朱乐伟 杨 劼 古卫权 杨胜利 叶 俊 王 飞 罗灵均 肖 叶 张小文

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

·临床论著·

双孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病192例分析

朱乐伟 杨 劼*古卫权 杨胜利 叶 俊 王 飞 罗灵均 肖 叶 张小文

(中山大学附属佛山医院 广东省佛山市第一人民医院胸外科，佛山 528000)

目的 探讨双孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病的安全性和有效性。 方法 2011年2月～2015年10月我科采用双孔法全胸腔镜肺叶切除手术治疗肺良性疾病192例，切口为一个操作孔和一个观察孔，观察孔替代操作孔，应用双关节手术器械双孔双手同向双交叉操作，不撑开或牵拉肋骨，进行解剖性肺叶切除。 结果 7例(3.6%)因为胸腔内粘连重，叶间裂分化差或肺门血管迂曲生长出血改为传统三孔法VATS。手术时间(115.6±87.1)min(86～281 min)，术中出血量(184.3±71.8)ml(50～374 ml)。术后胸腔引流管放置时间(6.1±4.8)d(2～15 d)。术后住院(9.3±4.6)d(5～16 d)。无围手术期死亡，20例术后并发症 (10.4%)：术后肺持续漏气12例，肺部感染5例，切口感染3例，均经保守治疗治愈。192例随访平均22.3月(3～40个月)，均恢复良好。 结论 双孔法全胸腔镜肺叶切除术是治疗肺良性疾病的一种安全有效的方法。

双孔法胸腔镜手术； 肺叶切除术； 肺良性疾病

传统电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)行肺叶切除采用3～4个切口，不能减轻切口疼痛，现在比较流行单孔胸腔镜手术，操作难度高，难以普及，双孔VATS操作相对容易。2011年2月～2015年10月我院选择192例肺良性疾病行双孔法全胸腔镜肺叶切除术，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组192例，男121例，女71例。年龄24～65岁，平均48.6岁。咳嗽、咳痰92例，痰中带血15例，胸痛32例，53例体检发现肺部占位性病变。术前胸部CT示支气管扩张样病变46例，肺部块影86例，空洞27例，肺不张21例，肺囊肿(>10 cm)12例。病变部位：右上叶58例，右中叶24例，右下叶43例，左上叶29例，左下叶38例。临床诊断：支气管扩张症46例，肺结核球(4～6 cm)38例，肺炎性假瘤(5～7 cm)31例，肺霉菌球(3～5 cm)28例，右肺中叶不张21例，肺隔离症16例，肺囊肿12例。

病例选择标准：反复咯血、感染经内科治疗无效的局限性支气管扩张症，肺真菌感染，肺隔离症，肿块较大(直径>5 cm)，病变位于肺实质中央或肺门无法行局部切除者。

1.2 方法

全麻,双腔气管插管，健侧卧位。2个切口：第7或8肋间腋中线至腋后线为胸腔镜孔，2.5～3 cm；第3或4肋间腋前线为操作孔，2.5～3 cm, 均放置切口保护套。完全腔镜下采用“王氏手法”进行胸腔内操作[1～3]：观察孔替代操作孔，应用双关节手术器械，双孔双手同向双交叉操作(图1)，不撑开或牵拉肋骨，进行解剖性肺叶切除。尽量在分离出血管鞘后于鞘内游离血管，用切割缝合器切断血管和支气管。术中注意操作轻柔，减少对肺的牵拉、挤压，标本放入标本袋后操作孔取出体外。7例严重肺门区粘连、出血等特殊情况中转传统三孔法，在与观察孔在同一肋间之肩胛下角线，取1.5 cm副操作孔，全胸腔镜下完成肺叶切除。最后经胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管。

图1 双孔交叉操作

2 结果

5例因为胸腔内粘连重，叶间裂分化差，镜下处理困难而中转传统三孔法VATS；2例因游离结扎肺门迂曲生长血管出血而中转开胸。手术时间(115.6±87.1)min(86～281 min)，术中出血量(184.3±71.8)ml(50～374 ml)。术后胸腔引流管放置时间(6.1±4.8)d(2～15 d)。术后住院5～16 d，(9.3±4.6)d 。无围手术期死亡，20例术后并发症 (10.4%)：术后肺持续漏气12例，肺部感染5例，切口感染3例，均通过保守治愈。术后病理：支气管扩张46例，结核38例，炎性假瘤31例，真菌感染28例，中叶综合征21例，肺隔离症16例，肺囊肿12例。192例随访3～40个月，平均22.3月，恢复良好。

3 讨论

传统全电视胸腔镜手术(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)大多取3个切口。目前，比较流行单孔胸腔镜手术，但在临床实践中，我们体会到单孔胸腔镜手术，胸腔镜连同所有器械都从一个孔进行操作，操作难度高，特别是遇到肺裂发育不全和粘连较重的病例。双孔法切口设计主要是取消腋后线切口，将胸腔镜孔相对延长到2.5～3 cm，便于经由操作孔和胸腔镜孔同时进行操作，由于取消腋后线切口，胸腔镜孔替代了腋后线切口，术后疼痛明显减轻[4]。

双孔法cVATS应用中号切口保护套，能较好地避免污染，且亦有一定的撑开作用，便于2个器械在主操作孔同时操作。为解决操作孔内器械相互干扰，可使用专用的双关节腔镜器械，增大器械在胸腔内的活动度，最好选择30°镜，切割缝合器以有关节头(可旋转头)设计为佳[5]。术中通过摇动手术床使肺组织自然向前或向后下垂，帮助显露肺门前后结构。由于单操作孔角度受限，必要时将两孔互换，即从观察孔置入切割缝合器完成血管或支气管切断，尤其肺静脉几乎常规循此途径完成，可减少反复套带、尝试穿过切割缝合器的时间。本组采用“王氏手法”进行胸腔内操作，打开肺门周围胸膜，分离下肺韧带，清晰显露整个肺门结构，增加整个肺叶的活动度，便于显露术野，抵消单操作孔操作带来的不利影响，但需要注意此时牵拉肺组织易因活动度过大而导致肺动脉分支撕裂出血。术中肺动脉、静脉的游离“骨骼化”，打开血管鞘等精细操作主要使用电凝钩，切除标本可置入手套，将标本置入手套内取出，可防止胸腔污染，减少切口感染。

术者须在熟练掌握电视胸腔镜肺叶切除术基础上，才能进行双孔法cVATS。本组185例双孔法cVATS，均顺利完成手术。一个操作孔，所有操作器械均由此口进出，存在器械之间的相互干扰，经常存在一个器械进去之后，另外的器械无法进入或无法运动的情况。此外，对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露差，给操作带来困难；器械需要反复，顺次进出，从而增加手术时问。另外，对粘连严重的患者和术中出血可能导致手术无法操作。对初学者不易掌握，且容易造成周围器官及组织损伤[6]。本组7例术中增加切口，原因为胸腔内粘连重,叶间裂分化差或血管鞘周围淋巴结嵌顿分离肺动脉分支出血。

本组以支气管扩张最为常见。支气管扩张症手术中常可在肺门区发现增粗甚至迂曲的支气管动脉，对游离肺血管或支气管等操作造成困难。我们首先以钛夹或超声刀夹闭切断支气管动脉，不仅可以防止术中不慎损伤,还可以减少肺的充血,方便手术操作。

本组并发症为术后漏气和肺部感染，漏气多由于处理叶裂所致。我们体会：对于发育较全的叶裂,用电钩分离;对于叶裂发育不全者,轻者、少量可以用超声刀处理,同时切断叶间小静脉，完全发育不全者,则采用 Endo-GIA 切割缝合；对于肺气肿者，肺创面漏气之处可用普理灵线加补片修补。为减少术后肺部感染，术中需减少及避免对健肺的钳夹，必要时通过改变患者体位或用纱垫推开健肺来达到暴露术野的目的。

综上所述，双孔法胸腔镜肺叶切除术操作较方便，创伤小、疼痛轻、恢复快。

1 王 俊，主编.全胸腔镜肺切除规范化手术图谱.北京：人民卫生出版社，2013.14-29.

2 Salati M, Brumelli A, Xiume F, et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax: clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach. Interact Cardiorac Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

3 李 运，王 俊，隋锡朝，等.全胸腔镜肺叶切除手术操作流程及技巧的优化：北京大学人民医院经验.中华胸心血管外科杂志，2010,26(5):300-306.

4 杨胜利，杨 劼，古卫权，等.两孔全胸腔镜老年肺部疾病手术48例临床分析.中国微创外科杂志，2014,14(7):615-617.

5 车国卫, 梅龙勇,梅建东，等.双孔法电视胸腔镜手术治疗肺部疾病158例临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19(2): 116-119.

6 古卫权，杨 劼，叶国麟，等.单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸.中华胸心血管外科杂志，2012,28(3)：176.

(修回日期：2017-01-14)

(责任编辑：李贺琼)

Dual-port Complete Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy for Pulmonary Benign Diseases：an Analysis of 192 Cases

ZhuLewei,YangJie,GuWeiquan,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,FirstPeople’sHospitalofFoshan,Foshan528000,China

Correspondingauthor:YangJie,E-mail:yjie@fsyyy.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of dual-port complete video-assisted thoracoscopic surgery (cVATS) for lobectomy in the management of pulmonary benign diseases. Methods Between February 2011 and October 2015, a total of 192 patients with pulmonary benign disease underwent dual-port cVATS for lobectomy in our hospital. All the resections were carried out by pure thoracoscopic procedures using two ports, one working port and one observing port, which could replace each other. During the anatomical lobectomy operation, the double joint surgical instruments were used by double hands for cross performance, without distracting or pulling the ribs. Results Conversion to traditional tri-port cVATS occurred in 7 patients (3.6%) due to severe adhesion, poor differentiation of the fissure and the proliferation of tortuous vessels at the hilus. The mean time for dual-port cVATS was (115.6±87.1) min (range, 86-281 min), during which, a mean of (184.3±71.8) ml blood loss (range, 50-374 ml) was collected. The mean chest tube duration was (6.1±4.8) days (range, 2-15 days) and the mean postoperative hospital stay was (9.3±4.6) days (range, 5-16 days). No mortality or severe complications occurred perioperatively. However, complications occurred in 20 cases (morbidity rate: 10.4%), including 12 cases of persistent air leak, 5 cases of pneumonia and 3 cases of incision infection. Follow-up for an average of 22.3 months (range, 3-40 months) found all patients recovered well.Conclusion Dual-port cVATS is safe and effective for lobectomy in patients with pulmonary benign diseases.

Dual-port video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Pulmonary benign diseases

* 通讯作者，E-mail：yjie@fsyyy.com

A

1009-6604(2017)06-0481-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.001

2016-08-30)