薛毅+唐晨拳

[摘要] 目的 探讨中心静脉带涤纶套导管在血液透析中的应用价值。 方法 通过对选自该院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者进行研究，一组为内瘘组24例，采用经自体动静脉内瘘进行血透，另一组为导管组22例，选择因各种原因不能经自体动静脉内瘘进行血透而采用经中心静脉带涤纶套导管进行血透的患者。比较两组进行血透的血流量、并发症及尿素下降率（URR）及整体尿素清除率（KT/V），分析判断中心静脉带涤纶套导管在血透中的应用价值。结果 两组透析方法临床效果：导管组KT/V为（1.24±0.12）、URR 为（62±10.30）%，内瘘组KT/V为（1.23±0.14），URR为（63±9.70）%，（P分别为0.862、0.804，P>0.05），提示两组均能有效清除体内代谢产物；导管组感染4例、栓塞2例，内瘘组感染1例、栓塞3例，（P=0.074、0.891，P>0.05），两组在感染、栓塞等并发症上差异无统计学意义。而中心静脉带涤纶套导管尚有适用于外周血管条件差的患者、能即时使用、对心功能的影响小的优点。 结论 中心静脉带涤纶套导管可用于血液透析，对于不能建立内瘘和不能耐受内瘘手术的血透患者是一种理想的选择。

[关键词] 中心静脉带涤纶套导管；血液透析；慢性肾病

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0038-04

[Abstract] Objective Research into the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Methods Select two groups of hemodialysis patients in our hospital from March 2009 to March 2016.One group of 24 cases via Cimino-Brescia arteriovenous fistula and 22 cases of central venous cuffed catheter in the other group. Compare their blood flow volume， complications， urea reduced rate（URR）and the overall KT/V and analyze the application value of the central venous cuffed catheter in hemodialysis. Results The group via central venous cuffed catheter：KT/V（1.24±0.12）； URR（62±10.30）%.The group via Cimino-Brescia arteriovenous fistula：KT/V（1.23±0.14）； URR （63±9.70）%；（P=0.862、0.804，P>0.05）. Both hemodialysis ways are effective in clearing the metabolites. There are 4 cases of infection and 2 cases of embolization in the central venous cuffed catheter group and 1 case of infection and 3 cases of embolization in the Cimino-Brescia arteriovenous fistula（P=0.074， 0.891，P>0.05）.There is no remarkable distinction in infection， embolization and other complications. But the central venous cuffed catheter can be applied to the patients without favorable peripheral vascular conditions. Also， it is available for immediate use and minor influence on cardiac function. Conclusion The central venous cuffed catheter can be applied to the hemodialysis and it is an ideal option for the patients who are unable to receive or tolerate an internal fistula operation.

[Key words] Central venous cuffed catheter； Hemodialysis； Chronic nephritis

血液透析是治療终末期肾病最常用的方法，建立和维护良好的血液净化和透析通路，是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件。常见的血管通路有自体动静脉内瘘、中心静脉带涤纶套导管、人造血管动静脉内瘘，其中以自体动静脉内瘘最为常用。但随着人口老龄化、糖尿病和高血压发病率升高，肾衰竭血透患者中，高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化的患者也越来越多，这些患者自身的血管条件差，难以建立起有效的自身动静脉内瘘。人造血管动静脉内瘘价格昂贵，技术要求高，较少采用，中心静脉带涤纶套导管置管技术的应用，能够建立长期有效的血管通路，使这类患者能够顺利进行血液透析。该院自2009年3月开展此项技术，现对选自该院血透室2009年3月—2016年3月收治的46例血透患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院经新建立的长期血管通路行血液透析的患者共46例，分为两组：①内瘘组，经自体动静脉内瘘透析的患者24例，男14例、女10例，平均年龄（60.78±14.47）岁，原发疾病为慢性肾炎15例、糖尿病肾病4例、多囊肾1例、高血压肾病3例、肾小管间质病变1例；②导管组：因各种原因不能经自体动静脉内瘘进行血透而采用经颈内静脉长期导管透析的患者22例，男12例、女l0例，平均年龄（63.79±12.77）岁，原发疾病为慢性肾小球肾炎6例、多囊肾1例、糖尿病肾病11例、梗阻性肾病1例、高血压肾病3例。两组间一般资料差异无統计意义（P>0.05），可进行组间比较。

1.2 方法

使用Permcath带涤纶套的双腔留置血液透析导管及附件，型号为13.6 Fr×36 cm，术前先行颈内静脉超声评估有无狭窄及血管变异，插管在手术室局麻下进行，采用超声引导下穿刺颈内静脉，应用Se1dinger技术置入导丝，建立弧形皮下隧道，皮下隧道长约10～12 cm，在隧道针的引导下埋入中心静脉带涤纶套的导管，顺导丝扩张颈内静脉，置入撕脱鞘，拔出撕脱鞘管芯和导丝，见静脉血回流，关闭撕脱鞘上单相止血阀门，确定撕脱鞘已进入颈内静脉，采用撕脱型扩张导管置管法置入中心静脉带涤纶导管，使导管尖端位于上腔静脉右心房开口处，涤纶套距导管皮肤出口处约2～3 cm。抽吸导管血流通畅，用生理盐水冲管后，用浓肝素盐水封管，缝合切口固定留置导管于皮肤上，导管出口处用无菌纱布覆盖。自体动静脉内瘘手术在手术室进行，采用头静脉与桡动脉端侧吻合或端端吻合方式，术后1个月开始使用，期间进行功能锻炼。

46例维持性血液透析患者中，全部采用碳酸氢盐透析液；透析液流量均为500 mL/min；透析机为费生尤斯4008 B，透析器尼普鲁FB-130G三醋酸膜；血流量240 mL/min；透析次数3次/周；透析时间4 h/次。

1.3 观察指标

观察导管组及内瘘组的血流量、并发症发生情况、透析充分性评估——尿素下降率（URR）和整体尿素清除率（KT/V）。URR 计算公式：URR=1-（Ct/Co）×100%，Ct为透析后尿素氮值，Co为透析前尿素氮值。Kt/v计算公式：Kt/v=-ln（R-0.03+（4-3.5×R）UF/W，1 n为自然对数，R为透析后和透析前尿素氮比值，UF为透析超滤量（mL），W 为透析后干体重（kg）[1]。

1.4 统计方法

以SPSS 11.0统计学软件进行统计分析，计量资料组间比较采用配对资料t检验，用（x±s）表示，组间计数资料的比较采用χ2检验用[n（%）]表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

导管组与内瘘组两组血管通路应用效果及并发症见表1、表2。

3 讨论

该研究表明，导管组与内瘘组血流量分别为（226.0±17.00）mL/min、（230.6±20.70）mL/min，两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；导管组整体尿素清除率（KT/V）为（1.24±0.12）、尿素下降率（URR）为（62±16.30）%，内瘘组整体尿素清除率（KT/V）为（1.23±0.178），尿素下降率（URR）为（63±9.70）%，两组间比较差异无统计学意义（P=0.862、0.804，P>0.05），提示两组均能有效清除体内代谢产物，透析充分性相当，与吴双莉[2]导管组kv/t为（1.68±0.16），内瘘组KT/V为（1.58±0.13）、武贵群等[3]导管组KT/V为（1.48±0.20），URR（70.15±5.23）%；内瘘组KT/V为（1.52±0.21），URR（70.75±4.93）%、肖鹏等[4]导管组KT/V为（1.53±0.23），URR（0.73±0.04）；内瘘组KT/V为（1.54±0.35），URR（0.75±0.03）等研究结果相同。该组研究显示，感染和栓塞的发生率，导管组略高于内瘘组，但两组间差异无统计学意义，与吴双莉[2]的研究结果（导管组比内瘘组更易发生感染及血栓）不同，可能与该研究样本数较少有关，感染发生率低与操作者严格无菌操作、患者对导管注意保护有关。

目前血液透析通路常用的有自体动静脉内瘘、人造血管和中心静脉带涤纶套导管。美国K-D0QI指南推荐自体动静脉内瘘作为血管通路的首选[5]。而老年人、糖尿病肾病、周围血管病变等患者，常因静脉纤细、外周血管硬化或钙化导致血管内腔狭窄，难以建立自体动静脉内瘘；严重的冠心病或充血性心功能不全患者，不能耐受动静脉内瘘形成所增加的10%的心输出量，也不宜建立自体动静脉内瘘，王立华等研究表明，自体动静脉内瘘易增加左心负荷，比经长期导管进行血透更易发生左心室肥厚、左心衰竭[6]。还有那些预期寿命相对较短如肿瘤晚期患者、行内瘘成功率较低，内瘘后条件不成熟的老年血透患者。此类患者使用带涤纶套的中心静脉长期导管是一种较好的选择。

人造血管价格昂贵，寿命短，较早出现严重的并发症。感染发生率较自身动静脉内瘘高。同时人造血管对护士穿刺技术要求高，容易发生穿刺失败。

中心静脉带涤纶套导管尚有以下优点：①穿刺置管后即可使用，不需要成熟期，而自体动静脉内瘘成熟大多数需要4～8周的时间；②导管的留置位置较深，为上腔静脉右心房开口处，可保证血流量；长期静脉导管不存在动静脉分流，对心脏的血流动力学影响小；③导管皮下有涤纶套，能被周围组织包绕，有利于导管的固定，并设置了一定的感染屏障，减少了感染的机率，延长了使用时间[7]；④运用简单，患者无需忍受每次透析穿刺的痛苦。

中心静脉带涤纶套导管的缺点为以下几点。

①出血、血肿是中心静脉带涤纶套导管置管的早期并发症，多见于凝血机制异常患者或静脉穿刺时误入动脉等。术前应完善血常规及凝血功能等相关检查，在B超引导下穿刺避免误入动脉，手术后24 h内透析时采用无肝素透析，有助于预防出血和血肿。

②导管相关性感染是留置导管常见的并发症[8]：包括隧道感染和导管内感染。隧道感染，常见导管出口皮肤感染，表现为导管出口处局部红、肿、分泌物增多等，无全身症状，可以局部使用莫匹罗星，加强换药，如有皮下隧道感染可以静脉应用敏感抗生素，一般都能控制。导管内感染者，表现为血液透析时或透析后，畏寒、发热，全身酸痛，在治疗前分别在导管动脉端、静脉端、外周静脉抽血作细菌培养，在置管静脉端、动脉端同时微泵注射抗生素10～14 d，并用抗生素封管，后根据血培养报告和治疗效果及时调整抗生素，一般均可有效控制感染。感染治愈標准为体温和血常规正常，复查血培养阴性。如感染难以控制，或为真菌感染，可以考虑拔除导管。预防、减轻导管感染，主要依靠正确置管、严格无菌操作及认识导管感染症状，早诊断早治疗，目前多数学者不主张长期使用抗生素封管，以避免耐药菌及霉菌感染的风险[9]。

③导管内形成血栓：主要表现为血透时导管引血不畅，可以抽吸出少量血凝块，确认管腔内已有血栓形成， 可用浓度20 000～50 000 U/mL的尿激酶生理盐水溶栓，保留15～30 min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如仍不通畅，可再次溶栓，一般经过1～2次溶栓，带涤纶套导管可恢复通畅。同时定期每月尿激酶溶栓可以有效预防导管血栓形成，对于容易发生导管内血栓的患者，长期口服氯吡格雷50 mg/d，将有效减少导管内血栓形成机会。

④导管纤维鞘形成，患者出现血透血流量不足，引血困难，但推注生理盐水无明显阻力，考虑为导管纤维鞘形成。处理方法为分别在中心静脉带涤纶套导管动脉端和静脉端用尿激酶10万U，持续微泵泵入4 h，可以溶解部分薄弱的纤维鞘壁及附壁血栓，明显改善透析血流量，使患者能顺利完成透析，对于无效的可以考虑更换导管。

中心静脉带涤纶套导管临床操作较简单，保留时间相对较长，是一种较安全有效的长期血管通路。影响导管使用寿命的常见原因包括导管内血栓形成、导管纤维鞘形成、感染等。导管在建立与使用过程中往往会出现一定的并发症，是导致导管失功及影响患者血液透析质量甚至生命的重要原因，要延长带涤纶套导管的使用寿命，预防并发症，严格的护理是关键。严格执行无菌操作是防止感染的重要环节；高浓度肝素封管，定期尿激酶溶栓是防止血栓形成的关键步骤[10]。

中心静脉带涤纶套导管优点明显，能长时间提供有效的透析通路。对于不能建立内瘘和不能耐受内瘘手术的血透患者是一种理想的选择。

综上所述，中心静脉带涤纶套导管优点明显，其感染和血栓的发生大多可通过对症处理有效解决，能长时间提供有效的透析通路，对于不能建立内瘘和不能耐受内瘘手术的血透患者是一种理想的选择。

[参考文献]

[1] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：1477-1487.

[2] 吴双莉. 维持性血液透析患者不同透析通路的比较[J]. 浙江实用医学，2014，19（4）：256-257.

[3] 武贵群，李鑫宇，单福军，等.颈内静脉长期导管在血液透析中的效果评价[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（1）：37-38.

[4] 肖鹏，徐玉祥，贺晓雯，等.动静脉内瘘与深静脉长期留置导管在血液透析患者中的应用比较[J].贵州医药，2014，38（5）：413-415.

[5] Clinical practice guidelines for vascu1ar access. Guide-line 2. Selection and placement of hemodialysis access[Z].National Kidney Foundation，Dialysis Outcomes QualityInitiative，2007.

[6] 王立华，魏芳，陈海燕，等. 不同血管通路选择对维持性血液透析患者心功能的影响及预后影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19（30）：3681-3684.

[7] 彭梅，汪贤聪，罗凯，等. 经皮颈内静脉长期导管在43例维持性血液透析患者中的应用[J].中国医药指南，2012，10（6）：110-111.

[8] 黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：1466.

[9] 叶朝阳. 中心静脉长期留置导管面临的几个重要问题[J]. 临床肾脏病杂志，2012，12（7）：292-294.

[10] 唐荣，周巧玲，彭卫生，等.经皮颈内静脉长期导管在老年维持性血液透析患者中的临床应用[J].中华老年多器官疾病杂志，2014，13（2）：123-126.

（收稿日期：2017-02-10）