郑颖彦

肖泽彬XIAO Zebin

杨 波YANG Bo

黄秀珠HUANG Xiuzhu

林 禹LIN Yu

曹代荣CAO Dairong

动态容积CT在青年型鼻咽血管纤维瘤术前评估中的价值

郑颖彦ZHENG Yingyan

肖泽彬XIAO Zebin

杨 波YANG Bo

黄秀珠HUANG Xiuzhu

林 禹LIN Yu

曹代荣CAO Dairong

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第6期：425-429

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 425-429

目的探讨320排动态容积CT在青年型鼻咽血管纤维瘤（JNA）术前评估病灶及明确供血动脉中的价值。资料与方法回顾性分析18例经320排动态容积CT检查并经手术病理证实的JNA患者的影像学资料，进行肿瘤的影像学分期，确定肿瘤的供血动脉。结果增强早期肿瘤呈不均匀明显强化（17/18），随时间延长病灶强化范围扩大，其中11例时间-密度曲线（TDC）呈速升速降型，7例呈持续上升型。肿瘤的供血均包含患侧颈外动脉系的分支，并与影像学分期密切相关，随着肿瘤分期增高，供血动脉的数目增多，差异有统计学意义（r=0.858，P＜0.05），IIc期以上的病灶由患侧上颌及咽升动脉同时供血。320排动态容积CT扫描检查的有效剂量为（3.30±0.08）mSv，低于DSA寻找血供时产生的辐射剂量（7.62±2.39）mSv，差异有统计学意义（t=－7.98，P＜0.05）。结论320排动态容积CT影像具有一定的特征性，能够较好地显示供血动脉，进行精准影像学分期，在肿瘤的术前评估中具有重要的临床价值。

鼻咽肿瘤；血管纤维瘤；锥束计算机体层摄影术；肿瘤分期；血管造影术；青少年

青年型鼻咽血管纤维瘤（juvenile nasopharyngeal angio fi broma，JNA）约占头颈部肿瘤的0.05%～0.5%[1]，临床上首选手术切除治疗[2]，但因JNA血供丰富，手术危险性较大，术前准确评估肿瘤范围及血供，进行术前分期，对临床手术方式的选择具有重要意义。通常采用术前数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）确定肿瘤的血供来源，但DSA为有创检查且辐射剂量较大。320排动态容积CT为无创检查，具有较高的时间及空间分辨率，采用血管造影四维重建技术（four-dimensional computed tomography angiography，4D-CTA）技术及去骨技术可获得类似DSA的图像，能够较好地显示供血动脉。本文分析18例JNA患者的影像学资料，探讨320排动态容积CT在本病术前评估中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2012年3月—2016年5月在福建医科大学附属第一医院经320排动态容积CT检查的JNA患者18例，其中男17例，女1例；年龄8～53岁，中位年龄18.5岁；1例为术后复发患者。临床表现主要为鼻出血及鼻塞。纳入标准：①病史资料完整；②既往无严重心脑血管疾病、肝肾功能损害及糖尿病。排除标准：①近期接受介入栓塞和（或）手术治疗后；②碘过敏者。所有患者CT检查后2周内均进行手术切除和病理组织学检查，术前均进行DSA检查及术前辅助性介入栓塞治疗。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aquilion One 320排CT仪进行动态容积扫描。患者取仰卧位，扫描范围由颅底部至颈根。扫描条件：扫描机架旋转时间350 ms，层厚0.5 mm，视野240 mm，管电压120 kV，管电流150 mA。使用双筒高压注射器经右侧肘前静脉团注非离子型对比剂碘帕醇（370 mgI/ml），流速5 ml/s，总剂量按照1.5 ml/kg计算。注射后7 s进行连续动态扫描7次，共2240帧图像。评估每位患者的CT有效剂量和剂量长度乘积（dose length product，DLP）[3]。采用Toshiba Infinix-I DSA机，以改良Seldinger法穿刺股动脉，置入4-5F单弯导管，进行双侧颈内、外动脉及椎动脉造影，以确定肿瘤的供血动脉。评估每位患者的辐射剂量。

1.3 数据处理 所有数据传送至Vitrea Fx 6.02工作站，将感兴趣区（ROI）置于强化最明显区，平均面积约0.4 cm2，绘制所选区域的时间-密度曲线（time-density curve，TDC）。选取病灶与供血动脉显示最佳的期相，通过多平面重组（MPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）及曲面重组（CPR）等技术形成三维影像图像。

1.4 图像分析 由2名影像学主任医师采用双盲法对所有图像进行分析，观察病变的部位、形态、范围等，评估JNA的TDC及供血动脉，按照Radkowski等[4]的临床分期标准对病变进行分期：Ia期，局限于鼻腔和（或）鼻咽穹窿部；Ib期，扩展入1个或多个鼻窦；IIa期，少部分侵入翼腭窝；IIb期，整个翼腭窝受侵犯，上颌窦后壁前移，眶骨侵蚀，上颌动脉移位；IIc期，颞下窝和（或）颊部受侵犯，或侵入翼板后方；IIIa期，颅底受侵，小部分颅内扩展；IIIb期，颅底受侵，广泛颅内扩展伴或不伴海绵窦受侵。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，计数资料进行Kruskal-Wallis秩和检验；对CTA有效剂量与DSA辐射剂量进行配对t检验；采用Kappa检验分析供血动脉的一致性，Kappa≥0.75为一致性好；采用Spearman秩检验分析变量的相关性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT平扫 18例JNA中，Ia期3例，Ib期1例，IIa期3例，IIb期2例，IIc期4例，IIIa期2例，IIIb期3例。肿瘤主要位于鼻咽腔（16/18），2例误诊为内翻性乳头状瘤。病灶边界清楚（15/18），密度均匀，平扫CT值为（51.33±8.06）HU；其中12例累及鼻窦，14例累及翼腭窝，7例侵及颞下窝，5例侵及中颅窝，4例侵及颅内，1例侵及海绵窦，3例软腭及口咽受累，常伴有周围骨质吸收破坏（14/18），见图1。

2.2 CT动态增强 17例患者肿瘤增强早期表现为不均匀明显强化，1例表现为明显均匀强化，平均CT值为（162.67±50.95）HU；随着时间延长强化范围增大，其中11例强化程度降低，TDC呈速升速降型（图2），另外7例CT值继续上升，TDC呈持续上升型（图3），平均CT值为（151.00±36.90）HU。

2.3 肿瘤供血动脉 18例患者中，DSA显示34根供血动脉，CTA显示32根供血动脉，与DSA一致率为94.12%，一致性好（Kappa=0.833），其中16例JNA为单侧动脉供血，2例为双侧动脉供血。供血动脉均包含患侧颈外动脉系的分支，仅上颌动脉供血者约44.44%（8/18），咽升动脉供血者约5.56%（1/18），两者同时供血者约50.00%（9/18）；此外，还可见脑膜中动脉、颞浅动脉、颈内动脉系参与供血，1例IIc期及3例III期患者可见扩张的翼状静脉丛。I、IIa和IIb期肿瘤主要由上颌动脉供血（8/9），IIc及III期肿瘤均包含患侧上颌动脉及咽升动脉同时参与供血（表1）。不同分期的肿瘤中，供血动脉数差异有统计学意义（χ2=11.783，P＜0.05），分期越高，供血动脉越多（表2）。供血动脉数与肿瘤分期呈正相关（r=0.858，P＜0.05）。

2.4 辐射剂量比较 320排动态容积CT扫描DLP值为（611.53±14.90）Gy·cm，7次扫描的总有效剂量为（3.30±0.08）mSv，DSA检查供血动脉的辐射剂量为（7.62±2.39）mSv，差异有统计学意义（t=－7.98，P＜0.05）。

3 讨论

JNA起源于蝶腭孔，是伴随纤维组织增生的血管性错构瘤，组织学上呈良性，但具有恶性侵袭性。临床典型表现呈三联征：鼻塞、鼻出血及鼻咽肿块，若肿瘤侵及周围结构，则会产生相应受累症状。目前临床上根据JNA的影像学分期选择不同的手术方式切除病灶[2]，但术前常通过选择性栓塞供血动脉减少出血量[5-8]，因此明确病灶供血动脉及侵犯范围对肿瘤的治疗及预后具有重要的临床意义。

图1 男，13岁，左侧JNA。横断位平扫软组织窗、骨窗（A、B）；左侧鼻咽腔内不规则软组织肿块影，边界清晰，左侧翼突基底部骨质吸收破坏及左侧翼腭窝受累扩大，增强扫描早期病灶呈不均匀明显强化（C）；后期强化范围较前扩大，MPR可清晰显示病灶侵及左侧鼻腔及颞下窝（D）；CPR清晰显示病灶供血动脉的走行（E）；VR立体多角度多方位显示JNA的供血动脉（箭），主要由左侧上颌动脉供血（F、G）；DSA显示与CTA结果一致，箭示供血动脉（H）

图2 男，19岁，右侧JNA。ROC放置于病灶强化最明显区（A）；TDC呈速升速降型（B）

图3 男，28岁，左侧JNA。ROC放置于病灶强化最明显区（A）；TDC呈持续上升型（B）

表1 JNA分期与DSA供血动脉（n=18）

表2 JNA分期与DSA供血动脉数（n=18）

本组JNA表现为均匀的软组织影，多数侵犯翼腭窝（14/18），同时伴有颅底骨质改变，以上颌窦后壁受压前移以及翼突根部和鼻窦壁骨质吸收破坏多见。动态增强早期病灶多数呈明显强化，但因瘤内血管及纤维成分混杂，强化呈不均匀点状、条索状、片状表现，随着时间延长肿瘤强化趋向均匀，强化方式多呈速升速降型（11/18），部分患者表现为CT值继续升高（7/18），可能与成熟肿瘤中的纤维成分随着时间延迟强化有关，这也与JNA肿瘤内血管成分减少而纤维成分逐渐增多的组织病理学表现相符[9]。

320排动态容积CTA能够较清楚地显示肿瘤的供血动脉，最主要来源于颈外动脉系，以患侧的上颌动脉最常见，此外还可有咽升动脉、脑膜中动脉、面动脉及颞浅动脉等，当病灶范围较大并累及范围较广时，颈内动脉系如眼动脉等分支或对侧的颈外动脉系可参与肿瘤供血。与闫钟钰等[10]的研究结果一致，本组患者中病灶累及颞下窝，颞浅动脉参与供血（2/18）；病灶侵入颅底或颅内，颈内动脉分支参与供血（2/18）；病灶跨越中线时，对侧颈外动脉分支参与供血（1/18）。因受到颅底骨质结构的影响，CTA未检出2例IIIb期病灶内参与JNA较难的颈内动脉岩骨段分支以及眼动脉，表明CTA较难检出细小的颈内动脉分支。颈内动脉分支呈毛细血管型，无需进行术前DSA选择性栓塞血管[11]，对JNA的治疗不会产生影响。

本研究表明肿瘤分期越高，供血动脉数目越多，两者呈正相关（r=0.858，P＜0.05），提示肿瘤的血供与分期密切相关。本组患者中，I、IIa及IIb期的JNA多数由患侧上颌动脉或咽升动脉供血，1例病灶位于鼻咽腔中线位置由双侧上颌动脉供血，而IIc及III期肿瘤患侧的上颌及咽升动脉均参与供血，提示当病灶侵入颞下窝或颅内时，肿瘤的供血动脉至少包含上颌动脉及咽升动脉，部分侵犯到颞下窝的IIc及III期肿瘤且CTA图像可见周围纡曲扩张的翼状静脉丛。因此，术前明确肿瘤的血供可提示肿瘤的累及范围，而影像学分期也有助于明确肿瘤供血动脉。

320排CTA在富血供肿瘤的诊断中具有重要价值[12-13]，与临床常用的CT增强扫描相比，动态容积CT通过连续采集血流情况，形成类似于DSA的图像，能够有效避免肿瘤自身及静脉污染造成的干扰，选取最佳期相明确JNA的血供，便于检查后直接进行选择性栓塞。尽管DSA是确定供血动脉的“金标准”，但CTA在JNA的术前评估中具有以下优势：①动态容积CT为无创性检查，并且本研究表明CTA检查的有效剂量小于DSA辐射剂量值，CTA明确供血动脉后可直接进行血管栓塞；②图像后处理能够清晰显示肿瘤与周围结构的关系，进行精准的术前分期[14]；③扫描时间快，一次采集即可形成颅底至颈根部非选择性的血管影像。

总之，JNA的320排动态容积CT影像具有一定特征性，并且能够显示供血动脉，进行精准影像学分期，在JNA术前评估中具有重要价值。本研究缺乏与常规MRI及MRA检查的横向对比，后续将收集更多资料开展进一步研究。

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（本文编辑 饶亚岚）

Preoperative Evaluation of Juvenile Nasopharyngeal Angio fi broma by Dynamic Volume CT

PurposeTo explore the value of 320 row dynamic volume CT angiography in the preoperative assessment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) and in determining feeding arteries.Materials and MethodsThe imaging data of 18 cases with JNA proved by surgery and pathology and examined by 320 row dynamic volume CT were analyzed retrospectively. The imaging staging and feeding artery of tumors were determined.ResultsMost tumors (17/18) showed heterogeneous enhancement in the early stage of enhancement. With the extension of time, the enhancement scope of lesions expended. The time-density curve (TDC) of 11 cases demonstrated rapid ascending and rapid descending after injecting contrast, while 7 cases showed continuous increasing. The blood supply of all tumors included the external carotid artery system of the affected side and showed a close relationship with tumor staging. With the increase of tumor stage, the number of feeding arteries increased (r=0.858,P＜0.05). The feeding arteries of stage IIc and stage III tumors included ipsilateral maxillary artery and ascending pharyngeal artery. Besides, the effective radiation dose of 320 row CT angiography for searching arteries [(3.30±0.08) mSv]was less than that of DSA [(7.62±2.39) mSv] (t=－7.98,P＜0.05).ConclusionThe 320 row dynamic volume CT imaging of JNA has certain characteristics, which can display the blood supply artery and accurate staging of tumors, thus it has important value in preoperative evaluation of JNA.

Nasopharyngeal neoplasms; Angiofibroma; Cone-beam computed tomography; Neoplasm staging; Angiography; Adolescent

福建医科大学附属第一医院影像科 福建福州 350005

曹代荣

2016-12-01

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.007

2017-03-26

Department of Radiology, the First Af fi liated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

Address Correspondence to:CAO Dairong

E-mail: dairongcao@163.com

R445.3；R739.63