王运广

【摘要】 目的：探讨后路椎弓根螺钉固定及经椎弓根植骨治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折临床效果。方法：随机纳入2013年10月-2014年10月笔者所在医院骨伤科收治的33例胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，采用后路椎弓根螺钉固定及经椎弓根植骨治疗方案，对比治疗前后入组病例神经功能恢复、VAS评分和伤椎椎体指标。结果：随访观察发现，本组患者术后神经功能和VAS评分有大幅改善，无内固定松动和断钉并发症；术后2年椎体高度基本恢复至正常数值，胸腰椎Cobb角为（5.1±1.6）°，与手术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：后路椎弓根螺钉固定及经椎弓根植骨治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折效果满意，可实现脊柱稳定性的早期重建，避免晚期椎体高度和矫正角度再丢失，值得予以推广。

【关键词】 胸腰段脊柱骨折； 椎弓根螺钉固定； 植骨； 疗效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.11.006 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）11-0012-02

The Clinical Effect of Posterior Pedicle Screw Fixation and Transpedicular Bone Grafting in the Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture/WANG Yun-guang.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（11）：12-13

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of posterior pedicle screw fixation and transpedicular bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fracture clinical effect.Method：From October 2013 to October 2014，33 cases of thoracolumbar burst fractures in our hospital were selected for the study，received the posterior pedicle screw fixation and pedicle bone graft treatment.Neurological function recovery，VAS score and the index of injury and cone of the patients before and after treatment were compared.Result：The follow-up found，this group of patients with postoperative neurological function and VAS score improved significantly，no internal fixation loosening and breakage of complications；after 2 years，the height of vertebral body basically recovered to the normal value，and the Cobb angle of the thoracolumbar spine was （5.1±1.6）°，it was significance better than before treatment（P<0.05）.Conclusion：Posterior pedicle screw fixation and transpedicular bone grafting for the treatment of thoracolumbar burst fractures with satisfactory effect，can realize the early reconstruction of spinal stability，and avoid angle correction of late loss of vertebral height，is worthy of promotion.

【Key words】 Thoracolumbar spinal fracture； Pedicle screw fixation； Bone graft； Curative effect

First-authors address：Bobai County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Bobai 537600，China

解剖結构完整是脊柱发挥正常功能的生理基础，一旦发生胸腰段脊柱骨折，椎体后缘骨折块爆裂后突向椎管，或导致脊柱后凸畸形，对神经根和脊髓产生刺激性压迫，容易合并一系列神经功能症状[1]。采用后路减压植骨恢复伤椎椎体形态与高度，并利用椎弓根螺钉进行固定，是临床常用的一种治疗方法，但因植骨的操作方法、内固定方式和位置不同而疗效各异。本研究主要探讨分析后路椎弓根螺钉固定及经椎弓根植骨治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折临床效果，希望为临床治疗工作提供一定参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机纳入2013年10月-2014年10月笔者所在医院骨伤科收治的33例胸腰段脊柱爆裂性骨折患者，入组对象均符合Mcafee骨折分型中关于爆裂性骨折的诊断标准[2]，均为单椎体骨折，骨折线累及椎体二柱以上；与正常值相比，伤椎椎体前缘高度均有减少。其中男20例，女13例；年龄最小24岁，最大51岁，平均（36.6±2.1）岁；其中19例为高处坠跌伤，10例为交通事故致伤，4例为重物砸伤。骨折损伤节段：5例T11，6例T12，14例L1，8例L2。6例合并跟骨骨折，4例合并肱骨骨折，3例合并胫骨骨折，2例肾挫伤。术前Frankel神经功能分级：A级0例，B级3例，C级9例，D级13例，E级8例。

1.2 方法

气管插管全麻并行X线下伤椎标记定位，常规俯卧位下实施脊椎手术，围绕伤椎做一后正中切口，将周围软组织和肌肉部分予以分离，使伤椎体和相邻的上下椎体椎板、关节突和横突基底部显露。术者于C臂机透视支持下将椎弓根钉拧入伤椎上下椎体，将一侧连接棒放置后临时固定。若患者合并脊髓压迫，可采取椎板切除减压处理，将椎管内骨折块以及淤积血肿予以清除，其中咬除骨块用于手术后期植骨。将手术台作適当调整，促使脊柱过伸恢复椎体生理前凸与前后缘高度，在椎弓钉牵引配合下实施撑开复位，确认伤椎恢复满意高度为止[3]。

结合术前CT检查结果和术中对伤椎椎弓根的探查，决定将椎弓根螺钉经单侧或者双侧拧入伤椎体，拧入后将螺钉拔除，为后续植骨操作提供通道。术者可通过X线透视在伤椎内部采用神经根探子撬拔上下终板，实现进一步复位并使之扩大为植骨空洞。修剪切除的椎板骨质和棘突，使之成为颗粒状，经由植骨通道加压植入伤椎，充分挤压植骨块避免留有缝隙。如果充填骨量较少可加入人工骨。拧入螺钉再次压实植骨颗粒，可多次重复这一操作以提高植骨密度，完成植骨后将横棒螺钉和纵杆充分紧固，利用X线观察脊柱生理弯曲和伤椎高度情况，确认满意后逐层关闭切口并放置负压引流。术后5～7 d联合使用抗生素药物抗感染，术后3 d时将引流管撤除；卧床14～20 d后可引导患者开展腰背肌功能锻炼，6周及3、6个月时分别开展腰围站立锻炼、扶拐行走和弃拐步行训练，术后1～2年骨性愈合后将内固定物取出。

1.3 观察指标与评价标准

术后随访2年，经正侧位和动力侧位摄X线片进行复查，同时采用CT或MR扫查。分别在手术前、手术后随访时对伤椎前缘进行测量，对比椎体压缩程度以及Cobb角改善情况。采用Frankel神经功能分级评分评估术后患者恢复情况，另采用VAS评分评估腰背疼痛情况，轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分[4-5]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件对本研究的数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后神经功能分级对比

与术前相比，术后2年随访时本组患者Frankel神经功能分级均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

*与手术前比较，P<0.05

2.2 手术前后伤椎椎体压缩程度、Cobb角、腰背部VAS评分对比

与手术前相比，术后2年随访时伤椎椎体压缩程度、Cobb角、腰背部VAS评分有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

*与手术前比较，P<0.05

2.3 并发症

随访期间入组患者均无断钉以及内固定物松动等不良问题。

3 讨论

脊椎胸腰段属于前后凸过渡部分，是腰椎和胸椎的结合部，腰椎活动幅度较大而胸椎相对固定，同时关节突关节面倾斜度也在此区域改变。上述解剖特点导致胸腰段脊柱容易受到负荷作用，有较高的骨折率[6]。研究表明，有65%～75%的脊柱骨折患者为T12～L2节段的骨折[7]。此类骨折损伤有很大几率合并脊髓损伤，可能导致截瘫、内脏损伤等严重问题，临床应充分重视，并合理选择手术方式。应着眼于恢复椎管容积、缓解脊髓神经受压，彻底恢复椎体高度并实现脊柱稳定性的重建，促进椎体骨性愈合。其中后路横突间、棘突椎板间、关节突关节植骨联合短节段椎弓根钉固定术式的应用较为广泛，椎弓根螺钉固定效果较好，具有较强的三柱稳定性，且此类植骨技术操作简单，手术创伤较小，便于术后恢复。但是文献[8]报道称采用此类手术方案治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折存在复位不良、后凸矫正度及伤椎高度丢失问题，部分病例可见内固定物断裂或者松动。在笔者看来，单纯短节段椎弓根螺钉内固定对于脊柱稳定性仅有暂时的维持作用，术后前柱往往缺乏支撑，因此存在脊柱不稳的问题。因为椎体承载功能的55%来自松质骨，45%来自皮质骨，伤椎体内松质骨骨小梁并未随同椎弓根钉撑开爆裂骨块复位的同时完全复位，导致椎体前中柱空腔间隙较大，而早期可能因骨折裂伤引起血肿充塞空腔，后期逐步机化和骨化，可能造成骨吸收及骨化不彻底的隐患，骨密度及骨力学强度随之降低，椎体抗性模量和抗压性随之减退[9]。椎体再度负重就有可能引起骨坍塌。而后柱内固定会承受一部分前柱上的应力，可能引起内固定松动、断裂，造成迟发性神经损伤。所以恢复伤椎高度，早期建立坚强的刚度支撑，晚期便于弹性模量的恢复是治疗的关键。经由椎弓根通道植骨解决了椎体蛋壳样改变的问题，维持伤椎强度，避免继发性后凸，该方案无需融合椎体节段，因此胸腰段脊柱活动度得以保留[10]。

本次研究结果显示，术后33例患者神经功能和VAS评分有大幅改善，无内固定松动和断钉并发症，术后2年椎体高度基本恢复至正常数值，胸腰椎Cobb角为（5.1±1.6）°，与手术前相比差异有统计学意义（P<0.05），提示本次手术方案取得了满意疗效。其中伤椎复位后植骨实现前中柱的重建，并以钉棒系统构建力学支架有助于维持术后椎体稳定，为手术成功奠定了基础；复位椎体后填充蛋壳样骨缺损是手术的关键步骤。该手术方案可有效维持矫形力，避免角度丢失，成为胸腰段脊柱爆裂性骨折治疗中较为合理的一种术式。

综上所述，后路椎弓根螺钉固定及经椎弓根植骨治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折效果满意，可实现脊柱稳定性的早期重建，避免晚期椎体高度和矫正角度再丢失，值得予以推广。

参考文献

[1]刘成功.前路手术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（10）：20-21.

[2]张桂友，杨戈，刘翔，等.胸腰段脊柱骨折伴脊髓损伤治疗方法的对比研究[J].中国医学创新，2012，9（5）：11-12.

[3]陈金城.胸腰段脊柱骨折前路减压技术改良的临床观察[J].中国医学创新，2011，8（26）：46-47.

[4]杜志勇.三种前路内固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效比较[J].中外医学研究，2011，9（21）：23-24.

[5]金掌，张立岩，叶亚云，等.神经电生理监测技术在胸腰椎骨折微创椎弓根螺钉置入术中的应用[J].脊柱外科杂志，2015，13（3）：158-160.

[6]黎庆初，闫慧博，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科杂志，2011，9（4）：241-243.

[7]宋西正，王文军，宋林章，等.外固定器联合经皮椎体植骨微创治疗胸腰椎爆裂性骨折的影像学评价[J].脊柱外科杂志，2012，10（1）：17-21.

[8]曾忠友，张建乔，金才益，等.后路椎弓根螺钉固定、360°椎管减压并重建治疗严重胸腰椎爆裂性骨折[J].中华创伤杂志，2011，27（8）：679-683.

[9]汪涛，唐先红，潘选平，等.经后路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰骨折临床疗效观察[J].贵州医药，2016，40（6）：639-640.

[10]胡生庭，丁真奇，康两期，等.经伤椎固定及植骨治疗胸腰椎Magerl A3型骨折[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20（3）：219-223.

（收稿日期：2016-12-28）