张洪军，万圣祥，肖颖锋，彭艳斌，江长青

（北京大学深圳医院 手显微外科，深圳 广东 518000）

先天性拇指多指畸形是常见的先天手部畸形， 发病率在0.008～0.018%[1]，根据其不同的表现形式，国内外学者将其分成了多种类型[2，3]，其中Wassel[4]于1969年根据多指发生的平面将其分为七类，应用最为广泛并为大家所接受。很多手术方式亦根据此分型制定，大部分手术方式采用的是单纯切除赘生指、保留主拇指，根据不同的情况可能需要修复关节囊及侧副韧带、重建大鱼际肌止点、虎口开大等，拇指偏斜的甚至需要行截骨矫形，“蟹钳”样拇指也可采用Bilhaut-Cloquet术或其改良术[5-7]，但对于复杂的拇指多指畸形（图1，2），采用常规手术方式无法在外观和功能上达到满意的效果。2012年至今，对该类复杂多指畸形采用手指部分转位术再造拇指，兼顾了外观和功能，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例14指，男8例，女4例，右侧6例，左侧4例，双手2例（姐妹）。手术年龄：6～12个月5例，12～24个月7例。多指畸形按Wassel分型，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。畸形主要包括：⑴尺侧拇指的掌骨发育不全，手指外观发育基本正常；桡侧指掌骨发育良好，拇指细小偏斜，不能主动屈伸。⑵尺侧拇指发育差，轴线良好，不能活动；桡侧拇指发育良好，偏斜成角，活动良好，掌骨头宽大。

1.2 手术方法

所有患儿均在气管插管全麻下进行，患肢上臂行气压止血带止血，压力30 kPa，驱血后根据术前查体及X线片设计手术方案，决定手指及掌骨的去留。术中合理设计皮肤切口，剔除发育不良的掌骨及指骨，保留皮肤及屈伸肌腱备用；切开保留指基底皮肤，显微镜下解剖出血管神经束、屈伸肌腱，观察肌腱发育情况，将手指转位至发育良好的第1掌骨处，对于掌骨头宽大的可使用11号剪刀片切除多余掌骨，重建掌指关节，保证良好的拇指轴线，修复关节囊及侧副韧带，克氏针固定；对拇指有偏斜畸形的可采用指骨楔形截骨；充分利用剔骨皮瓣开大虎口后将多余皮肤修剪掉，6/0美容缝线缝合。

1.3 术后处理

所有患儿术后密切观察指端血运2 d，该组病例未发生手指坏死；术后第2天换药一次，伤口无发红及渗出、指端血运好给予办理出院，术后2周拆线。术后均采用长臂石膏固定肘关节屈曲90°、前臂旋后位、腕关节休息位、拇指外展位固定4周，拆除石膏后拔除克氏针。允许患儿主动活动，指导家属对手术瘢痕部位按摩并对掌指关节及指间关节进行被动屈伸训练。

图1 -4 术前外观及X线片

图9 -12 术后缝合及X线片

图5 -8 术中切口及血管神经束显露

图13 -16 术后外观对指外展、抓握功能

2 结果

12例均获6～36个月随访，平均24.6个月，除1例术后皮瓣尖端部分坏死，经换药愈合，其余伤口均Ⅰ期愈合。再造拇指轴线良好，无明显偏斜，虎口无明显狭窄，无线性瘢痕，2例拇指略显粗大；功能方面，再造拇指对掌、对指功能良好，指间关节及掌指关节活动略受限。按Tada等[8]评分评价多拇术后手指功能，优9例，占75%；良3例，占25%。

3 讨论

拇指多指畸形是常见的手部先天畸形，不仅影响功能，还影响美观，手术是治疗的唯一手段[9，10]，治疗目的不仅是恢复功能，对美观要求亦有所提高[11]。为了便于手术方式的制定，现在广泛采用Wassel分型作为指导，但绝不能把对指当成简单的组织过剩，而是存在多种变异、发育不良、解剖结构紊乱等，必须充分考虑多方因素，合理设计手术方案，达到功能和外观的统一[12]。对于复杂的多指畸形，如何将可以利用的多种组织重新组合再造拇指以期获得最佳的效果尚缺乏共识[13，14]。

3.1 手术时机的选择

拇指末节指骨的骨化中心出现在18个月龄，近节的骨化中心出现在12个月龄左右，掌骨的骨化中心出现在30个月龄，所以为了尽量避免手术时损伤骨化中心，尤其可能涉及截骨矫形的手术，建议对于WasselⅠ、Ⅱ型可选择在18个月龄以后，对于WasselⅢ、Ⅳ型可在12个月龄以后，对于WasselⅤ、Ⅵ型可在30个月龄以后手术。过早手术对于患儿家长心理是一个安慰，但手术风险更高；过晚手术会对患儿的心理发育有一定影响。总体建议学龄前完成手术。

3.2 手术切口的设计及手术要点

手术切口的设计尽量要满足手术的需要，便于手术操作，同时又要兼顾缝合后的外观，避免线性瘢痕，充分考虑虎口的开大。术中对保留指的血管神经束进行保护，建议在显微镜下操作，确保再造指的血管神经支配[15]。如将尺侧指转位至桡侧掌骨，可以从桡侧指的基底分离大鱼际肌的止点，将骨膜一起剥离，从而保留了坚强的附着点，将其缝合至保留指的近节基底桡侧，重建拇指外展功能。如果将桡侧指转位至尺侧掌骨，那么尺侧指被切除后要保留骨膜及关节囊，从而重建尺侧副韧带，保证重建关节的稳定性。在手指转位的过程中，要密切观察手指的血运情况，血管的过度牵拉及打折都有可能导致手指坏死，术中需随时观察手指血运情况，如果转位后手指位置良好但手指血运障碍，可适当回调手指方向，待手指血运重建稳定后Ⅱ期手术矫正畸形。

3.3 手术注意事项

⑴转位的血管神经束皮瓣的设计要合理，避免线性瘢痕挛缩；遵循显微外科拇指指甲皮瓣的切取原则，如需携带骨关节、肌腱的复合组织瓣，要按复合组织瓣切取，保证组织瓣的成活。⑵切断拇内收肌止点，分离出赘生拇指的掌骨，并将赘生拇指指骨、掌骨和掌指关节一同切除。⑶沿主干拇指尺侧纵行切开并将皮瓣深层游离、掀起，切除明显畸形、发育差的指甲复合组织。⑷用带蒂皮瓣包裹主干拇指，克氏针固定指间关节于伸直位，重建拇内收肌止点。将指屈伸肌腱及侧副韧带缝回主干拇指的相应部位。⑸重建和恢复虎口功能。

3.4 存在的问题及解决策略

多指畸形术后早期外观比较满意，但随着生长发育，部分患儿可出现继发性畸形[16]。余希临等[17]统计197例多指畸形手术，12例出现继发性畸形。对于手指转位再造拇指后期继发畸形可能会更突出，包括手指继发的尺偏或桡偏，屈伸指及对掌功能差，瘢痕增生及挛缩带来的继发畸形等，还包括转位时为保证手指血运而遗留的畸形等。究其原因，主要在手术时机的选择不佳、术前手术设计的不完善、关节囊及侧副韧带未修复、大鱼际肌止点未重建、克氏针固定时间短等[18]。对于手指转位拇指再造的病例需要密切随访至发育完全，根据功能及外观情况决定是否需要行进一步矫形手术。

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