栗颖利唐炜雅 邢新杨超

·临床研究·

船形改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复跨关节部位软组织缺损

栗颖利*1,2唐炜雅*1邢新1杨超1

目的 探讨船形改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复跨关节部位软组织缺损的临床效果。方法 用改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复跨关节部位皮肤及软组织缺损8例，缺损面积为5 cm×7 cm～9 cm×16 cm。在缺损创面周围设计拱顶石样皮瓣，两侧顶角呈90°，头尾两侧包含2个“V-Y”推进皮瓣。跨关节处设计一个连续“V”形皮瓣外形似船，避免影响关节功能。结果 所有患者创面均一期愈合。术后随访6～12个月，其形态和功能均满意。结论 船形改良拱顶石穿支岛状皮瓣对于跨关节周围的软组织缺损具有良好的修复效果，同时不影响关节功能，值得在临床上推广应用。

拱顶石穿支岛状皮瓣；改良皮瓣；软组织缺损；关节功能

拱顶石穿支岛状皮瓣（keystone design perforator island flap）简称拱顶石穿支皮瓣，具有设计简单、操作易行、穿支血供确切、组织相邻以及外观质地良好等优点，已经广泛应用于临床[1-5]，但在国内很少有相关文献报道。自2014年9月至2016年1月，第二军医大学长海医院整形外科用该皮瓣修复跨节部位皮肤及软组织缺损8例，取得了良好效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共8例患者。男性5例，女性3例；年龄30～57岁。缺损部位：上肢关节3例，下肢5例。缺损原因：体表良性肿瘤切除2例，恶性肿瘤切除4例，外伤2例。缺损面积为5 cm×7 cm～9 cm×16 cm。

2 手术方法

2.1 术前准备 手术根据部位和具体情况需要可在局部麻醉、臂丛麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉下进行，术前常规采用多普勒血流探测仪定位穿支血管。

2.2 皮瓣设计 缺损形状应为椭圆形，其纵轴平行于皮肤、血管走行方向设计。皮瓣一侧底边紧邻创缘，近创缘侧皮辨两角呈90°，皮瓣宽度应等于创面最大宽度，在缺损旁设计拱形皮瓣，皮瓣2个弧形底边长度由椭圆形缺损面积决定。靠近关节一侧设计1个“V”形跨关节“V-Y”推进皮瓣，皮瓣近创面头尾两端各设计1个“V-Y”推进皮瓣。

2.3 手术步骤 沿设计线切开皮肤及皮下组织至深筋膜表面。在深筋膜平面自切口向中心分离，注意保护重要的穿支血管，如遇穿支从肌肉穿出要沿血管方向仔细钝性分离，待皮瓣具有充分活动度后向创面推进皮瓣，先定点缝合“V-Y”推进部分，然后定点缝合创面和皮瓣边缘。定点缝合完成后切除皮瓣多余部分，并逐层缝合皮下组织及皮肤，最终缝合皮瓣呈船形。根据腔隙大小放置引流，并加压包扎。

3 结果

本组所有皮瓣术后血运良好，术后1 d拔除皮瓣引流，所有皮瓣全部成活，未发生坏死。术后随访6～12个月，患者对术后功能及形态均满意。

4 典型病例

患者男性，45岁，右膝关节外侧皮肤鳞状细胞癌术后。因在外院手术后病理证实为鳞状细胞癌，并未行扩大切除术而来我院要求行进一步扩大切除治疗。术中切除距切口边缘2 cm的周围组织，术中冰冻切片示切缘及基底无肿瘤组织残留。切除组织后形成8 cm×14 cm梭形创面，在创面近关节侧设计拱顶石皮瓣修复缺损。术后随访6个月以上，术区未见肿瘤复发，关节功能及皮瓣区外形均满意，见图1。

图1 船形改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复跨关节处缺损 a.术前 b.设计皮瓣 c.皮瓣切取 d.皮下缝合 e.术后即刻 f.术后7 d g.术后6个月（伸膝） h.术后6个月（屈膝）

5 讨论

拱顶石皮瓣由Behan于2003年首次报道[5]，因皮瓣酷似古罗马建筑的穹窿顶部的一块梯形石而得名，在未报道之前，其团队已经进行了300例拱顶石皮瓣修复手术[6-10]，并指出拱顶石皮瓣的血供主要由肌肉穿支、肌间隔穿支以及深筋膜至皮下和真皮各级血管网共同构成。笔者在国内首次应用该皮瓣修复面部、颈部、躯干及四肢等创面也取得了良好的效果[11-12]。

本研究采用的船形拱顶石穿支岛状皮瓣是在实际临床工作中摸索出来的一种创新类型，其优点在于通过3个“V-Y”推进皮瓣最大程度地减少皮瓣与周围关节软组织的张力，将跨关节处的直线设计改良为“V”形曲线，对术后关节处瘢痕牵拉及运动功能起到了很好的保护作用。本组8例患者在长期随访中发现，术后关节处的运动功能以及外观都达到了良好的预期效果。

手术要点：术前采用多普勒超声探测仪确定并标记穿支血管，可以避免术中损伤重要的血管；切开至深筋膜浅面后分离皮瓣和创面周围皮下组织，充分提高皮瓣的活动度，要注意动作轻柔，纵向钝性分离深浅筋膜间隙，最大程度地保护从肌肉及肌间隔向上的穿支血管；必要时可以切开深筋膜使皮瓣具有更大的活动度，在推动皮瓣向创面移动时不可用力过猛，如动作粗暴可能损伤穿支血管而引起血运障碍；皮瓣存在局部牵拉时不可强行推进缝合，要再次钝性松解皮瓣与周围的筋膜牵拉；皮瓣定点缝合时尽量将皮下较厚组织一起缝合，因为在有张力的情况下，皮瓣容易发生脱套样撕脱，定点后的间断皮下缝合要扎实可靠，从而均匀地平摊皮瓣切口的张力；在皮下牢靠缝合的情况下，视情况选择皮肤间断或皮内连续缝合；皮瓣外可以选择负压装置进行适当加压，但压力过大会影响血运，要引起足够重视；无论是负压装置还是普通加压包扎，预留皮瓣观察窗都是很关键的，有利于术后皮瓣血运的观察。

任何皮瓣都有其局限性，拱顶石皮瓣也不例外。关节周围的缺损过大时，如需分离的皮瓣宽度超出下肢相应部位周长的一半时，淋巴或静脉回流容易受阻，进而导致皮瓣淤血及肢体水肿，这种情况可以在非关节区域部分进行植皮，避免张力。改良船形拱顶石穿支岛状皮瓣可以应用在除膝关节和肘关节以外的其他关节周围，但要因地制宜，因为没有一个皮瓣是万能的。当患者腕踝关节处软组织有一定活动度并且血管条件良好时，可以视创面大小运用该皮瓣；如果患者踝关节周围活动度较小，血管条件差（如糖尿病足等），请谨慎使用该皮瓣。

总之，在把握拱顶石皮瓣修复跨关节处缺损适应证的情况下，船形改良拱顶石皮瓣可以避免关节的瘢痕牵拉和运动功能障碍，是一种良好的跨关节创面修复重建方法。

［1］Shayan R,Behan FC.Re:the‘keystone concept’:time for some science[J].ANZJ Surg,2013,83(7-8):499-500.

［2］Behan FC,Rozen WM,Wilson J,et al.The cervico-submental keystone island flap for locoregional head and neck reconstruction[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2013,66(1):23-28.

［3］Behan FC,Paddle A,Rozen WM,et al.Quadriceps keystone island flap for radical inguinal lymphadenectomy:a reliable locoregional island flap for large groin defects[J].ANZ J Surg,2013,83(12):942-947.

［4］Behan FC,Rozen WM,Azer S,et al.‘Perineal keystone design perforator island flap’for perineal and vulval reconstruction[J].ANZJ Surg,2012,82(5):381-382.

［5］刘忠山,赵天兰,何志旭,等.改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复头面部皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2016,32(3):183-185.

［6］Loh IW,Rozen WM,Behan FC,et al.Eyelid reconstruction:expandingthe applications of the keystone perforator island flap concept[J].ANZJ Surg,2012,82(10):763-764.

［7］Behan FC,Rozen WM,Kwee MM,et al.Oncologic clearance with preservation of reconstructive options:literature review and the‘delayed reconstruction after pathology evaluation(DRAPE)’technique[J].ANZJ Surg,2012,82(11):780-785.

［8］Behan FC,Lo CH,Sizeland A,et al.Keystone island flap reconstruction of parotid defects[J].Plast Reconstr Surg,2012,130(1):36e-41e.

［9］Wilson JL,Rozen WM,Ross R,et al.The superior thyroid artery perforator flap:anatomical study and clinical series[J].Plast Reconstr Surg,2012,129(3):641-646.

［10］Behan FC,Rozen WM,Tan S.Yin-Yangflaps:the mathematics of two keystone island flaps for reconstructing increasingly large defects[J].ANZJ Surg,2011,81(7-8):574-575.

［11］方硕,杨超,邢新.拱顶石穿支岛状皮瓣[J].中华整形外科杂志，2013,29(6):472-476.

［12］杨超,邢新,徐建国,等.拱顶石穿支岛状皮瓣在皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中华整形外科杂志,2014,30(1):10-13.

Reconstruction of soft tissue defect across the joint with a modified boat shaped keystone design perforator island flap

LI Ying-li,TANG Wei-ya,XING Xin,YANG Chao.（Department of Plastic Surgery,Changhai Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai 200433,China）

ObjectiveTo introduce experience in soft tissue defects across joint reconstruction using modified boat-shaped keystone design perforator island flap.MethodsModified flaps were used in 8 patients.The size of defects ranged from 5 cm×7 cm to 9 cm×16 cm at the joint region.The flap was designed around the defect with a 90° angle at the two ends of the island flap.This flap consists of two conjoined"V-Y"advancement flaps at the proximal and distal end.A continuous"V"shaped flap boat-like shape was designed to avoid the influence of joint function.ResultsPrimary wound healing and satisfactory results was achieved in 8 patients.All patients were satisfied with appearance and function during 6 to 12 months follow-up period.ConclusionSoft tissue defects across joint reconstruction using modified boat-shaped keystone design perforator island flap is an effective method and protects joint function.It should be considered for clinical application.

Keystone design perforator island flap;Modified flap;Soft tissue defect;Joint function

XING Xin,Email：xingxin57@163.com;YANG Chao,Email：13916086222@163.com

2016-07-22）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.007.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.007

1.第二军医大学长海医院整形外科，上海 200433；2.济南军区总医院 整形外科，山东 济南 250031

邢新，Email：xingxin57@163.com；

杨超，Email：13916086222@163.com

*共同第一作者

本文引用格式：栗颖利,唐炜雅,邢新,等.船形改良拱顶石穿支岛状皮瓣修复跨关节部位软组织缺损[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(1):23-25.