刘雨佳，陈开红，朱庆生，呼冬鸣，王亚东*

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

急救社区化管理模式对呼叫反应时间的影响研究

刘雨佳1，陈开红2，朱庆生3，呼冬鸣3，王亚东1*

目的 评价急救社区化管理模式对呼叫反应时间的影响，探索优化院前急救管理的途径。方法 本研究数据来源于北京市急救中心指挥调度平台。以采用急救社区化管理模式的北京市朝阳区为干预组，未采用急救社区化管理模式的北京市某区为对照组。干预组于2014年开始全面实施急救社区化管理模式，采集两组2013年1月和2014年1月的出车数据，采用倍差法(DID)计算急救社区化管理模式产生的呼叫反应时间净变化。结果 急救社区化实施后(2014年1月)干预组平均呼叫反应时间为15.84 min，比实施前(2013年1月，17.09 min)缩短了1.25 min；2014年1月对照组平均呼叫反应时间为19.18 min，比2013年1月(19.32 min)缩短了0.14 min，两区同期平均呼叫反应时间缩短量的净差值为1.11 min。急救社区化管理模式对缩短平均呼叫反应时间有正向的作用(P<0.05)。结论 急救社区化工作的开展缩短了呼叫反应时间，朝阳区急救社区化模式可为今后院前急救医疗服务体系的发展提供一套可借鉴的管理模式。

急救医疗服务；社区化管理模式；呼叫反应时间；倍差法

刘雨佳，陈开红，朱庆生，等.急救社区化管理模式对呼叫反应时间的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(16)：1937-1940.[www.chinagp.net]

LIU Y J,CHEN K H,ZHU Q S,et al.Influence of community-based emergency management model on the response time[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1937-1940.

急救医疗服务(emergency medical services，EMS)是指对急、危、重伤病员在事发现场、转送途中以及入院后实施有效合理救治的医疗服务，包括院前急救和院内急救，也包括突发公共卫生事件的急救医疗[1]。相关研究表明，80%左右的急救呼叫发病现场在社区，因此医疗急救服务的重点人群在社区，社区急救的顺利开展成为EMS成功的根本保证[2]。当前我国的院前医疗急救体系存在着急救人员数量不足、队伍不稳定、医疗急救资源统筹不到位、人事和财政政策保障机制难以突破以及社区与医疗急救之间缺乏有效的联系等诸多问题，尤其是医疗急救从业人员的“出口”问题难以解决，这些已经成为制约院前医疗急救事业发展、影响院前医疗急救效果的重要因素。院前医疗急救体系的使命是使急、危、重伤患者得到及时和有效的医疗救治，任何急救体系都将缩短急救呼叫反应时间(response time)作为努力目标。呼叫反应时间是指从求救者拨打求救电话至救护人员到达事发现场之间的时间间隔，其长短不仅能够综合反映一个地区院前医疗急救服务体系的总体水平，也是一个地区文明程度的重要标志[3]。北京市朝阳区急救社区化管理模式自2014年全面铺开至今已有2年多的时间，但其在缩短呼叫反应时间方面的作用并没有客观的证据。本研究拟应用官方统计数据，选择经济条件类似、没有采用急救社区化的北京市某区作为对照，采用倍差法(difference-in-difference，DID)控制各种干扰因素，客观评价急救社区化对院前急救呼叫反应时间产生的影响，以期为急救社区化管理模式的推广提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于北京市急救中心指挥调度平台。以采用急救社区化管理模式的朝阳区为干预组，未采用急救社区化管理模式的北京市某区为对照组。干预组于2014年开始全面实施急救社区化管理模式，采集两组2013年1月和2014年1月的出车数据，包括有完整记录的来电时间、派车时间、接受命令时间、出车时间、到达时间、完成时间等各时间点的记录，排除来电-到达时间间隔<3 min或>1 h、到达-完成时间段>12 h和有逻辑错误的记录。另外记录北京市和朝阳区2013年和2014年全年的急救站点数量、出车次数和呼叫满足率，其中呼叫满足率=出车量/受理量，而受理量=出车量+预派无车量。

1.2 急救社区化管理模式 北京市朝阳区以三级医疗急救网络质量控制中心为核心，将院前医疗急救职能纳入社区卫生服务体系，建立起急救社区化管理模式。该模式的要点是把急救站点建在街乡的社区卫生服务中心，形成“一个机构，两种职能，一套人员，统一管理”的模式。对急救站实行双重领导，即接受社区卫生服务中心的行政管理，同时接受区急救分中心的业务管理，在社区卫生绩效考核中，院前医疗急救作为一项重要指标纳入绩效分配机制。院前医疗急救人员的编制纳入社区卫生服务中心，与社区卫生服务人员统一管理，采用“定岗、定编、不定人”的轮岗机制，社区全科医生与院前急救人员在社区卫生服务与院前医疗急救服务两个岗位进行轮转。并与辖区内有急救资质的医疗机构建立起急救患者定点转送、院前院内信息沟通和急救绿色通道等运行机制，建立由社区到医院专业科室的专病转送路径，形成“急救中心-急救站点-救治医院”的三级急救网络。期望通过实施急救社区化管理模式，改革院前急救体系的体制、机制和资源管理，提高院前医疗急救服务的综合水平。到2014年，急救社区化在该区全面落地，全区43个社区卫生服务中心全部建立了急救站，确定区内15家医疗机构为急救转送定点医院，根据医院的专科特点，建立起8类63条专病急救转送绿色通道，并有100多人的应急小分队分散在各个社区，形成了由区紧急医学救援中心为龙头、社区急救站为网底、急救定点医疗机构保障、专病绿色通道为支撑的急救医疗救治体系[4]。

1.3 研究方法 采用DID分析呼叫反应时间。DID来源于计量经济学的综列数据模型，是政策分析和项目(program)评估中广为使用的一种计量经济学方法，主要应用于混合截面数据集中，评价某一事件或政策的影响程度。该方法的基本思路是将调查样本分为两组，一组是政策或项目作用对象(即干预组)，一组是非政策或项目作用对象(即对照组)。根据干预组和对照组在政策或项目实施前后的相关信息，可以计算干预组在政策或项目实施前后某个指标的变化量，同时计算对照组在政策或项目实施前后同一指标的变化量，然后计算上述两个变化量的差值[5]。本研究将急救社区化管理模式作为一种干预项目，计算急救社区化带来的平均呼叫反应时间的净变化，假设实施前干预组和对照组的平均呼叫反应时间为Ya0和Yb0，实施后干预组和对照组的平均呼叫反应时间为Ya1和Yb1，则急救社区化管理模式带来的平均呼叫反应时间的净效果为DID=ΔYa-ΔYb=(Ya1-Ya0)-(Yb1-Yb0)。

倍差法的基本模型公式为：Y=α+βt+γd+δtd+ε。其中，α为常数项，β为随时间变化的自然趋势效应，γ为样本间的差异效应，δ为干预带来的净效应，ε为不可观测的影响因素[5]。

1.4 统计学方法 运用Excel 2010对数据进行整理并导入STATA 12.0建立数据库，采用DID分析急救社区化带来的平均呼叫反应时间的变化情况，并建立多元线性回归模型分析急救社区化对平均呼叫反应时间的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急救社区化实施情况 急救社区化实施1年来，朝阳区急救站点增加了115.0%，出车次数净增加16 218次(增幅为17.0%)，急救呼叫满足率提高了3%；与此同时，全市急救站点增加了14.3%，出车次数净增加23 914次(增幅为3.9%)，急救呼叫满足率降低了4%(见表1)。

2.2 2013年1月—2014年1月干预组与对照组平均呼叫反应时间的变化情况 急救社区化实施后(2014年1月)，干预组平均呼叫反应时间缩短1.25 min；与此同时，对照组平均呼叫反应时间缩短0.14 min，两区同期平均呼叫反应时间缩短量的净差值为1.11 min(见表2)。

2.3 干预组与对照组平均呼叫反应时间的DID分析结果 采用独立混合横截面数据的DID进行分析，以平均呼叫反应时间为因变量，以组别、时点、组别与时点的交互项为自变量建立多元线性回归模型，分析结果显示，在控制以上各种混杂因素之后，急救社区化管理模式对缩短平均呼叫反应时间有正向的作用(P<0.05，见表3)。

表1 2013—2014年北京市与朝阳区急救社区化院前医疗急救服务状况

Table 1 Status of medical emergency services for the districts in Beijing and Chaoyang District,Beijing in 2013—2014

地区急救站点数量(个)2013年 2014年出车次数(次)2013年 2014年呼叫满足率(%)2013年 2014年北京市1401606082696321838379朝阳区 20 43 95288 1115068790

表2 2013年1月—2014年1月干预组与对照组平均呼叫反应时间的变化情况(min)

Table 2 Average response time for the intervention group compared with that for the control group in January 2013 and January 2014

组别2013年1月2014年1月差值DID对照组19.3219.180.141.11干预组17.0915.841.25

注：DID=倍差法

表3 干预组与对照组平均呼叫反应时间的DID分析结果

Table 3 Analysis results of the average response time for the intervention group and the control group with the DID technique

变量b95%CISEt值P值组别-2.226(-2.711,-1.740)0.248-8.99<0.001时点-0.143(-6.799, 0.395)0.274-0.520.603交互项-1.110(-1.785,-0.435)0.344-3.220.001常数项19.319(18.928,19.710)0.19996.90<0.001

3 讨论

3.1 急救社区化的实施降低了呼叫反应时间 通过对2013年1月和2014年1月干预组和对照组的出车数据分析发现，两个地区的平均呼叫反应时间都有所下降。在利用DID控制其他的非干预因素的影响后发现，由于该区根据辖区内的救治医院资源和急救能力分布情况，合理统筹急救资源，把急救站点建在了离居民最近的社区卫生服务中心，使得急救反应时间大大降低，急救社区化全面铺开后的净变化为1.11 min。

3.2 急救社区化有效地稳定了院前急救队伍 自2010年到2014年，北京市急救中心共招聘急救医生116例，累计离职87例，占招录总数的75%[6]。院外急救人员的高离职率现象不仅存在于北京的院外急救机构，上海市2007—2010年统计数据显示，4年内院外急救医生流失人数占招录总数的47.3%[7]。而该区在急救社区化全面落地之后，率先落实并制定医疗救护员的职责和相应政策，单独设置医疗救护员岗位并纳入专业技术岗位管理范畴，这一政策的突破进一步稳定了急救队伍，实现了急救从业人员的价值回归。使得急救从业人员(包括医生、护士、司机等)数量增加，有效地稳定了院前急救队伍，使他们能够更加专心地投入到院前医疗急救，有力地促进了院前急救水平的提高。

3.3 社区卫生服务资源充分利用，院前急救资源有效增加 社区卫生服务中心开展院前急救具有急救半径短，反应速度能够达到急救的“黄金时间”的优势。自2014年急救社区化在该区全面铺开以来，院前紧急救援网络新增23个急救站，并新增了5条专科绿色通道，急救车组达到了65个，服务半径缩短了3～5 km，急救反应时间较2013年缩短了1.25 min，全年院前急救工作量达111 506件次，供给能力占到全市城区总供给能力的18%，该区急救社区化工作的开展取得了良好成效。

3.4 急救医生与全科医生在知识技能方面存在互补性 急救社区化之后，社区全科医生的能力得到了全面提升，过去全科医生急诊救护能力较差，患者来就医时对自己的疾病并没有一个很好的判断，许多医生也并不知道患者将会发展为重症，这些患者很可能会出现生命危险。而近2年来这种情况没有再发生过，因为有100多人的应急小分队全部分散在社区，反应速度和到达时间可达到急救的“黄金时间”，有效地缩短了急救呼叫反应时间，提高了社区急救抢救成功率，尤其是心肺复苏术(CPR)成功率非常高，这样便使得呼叫反应时间和社区卫生服务机构的运行风险大大降低了。

3.5 急救社区化可对高危人群进行健康管理 社区医生对本社区居民特别是高危人群比较了解，能够及时采用针对性的急救措施。通过社区诊断、建立覆盖全社区人群的健康档案，开展对高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者的健康管理，使社区医生对本辖区内的高危人群有比较清楚的了解，包括疾病情况、治疗情况、家庭状况及周边交通环境等，能够更快速地到达和其联系，针对性地进行医疗处置，可缩短急救时间，提高急救质量。

3.6 完善绩效分配和考核制度，保障急救社区化的顺利开展 政府出资购买人员服务，如公立机构考核以后进行分配，体系外机构以购买服务的方式购买其所提供的公共卫生服务。社区卫生服务机构会考核他们的急救工作质量，紧急医疗救援中心作为行业指导单位，会按照“月度+季度”考核的方式进行质控，他们会针对自己的运行情况，兑现绩效，这个已经纳入到了考核体系之中，是非常完整的绩效考核管理链。

3.7 急救社区化存在的不足 尽管急救社区化在稳定院前急救队伍、增加急救资源、提高急救效果等方面具有显著的作用，但也存在一定的问题。(1)院前医疗急救资源使用效率较低。急救社区化使急救站点数量大量增加，其一方面增加了医疗急救服务的可及性，使呼叫满足率大幅度提高，但同时也使救护车组的等待时间增加。为了减少车组的等待时间，采用临近社区轮流值班的方式，即每天保持15个社区急救站处于值班状态，不参与值班的社区急救站，其人员仍然承担社区卫生服务工作。值班急救站的数量可根据急救呼叫量的需要进行调整。由于救护车在各社区站是固定的，这种轮流值班制使约2/3的救护车处于非值班状态，造成有限的院前急救资源利用不足。(2)专业化水平可能降低。由于急救医生就是社区全科医生，这种双重角色有利于提供综合性的服务，发挥两个角色的优势，但也存在对急救专业化的影响，特别是对于突发事件的卫生应急、紧急情况下的快速响应等，完全依赖社区急救人员往往难以胜任。因此，急救分中心仍然需要保留一支专业化的院前医疗急救队伍，以应对突发事件可能产生的威胁。

综上所述，急救社区化工作的开展缩短了呼叫反应时间，朝阳区急救社区化模式可为今后院前EMS体系的发展提供一套可借鉴的管理模式。

志谢：感谢北京市急救中心提供的数据支持!

作者贡献：王亚东进行文章的构思与设计、论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；陈开红、朱庆生、呼冬鸣进行研究的实施与可行性分析；刘雨佳进行数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文、英文的修订。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Influence of Community-based Emergency Management Model on the Response Time

LIUYu-jia1,CHENKai-hong2,ZHUQing-sheng3,HUDong-ming3,WANGYa-dong1*

1.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China2.HealthandFamilyPlanningCommissionofChaoyangDistrict,Beijing100020,China3.EmergencyMedicalRescueCenterofChaoyangDistrict,Beijing100020,China*Correspondingauthor:WANGYa-dong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:yadong61@ccmu.edu.cn

Objective To evaluate the influence of community-based emergency management model on the response time and explore ways to optimize pre-hospital emergency care management.Methods The Chaoyang District of Beijing receiving community-based emergency management model since 2014 was selected as the intervention group,and a district of Beijing without receiving the model was set as the control group.The emergency dispatching data of both groups in January 2013 and January 2014 were collected from Beijing Emergency Center Platform for Dispatching & Transferring the Cars.The difference-in-difference technique(DID) was used to calculate the effect of community-based emergency management model on the response time.Results Compared with that in January 2013,the average response time for the intervention group in January 2014 was shortened by 1.25 min (15.84 vs 17.09),while that for the control group in January 2014 was only shortened by 0.14 min(19.18 vs 19.32).The difference in the shortened average response time between the groups was 1.11 min,which suggested that the community-based emergency management model had positive effect on shortening the average response time(P<0.05).Conclusion The community-based emergency management model implemented in Chaoyang District,Beijing reduces the response time,which can be used as a reference for the development of pre-hospital emergency medical service system in China. 【Key words】 Emergency medical services;Community management model;Response time;Difference-in-difference

朝阳区可视化远程移动医疗模式研究

R 459.7 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.007

2017-01-12；

2017-04-19)

1.100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

2.100020北京市，朝阳区卫生与计划生育委员会

3.100020北京市，朝阳区紧急医疗救援中心

*通信作者：王亚东，教授，硕士生导师；E-mail：yadong61@ccmu.edu.cn