、插管时间相对较长，且可能因为操作错误判断或左右颠倒增加操作时间，增加气道损伤；单腔气管插管较双腔支气管插管有利于减少肺部并发症的发生；单腔气管插管联合CO2人工气胸更能充分暴露术野，有利于上纵隔淋巴结清扫；单腔气管插管价格较双腔支气管插管低，有利于减少患者经济负担。因此本研究认为，单腔气管插管联合人工气胸在全腔镜食管癌根治术中简单、易行、安全、有效且经济，值得在临床中推广。

[1] Akutsu Y,Malsubara H,Okazumi S,et al.Impact of preoperative dental plaque culture for predicting postoperative pneumonia in esophageal cancer patients[J].Dig Surg,2008,25(2):93-97.

[2] Watanabe H,Kato H,Tachimori Y,et al.Significance of extended systemic lymph node dissection for thoracic esophageal carcinoma in japan[J].Recent Results Cancer Res,2000,155:122-133.

[3] Canver C C,Chanda J.Intraoperative and postoperative risk factors for respiratory failure after coronary bypass[J].Ann Thorac Surg,2003,75(3):853-858.

[4] Arozullah A M,Henderson W G,Khuri S F,et al.Postoperative mortality and pulmonary complication rankings:how well do they correlate at the hospital level?[J].Med Care,2003,41(8):979-991.

[5] 何卓文,谭花,黄敏贞,等.双腔支气管定位技巧及围手术期低氧血症的原因分析与预防[J].实用医学杂志,2008,24(22):3934-3936.

[6] 杭燕南,王瑞祥,薛张纲,等.当代麻醉学[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2013:422-424.

[7] 赵宏光,胡艳君,毛伟敏,等.食管癌右喉返神经旁淋巴结转移的相关因素研究[J].中华肿瘤杂志,2010,32(5):387-390.

[8] 李林,柳硕岩,朱坤寿,等.早期食管癌淋巴结转移规律与预后分析[J].中华肿瘤杂志,2009,31(3):226-229.

[9] 柳硕岩,郑庆丰,王枫.胸腔镜腹腔镜下食管癌三野淋巴结清扫术必要性与可行性[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(7):394-398.

A comparison of the application of single lumen endotracheal tube and double lumen endotracheal tube in McKeown minimally invasive esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma

Gao Fei, Qi Yu, Zhang Chunyang, Wu Kai, Zhao Song

(DepartmentofThoracicSurgery,theFirstAffilatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze the application effects of single lumen endotracheal tube and double lumen endotracheal tube in McKeown minimally invasive esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma and the influences on the operation effects and complications. Methods Clinical data of patients undergoing McKeown minimally invasive esophagectomy from March of 2015 to September of 2016 were retrospective analyzed. Results Compared with double lumen tube group, single lumen tube group have a lower pulmonary complication rate (15.45% vs 37.33%), the average operation time and average intubation time were shorter, the harvested lymph nodes of recurrent laryngeal nerve were less, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion In the McKeown minimally invasive of thoracic esophagea, single lumen tube is simpler and more easily to be operated than the double lumen tube, with lower incidence of postoperative pulmonary complications. At the same time, single lumen endotracheal tube is conducive to cleaning lymph nodes of recurrent laryngeal nerve, especially for the left recurrent laryngeal nerve.

thoracic esophageal neoplamm; McKeown minimally invasive esophagectomy; single lumen endotracheal tube; double lumen endotracheal tube

赵松，E-mail：zhaosong4001@126.com。

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.07.005

2016-11-25)