郝 焰 吴青青 卢 丹 郑 萍 吴 霞 周 琦 盛 洁 魏 薇 段爱红 李 慧 李斯静

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)

·临床论著·

腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值*

郝 焰 吴青青**①卢 丹 郑 萍 吴 霞 周 琦 盛 洁 魏 薇 段爱红 李 慧 李斯静①

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科，北京 100026)

目的 探讨腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值。 方法 选择2014年12月～2016年2月子宫肌瘤剔除术，肌瘤数目≤5个，肌壁间肌瘤直径≤6 cm，浆膜下肌瘤直径≤10 cm，按术者不同分为腹腔镜超声组(研究组)及腹腔镜组(对照组)，最终完成随访研究组86例，对照组96例。2组均行腹腔镜手术，尽可能剔除肌瘤，研究组经腹腔镜超声探查，发现的肌层残留肌瘤尽量剔除。术后3、6、9、12个月行阴道超声检查：术后3个月B超提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后残留；术后3个月B超提示正常，术后6个月或之后B超提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后复发。 结果研究组剔除可视及器械可探及的不可视肌瘤后，经腹腔镜超声发现存在残留肌瘤37例(43.0%)，共80枚，剔除肌瘤58枚。研究组剔除肌瘤明显多于对照组[中位数4枚 vs. 2.5枚，Z=-2.413，P=0.016]。研究组残留率和复发率均明显低于对照组[残留率23.3%(20/86) vs. 39.6%(38/96),χ2=5.570，P=0.018；复发率11.6%(10/86) vs. 27.1%(26/96),χ2=6.829，P=0.009]。 结论 腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，可有效、安全地减少术后肌瘤残留及复发。

腹腔镜超声； 腹腔镜； 子宫肌瘤； 残留； 复发

腹腔镜子宫肌瘤剔除术已广泛应用于临床，是一种安全、可行的微创手术方式[1]。但有研究表明，腹腔镜肌瘤剔除术较开腹手术肌瘤残留及复发率高[2]。术中残留的小肌瘤被认为是日后肌瘤复发的重要因素[3]，故减少术中肌瘤残留是手术关键。我们设计前瞻性研究，选择2014年12月～2016年2月子宫肌瘤剔除术，按术者不同分为使用或不使用腹腔镜超声组，随访肌瘤残留和复发率，探讨腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审批(2016-KY-020-01)。

病例选择标准：①年龄25～40岁，有性生活史；②具备子宫肌瘤剔除术的手术指征，术前超声提示肌瘤数目≤5个，肌壁间肌瘤直径≤6 cm，浆膜下肌瘤直径≤10 cm，必要时宫腔镜检查，除外需宫腔镜手术的黏膜下肌瘤；③术前常规宫颈细胞学检查，必要时阴道镜检查及诊刮，排除恶性病变；④无腹腔镜手术禁忌证；⑤术前6个月未采用其他的方式治疗该病。2014年12月～2016年2月符合入组标准200例，在知情同意的前提下，按术者不同分为腹腔镜超声组(研究组)97例及传统腹腔镜组(对照组)103例，最终完成随访研究组86例，对照组96例。

2组一般资料比较见表1，术前均经阴道超声检查并详细记录肌瘤大小、个数及位置，2组无显著差异。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜超声器械 Esaotemylab彩色多普勒超声诊断仪，腹腔镜超声探头为8666型，探头频率4～10 MHz，中心频率为7.5 MHz，转动范围360°。

1.2.2 手术方法 2组均为全麻，四孔法。术者均为妇科主任医师。术中于子宫肌层注入生理盐水稀释的垂体后叶素3 U共10 ml，根据术前超声结果，逐一剔除可视及器械可探及的不可视肌瘤。剔除肌瘤过程：单极电刀切开子宫肌瘤表面浆膜层或浆肌层深达肌瘤，将肌瘤完整剔除。用可吸收线全层或分层缝合子宫创面，剔除的肌瘤经旋瘤器旋切取出。

研究组剔除肌瘤后，经腹腔镜超声探查子宫，确定肌层是否残留肌瘤，如果有，腹腔镜超声引导单极电凝肌瘤表面浆膜层准确定位。除一些较小(直径<2 cm)且深在的子宫肌瘤外，尽量将超声探查到的残存肌瘤剔除。超声均由同一超声科主治医师刷手上台操作。

1.2.3 观察指标

围术期指标：①手术时间；②术中出血量：以吸引器吸出液体总量减去腹腔冲洗液量计算；③术后排气时间；④手术前后血红蛋白差值：术后第2天复查血常规，计算血红蛋白术后与术前的差值；⑤术后病率：术后24 h后连续2次相隔4 h体温>38.0 ℃，但无感染证据；⑥术后住院时间：血常规无明显异常，体温正常，无明显不适即可出院。

术后肌瘤残留及复发[4]：术后3、6、9、12个月行阴道超声检查，术后3个月超声提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后残留；术后3个月超声提示正常，术后6个月或之后提示子宫肌瘤，定义为子宫肌瘤剔除术后复发。

1.2.4 统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件，经Kolmogorov-Smirnov检验本研究定量资料均为非正态分布，以M(P25，P75)表示，采用Manny-WhitneyU检验。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围手术期指标的比较

见表2。手术时间研究组长于对照组(P=0.002)，术中出血、手术前后血红蛋白差值、术后住院时间及术后病率2组均无显著差异(P>0.05)。2组均于术后2日内排气。

表2 2组围手术期指标的比较

2.2 2组剔除肌瘤的比较

研究组应用腹腔镜超声前剔除肌瘤中位数3枚(2，4枚)，对照组剔除肌瘤中位数2.5枚(2，4枚)，2组无显著性差异(Z=-0.672,P=0.502)。研究组剔除可视及器械可探及的不可视肌瘤后，经腹腔镜超声发现存在残留肌瘤37例(43.0%)，1枚17例，2枚4例，3枚11例，≥4枚5例，共80枚，剔除肌瘤58枚，直径0.5～3 cm，16例存在未剔除肌瘤共22枚，直径均<2 cm，位置深在。研究组最终剔除肌瘤中位数4枚(2，5枚)，与对照组比较，差异有显著性(Z=-2.413,P=0.016)。

2.3 2组残留率及复发率的比较

见表3。术后3个月复查超声，研究组存在残留肌瘤20例(包括所有16例术中残留)，残留率23.3%(20/86)，对照组存在残留肌瘤38例，残留率39.6%(38/96)，2组差异具有显著性(P=0.018)。术后6、9、12个月复查超声，研究组发现新发肌瘤10例，术后复发率11.6%(10/86)，对照组发现新发肌瘤26例，术后复发率27.1%(26/96)，2组复发率差异亦有显著性(P=0.009)。

表3 2组术后肌瘤残留率和复发率的比较

3 讨论

腹腔镜手术由于视觉效果从立体转为二维，且不能用手触摸，出现了“触觉反馈消失效应”，腹腔镜子宫肌瘤剔除术不易探查到位于肌层深部及体积小的肌瘤[5]。因此，对于多发子宫肌瘤，术后有可能残留较小的非浆膜下肌瘤。Garcia等[6]1993年报道腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率约为15%，并且10%的患者在5～10年内需行子宫切除术。子宫肌瘤剔除术中尽可能地剔除肌瘤，会降低肌瘤残留率及复发率，减少二次手术几率。潘凌云等[7]报道于阴道超声监视下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术，术中操作简便，还可以引导术者对残留肌瘤定位。阴道超声相比经腹超声具有分辨率高、无需充盈膀胱、不受肠气及肥胖影响的优点，能更加贴近盆腔脏器，获得清晰的图像，但由于阴道超声的分辨率高，探测深度必然降低，以致远场显示效果不满意，对较大子宫肌瘤及多发肌瘤探查效果欠佳，对水平位子宫的宫底部显示欠佳，而且阴道超声应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除手术过程中，腹腔中气体会产生干扰，影响探查的质量，更重要的是定位不是十分准确。

近年来，腹腔镜超声应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中取得较好的效果[8]。腹腔镜超声将超声技术与腹腔镜器械相结合应用于腹腔镜手术过程中，操作简便，术中探头通过10 mm trocar进入腹腔，很好地贴合于脏器表面扫查，具有较阴道超声更高的频率，也可避免腹壁和肠内气体等对超声波声束的干扰，可以获得更加清晰、准确的图像，目前已大量应用于外科手术中，而在妇科手术中的应用还处于起步阶段[9]。

腹腔镜超声应用于子宫肌瘤剔除术中，超声探头可直接于子宫表面扫查，可以发现壁间小肌瘤并准确定位，减少肌瘤残留。腹腔镜超声还可在术中判断瘤体表面及周边的条索状物是否为输尿管，减少损伤输尿管及中转开腹手术的概率[10]。本研究中研究组最终剔除肌瘤数明显多于对照组，肌瘤残留率及复发率均明显低于对照组。腹腔镜超声的应用有效减少术后肌瘤残留及复发，显示了其在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值，与其他学者[11,12]报道一致。在围手术期各项指标方面，由于增加了腹腔镜超声探查及剔除残留肌瘤的工作，研究组手术时间长于对照组。因为剔除残留肌瘤前经腹腔镜超声准确定位，术中出血研究组虽多于对照组，但无统计学意义(P>0.05)。手术前后血红蛋白变化、术后排气时间、术后住院时间及术后病率2组均无显著差异。腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有效而且安全，还可同时探查盆腔卵巢等器官的隐匿病变，如小的畸胎瘤、内膜异位囊肿等。

腹腔镜超声的应用也有一定局限性。首先，腹腔镜超声的器械与普通腹腔镜器械一样，只有远端局部可以变换角度，因此对子宫的扫查在某些部位会有所受限，比如后壁下段。另外，腹腔镜超声扫查子宫时视野较局限，不能很好地掌握总体情况，不除外遗漏个别肌瘤可能。最后，腹腔镜超声设备价格较昂贵，且技术条件要求较高，限制其普及。

综上所述，腹腔镜超声应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术，可有效、安全地减少术后肌瘤残留及复发。

1 闫 莉，苏 红，荣风年．腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究．中国微创外科杂志，2012，12(8)：704-706.

2 Landi S,Zaccoletti R,Ferrari L,et al.Laparoscopic myomectomy technique complication and ultrasound scan evaluations.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(2):231-240.

3 Fauconnier A,Chapron C,Babaki-Fard K,et al.Recurrence of leiomyomata after myomectomy.Hum Reprod Update,2000,6(6):595-602.

4 李孟慧,冷金花,史精华,等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较.中华妇产科杂志，2011，46(9)：669-674.

5 姚书忠．子宫肌瘤内镜手术治疗．实用妇产科杂志，2006，22(6)：325-327．

6 Garcia CR.Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age:hysterectomy or myomectomy?Obstet Gynecol Clin North Am，1993，20:337-348.

7 潘凌云,顾 红,况秀清.阴道超声在腹腔镜多发子宫肌瘤剔除术中的应用价值.中国微创外科杂志,2014,14(1)：55-58.

8 Shimanuki H,Takeuchi H,Kikuchi I,et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Reprod Med,2006,51(9):683-688.

9 李斯静,吴青青,李晓菲.腹腔镜超声在妇科临床的应用.中华妇产科杂志，2013，48(3)：228-230.

10 李斯静，吴青青，李晓菲.腹腔镜超声在妇科手术中的应用价值.中华医学杂志，2013，93(37)：2986-2988.

11 王佳佳，徐时方.腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值.现代妇产科进展，2015，24(3)：216,219.

12 李斯静，吴青青，李晓菲.腹腔镜超声辅助子宫肌瘤剔除术的临床应用.中华医学杂志，2016，96(33)：2652-2654.

(修回日期：2017-03-27)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Value of Laparoscopic Ultrasonography in Laparoscopic Myomectomy

HaoYan*,WuQingqing,LuDan*,etal.

*DepartmentofGynecology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China

Correspondingauthor:WuQingqing,E-mail:wuqq2007@163.com

Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy surgery.Methods Patients planned for myomectomy from December 2014 to February 2016, with myomas less or equal to 5, or intramural myoma with a diameter less or equal to 6 cm, or subserosa myoma with a diameter less or equal to 10 cm, were divided into study group(n=86) and control group (n=96) according to different surgeons. All the patients had undergone laparoscopic myomectomy. During operation the surgeons enucleated as many myomas as possible. Then laparoscopic ultrasonography was used in study group to search uterus for remaining myomas in muscular layer and enucleated when possible. Post-surgery follow-ups with transvaginal ultrasonography were conducted at 3, 6, 9, and 12 months. If B-ultrasonography indicated uterine myoma within 3 months, it was considered as residual of myomectomy; if ultrasonography within 3 months after surgery was negative and indicated uterine myomas within 6 months, it was considered as recurrence. Results When excluding myomas which were visible or invisible but palpable by equipment, 80 myomas in 37 patients (43.0%) were discovered by laparoscopic ultrasonography in the study group. The number of enucleated myomas was more than the control group [median, 4 vs. 2.5,Z=-2.413,P=0.016]. The residual rate and recurrence rate of study group were significantly lower than the control group [residual rate: 23.3% (20/86) vs. 39.6% (38/96),χ2=5.570,P=0.018; recurrence rate: 11.6% (10/86) vs. 27.1% (26/96),χ2=6.829,P=0.009]. Conclusion Laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy can safely and effectively reduce the residual rate and recurrence rate of myomas after surgery.

Laparoscopic ultrasonography; Laparoscopy; Uterine myoma; Residual; Recurrence

首都医科大学附属北京妇产医院中青年学科骨干培养项目(fcyy201519)

A

1009-6604(2017)06-0483-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.002

2017-02-22)

** 通讯作者，E-mail：wuqq2007@163.com

①超声医学科