林浩铨+黄奕辉+林明祥+叶惠清+蔡琍璇

【摘要】 目的 探讨血清白蛋白浓度在小儿急性腹泻病中的临床意义。方法 243例小儿急性腹泻病患儿， 根据是否合并轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥（BICE）， 是否合并脓毒症， 不同简易小儿危重症评分法（PCIS）评分（>72分或≤72分）及不同住院时间（≥7 d或<7 d）对患儿进行分组， 比较不同组别入院24 h内血清白蛋白浓度差异。结果 ①本组患儿合并脓毒症为66例（27.2%）， 平均血清白蛋白浓度为（37.430±4.925）g/L；未合并脓毒症177例（72.8%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.690±4.338）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=5.019， P<0.05）。②本组患儿合并BICE为29例（11.9%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（39.760±4.871）g/L，

两组血清白蛋白浓度比较差异无统计学意义（t=0.352， P>0.05）。③本组患儿中， PCIS评分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白浓度为（36.670±4.643）g/L；PCIS评分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.100±4.632）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=3.243， P<0.05）。④243例患儿中住院时间≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白浓度（38.130±4.135）g/L；住院时间<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.190±4.777）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=2.697， P<0.05）。结论 血清白蛋白浓度检测是婴儿急性腹泻病严重性的有效预测指标之一， 在基层医院具有一定临床应用价值。

【关键词】 白蛋白；急性腹泻病；脓毒症；小儿危重病例评分；轻度胃肠炎并良性惊厥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.054

急性腹泻病是第三世界国家小儿第一位常见多发病和死因， 2002年造成160万5岁以下儿童死亡， 在我國其发病率仅次于呼吸道感染， 是卫计委列为儿科重点防治和研究的四病之一[1]。部分急性腹泻病患儿可出现严重脓毒症， 感染相关性脑病综合征如肠炎相关性脑病或出血性休克并脑病综合征（hemororrhagic shock and encephalopathy syndrome HSES）。尤其是HSES， 可导致患儿出现迅速出现多器官功能衰竭及弥散性血管内凝血危及生命[2]。研究显示， 血清白蛋白水平与脓毒症严重程度和病死率有密切相关[3]。本研究通过回顾性分析， 评估血清白蛋白水平同急性腹泻病严重程度， 了解血清白蛋白检测在在小儿急性腹泻病中临床应用价值， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年10月至2016年12月入住本院小儿科的急性腹泻病患儿243例， 其中男159例， 女84例， 年龄1个月～14岁。本组患儿合并上呼吸道感染3例， 下呼吸道感24例， 癫痫3例， 脑发育迟缓7例， 川崎病及下肢神经炎1例， 先天性心脏病2例， 多发畸形1例， 腹股沟斜疝4例， 贫血6例， Ⅰ型糖尿病、G6PD缺乏症、急性血小板减少症各1例。243例患儿中血清白蛋白浓度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。小儿危重病症评分标准参照2001年中华儿科学会急诊血组制订的小儿危重病例评分法（草案）[4]。脓毒症及脓毒性休克根据中华医学会儿科分会急救组和中华医学会急诊分会儿科组共同制定的《儿科脓毒性休克（感染休克）诊治专家共识（2015版）》进行诊断[5]。排除标准：年龄<29 d或>14岁；排除肾病综合征、肝功能衰竭、蛋白丢失性肠病、营养不良、恶性肿瘤等基础疾病患儿。

1. 2 方法 所有患儿均于入院24 h内抽外周静脉血2 ml常规采用全自动生化仪测定血清白蛋白浓度。每例患儿入院时行 PCIS评分[部分患儿未行血气分析， 剔除血氧分压（PaO2）及pH 2条评分标准]， 血清白蛋白正常范围为40～55 g/L。将急性腹泻病患儿分别分为脓毒症和无脓毒症组；合并BICE组和无BICE组；住院时间≥7 d组和<7 d组；简易PCIS评分≤72分和>72分组；统计分析各类分组组间血清白蛋白水平差异。

1. 3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 患儿预后情况 242例患儿最终治愈出院， 死亡1例。

2. 2 合并脓毒症组和未合并脓毒症组血清白蛋白浓度 本组患儿合并脓毒症为66例（27.2%）， 平均血清白蛋白浓度为（37.430±4.925）g/L；未合并脓毒症177例（72.8%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.690±4.338）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=5.019， P<0.05）。

2. 3 合并BICE组和未合并BICE组血清白蛋白浓度 本组患儿合并BICE为29例（11.9%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.090±

3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（39.760±4.871）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异无统计学意义（t=0.352， P>0.05）。

2. 4 不同简易PCIS评分组血清白蛋白浓度 本组患儿中， 简易PCIS评分≤72分21例（8.6%）， 平均血清白蛋白浓度为（36.670±4.643）g/L；PCIS评分 >72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.100±4.632）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=3.243， P<0.05）。

2. 5 不同住院时间组血清白蛋白浓度 243例患儿中住院时间≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白浓度（38.130±4.135）g/L；

住院时间<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.190±

4.777）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=2.697， P<0.05）。

3 讨论

白蛋白是主要的血浆（清）蛋白， 主要功能有：①维持血液胶体渗透压；②机体内源性营养物质；③主要血浆载体蛋白。肝脏每天合成白蛋白150～250 mg/（kg·d）， 白蛋白半衰期为15～19 d[6]。血清白蛋白同危重症密切联系日益受重视， 有研究发现， 危重症患儿血清白蛋白水平<30.3 g/L时， 其上呼吸机的风险比白蛋白正常者增加1.2倍。低蛋白血症患儿住院时间更长， 病死率更高， 更可能需要呼吸机支持[7]。国内范江花等[8]研究， 认为血清白蛋白水平可作为评估機械通气危重症患儿病情严重程度和病死率的一个重要指标。钱素云等[9]一项纳入247例脓毒症患儿研究中， 存活组低白蛋白血症发生率（69.5%）明显低于死亡组（94.1%）；患儿的PCIS评分与血清白蛋白浓度成正相关， 病死率与血清白蛋白浓度存在负相关。本组符合纳入标准的243例急性腹泻病患儿中血清白蛋白浓度35～40 g/L 128例（52.7%）， <35 g/L 40例（16.5%）。其中合并脓毒症为66例（27.2%）， 平均血清白蛋白浓度为（37.430±4.925）g/L；未合并脓毒症177例（72.8%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.690±4.338）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=5.019， P<0.05）。

PCIS评分是根据我国国情制订， 现临床应用最广泛的一种评分方法， 其效能经过临床检验。入院后对本组患儿进行简易PCIS评分（部分患儿未行血气分析， 故剔除PaO2及pH 2条评分标准， 总分为80分）， 本组患儿中， 简易PCIS评分≤72分

21例（8.6%）， 平均血清白蛋白浓度为（36.670±4.643）g/L；PCIS评分>72分222例（91.4%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.100±

4.632）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=3.243， P<0.05）。

血清白蛋白浓度在半衰期较长， 健康人合成和分解处于动态平衡。在严重感染及创伤时迅速下降。原因可能为：①血清白蛋白分解和分布动力学异常， 有研究应用125I标记白蛋白对成人严重感染血清白蛋白动力学进行研究发现[10]， 感染时血清白蛋白从血管内到血管外分布速率明显增加， 分解速率显著加快， 其半衰期明显缩短。严重脓毒症时， 血管内皮细胞损伤及功能障碍， 同时由于炎症反应同凝血系统之间交叉对话， 导致恶性循环， 毛细血管通透性明显增加， 形成渗漏现象， 大量血浆白蛋白漏出， 导致大量白蛋白分布至血管外[11]。②感染时肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症介质作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达， 导致肝脏合成能力下降。③机体在严重应激状态下， 肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性相蛋白[如C反应蛋白（CRP）等]， 致使血清白蛋白水平降低。④危重病患儿机体代谢增加， 白蛋白为机体代谢分解。临床实践中， 常可见急性腹泻病患儿， 脱水不明显， 但精神萎靡， 面色苍白， 呼吸深大， 心率及脉搏明显增快， 炎症指标如血象、CRP、降钙素原（PCT）明显增加， 难以用脱水单纯体液丢失解释的严重酸中毒， 经过早期液体复苏得以迅速恢复， 该类患儿往往伴有低蛋白血症， 实质上是在急性腹泻病基础上合并重症脓毒症， 感染可能只是诱因之一， 另外病毒性肠道感染如轮状病毒， 柯萨奇病毒等， 可诱发感染相关性脑病综合征如肠炎相关性脑病， 甚至发生HSES， 导致多器官功能衰竭、休克及弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation， DIC）， 迅速危及生命[12-16]。因此血清白蛋白水平监测特别是动态变化有助于识别急性腹泻病并脓毒症患儿， 及时启动液体复苏等抢救措施， 降低死亡率或避免进入脓毒症休克阶段。

BICE临床较为常见， 国内已有较多报道， 患儿粪便中轮状病毒（RV）检出率较高， 可达65.52%；有研究发现诺沃克病毒导致BICE对中枢神经系统的影响程度可能大于RV感染[7， 8]。该病均有以下特点：①既往健康的6个月～3岁的婴幼儿；②可有轻度脱水， 但无明显酸中毒和电解质紊乱；③惊厥在1次病程中可单次或多次发作， 发作形式以全身强直-阵挛性发作为主， 非癫痫持续状态；④发作间期脑电图正常， 无异常放电；⑤血清电解质、血糖、CSF检查正常；⑥本病多为自限性疾病， 预后良好[17-19]。现认为病毒感染特别是轮状病毒感染， 遗传因素有关。有研究报道PRRT2基因突变已被确定为包括BICE在内的良性婴幼儿惊厥和发作性运动障碍的主要病因[20]。本组患儿合并BICE为29例（11.9%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.090±3.504）g/L；未合并BICE 214例（88.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（39.760±4.871）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异无统计学意义（t=0.352， P>0.05）。本组资料间接提示BICE患儿并未发生严重全身炎症反应或重症脓毒症， 也提示在小儿急性腹泻病发病中多种损伤机制参与， 导致不同的临床经过及表现。

243例患儿中住院时间≥7 d 46例（18.9%）， 平均血清白蛋白浓度（38.130±4.135）g/L；住院时间<7 d 197例（81.1%）， 平均血清白蛋白浓度为（40.190±4.777）g/L， 两组血清白蛋白浓度比较差异具有统计学意义（t=2.697， P<0.05）， 提示血清白蛋白明显下降急性腹泻病患儿病情更重， 住院时间更长， 经济费用更高。

综上所述， 血清白蛋白浓度是小儿急性腹泻病预后及严重程度的早期预测指标， 对急性腹泻病患儿应重视动态监测血清白蛋白浓度。血清白蛋白水平检测在多数基层医院均有开展， 甚至列入急诊检查项目， 其检测意义在于尽早识别急性腹泻病患儿中的危重病例， 具有有较好的临床应用价值。

参考文献

[1] 江载芳， 申昆玲， 沈颖. 诸福棠实用儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2015：1378-1381.

[2] 封志纯， 陈贤楠. 儿科重症医学理论与诊疗技术. 北京：北京大学医学出版社， 2011：108-113.

[3] Artero A， Zaragoza R， Camarena JJ， et al. Prognostic factors of mortality in patients with community-acquired bloodstream infection with severe sepsis and septic shock. Journal of Critical Care， 2010， 25（2）：276-281.

[4] 宋国维. 小儿危重病例评分.中华急诊医学杂志， 2003， 12（5）：

359-360.

[5] 中华医学会儿科学分会急救学组. 儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）. 中华儿科杂志， 2015， 53（8）：739-743.

[6] 王鸿利， 尚红， 王兰兰.实验诊断学.第2版. 北京：人民卫生出版社， 2015：175-176.

[7] Safavi M， Honarmand A. The impact of admission hyperglycemia or hypoalbuminemia on need ventilator， time ventilated， mortality， and morbidity in critically ill trauma patients. Turkish journal of trauma & emergency surgery， 2009， 15（2）：120-129.

[8] 范江花， 肖政輝， 胥志跃， 等. 机械通气危重症患儿血清白蛋白水平变化对预后的影响. 临床儿科杂志， 2013， 31（22）：120-122.

[9] 钱素云， 刘娟. 脓毒症/严重脓毒症/脓毒性休克患儿血清白蛋白水平与预后关系的研究. 中华儿科杂志， 2012， 50（3）：184-187.

[10] 李维勤， 王新颖， 朱红. 严重感染患者血清白蛋白分解和分布动力学研究.中华外科杂志， 2003， 41（6）：423-426

[11] 李敏， 于永慧. 严重脓毒症血管致内皮细胞损伤与临床对策研究.中华儿科杂志， 2011， 49（8）：603-605.

[12] 李素义. 蒙脱石散联合酪酸梭菌活菌散治疗病毒性肠炎疗效观察. 山西医药杂志， 2016， 45（10）：1216-1217.

[13] 李嫣， 李想， 高琴， 等. 上海婴幼儿病毒性腹泻的病原学研究. 中国卫生检验杂志， 2015（17）：2838-2842.

[14] 陈兰举. 婴幼儿轮状病毒肠炎并发肠道外脏器损害. 中华全科医学， 2016， 14（2）：170-171.

[15] 吴伟， 周永柏， 丘惠娴， 等. 小儿散发性诺如病毒性肠炎的临床分析. 中国妇幼保健， 2015， 30（11）：1688-1690.

[16] 邓莉， 黄辉， 金凤华， 等. 儿童急性病毒性腹泻病原流行趋势分析. 北京医学， 2015， 37（6）：521-523.

[17] 汪丙松， 方续兰， 王佐. 轻度胃肠炎伴良性婴幼儿惊厥研究进展.中华实用儿科临床杂志， 2015， 30（6）：478-480.

[18] 林伟青， 蔡晓莹， 林广裕. 轻度胃肠炎伴婴幼儿良性惊厥在婴幼儿急性腹泻伴惊厥疾病谱中的地位及意义.实用儿科临床杂志， 2012， 27（12）：931-933.

[19] 路新国， 廖建湘， 周桂. 轻度胃肠炎伴婴幼儿惊厥患儿粪便及脑脊液轮状病毒及诺沃克病毒的检测及意义.中国小儿急救医学， 2011， 18（2）：39-40.

[20] kumuraA， shimojimaK， KubotaT， et al. PRRT2 mutation in Japanese children with benign infantile epilepsy. Brain Dev， 2013， 35（7）：641-646.