卢敏艳，方洁莹，袁雅婷

(佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000)

随着我国人口老龄化问题日益严峻，老年群体易患心脑血管的风险也逐渐上升，尤其是颅外颈动脉粥样硬化及颅内颈动脉狭窄引起的脑梗死，其发病率在老年群体中尤为常见[1]。由于动脉粥样硬化，血液供应不畅，导致脑组织缺血缺氧性坏死，影响神经细胞功能，患者通常有颈内动脉闭塞症，即出现头晕、偏身感觉障碍、偏盲等神经系统受累的表现，严重影响患者日后的生活质量[2]。脑梗死最主要的原因是血管发生病变，因此临床强调早发现、早治疗，目前常用数字减影血管造影技术(DSA)作为检查血管疾病的金标准，但创伤大、价格昂贵且操作复杂，颈部血管超声(CDUS)与之相比，具有操作简单、价格便宜，也能筛查出颅内外血管病变，为临床治疗提供依据，本研究为分析哪种检查方法更适合临床，作以下研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-05—2015-07间经我院收治疑似动脉粥样硬化性脑梗死(ASCI)患者50例临床资料，确诊标准参考中华医学会第四届全国脑血管病会议上制定相关标准[3]，患者经CT或MRI确诊脑梗死。所有患者均签署知情同意书。回顾分析患者临床资料，男性患者35例，女性患者15例，平均年龄(64.35±2.57)岁。排除患有心、肝、肾等重大疾病及自身免疫疾病、过敏体质患者。

1.2 方法

患者均行经颅多普勒超声(TCD)、CDUS、DSA诊断。

1.2.1 TCD诊断方法：所用仪器为深圳德利凯公司生产的经颅多普勒超声诊断仪，探头频率设置为2 MHz，患者取坐位、仰卧位，用检测探头对大脑中动脉(MCA)、前动脉(ACA)、后动脉(PCA)、颈内动脉虹吸段(CS)及颅内段椎基底动脉(V-BA)按颞窗、眼窗、枕窗顺序依次进行检测。检查过程中注意TCD的可重复性，每根血管选择2～3个不同深度进行检测，记录检查的血流速度、流动方向、频音、频窗等内容。

1.2.2 CDUS诊断方法：所用仪器为美国GE公司生产LOGIQ9彩色多普勒超声诊断仪，频率脉冲设置为3～12 MHz，患者取仰卧位，头部稍后仰，充分暴露颈部，探头以纵切面和横切面自下而上检查颈总动脉、颈动脉分叉部、颈内动脉的颅外段、颈外动脉、观察颈部动脉走行、内径、内-中膜厚度、腔内有无斑块，如有斑块，记录斑块数目、部位、形态、大小及回声特征，观察血流充盈情况，测量收缩期最大流速、舒张末期流速、阻力指数和搏动指数，如有狭窄，计算狭窄程度(狭窄段收缩期最大流速、舒张末期流速、狭窄段与狭窄远段收缩期最大流速比值)。

1.2.3 DSA诊断方法：应用西门子数字减影机(SIEMENS AXIOM dTA)，采用seldinge技术穿刺股动脉，置入5F导管鞘，经导管鞘在导丝导引下送入5F猪尾巴造影导管先行主动脉弓造影，了解主动脉弓头颈动脉分支情况。然后更换5F造影导管，分别将导管头端置于左右颈总动脉开口部和左右锁骨下动脉椎动脉开口部，注入造影剂，分别进行双侧颈总动脉、颈内动脉及椎动脉造影，如果发现有动脉狭窄，观察为偏心或同心狭窄，计算狭窄程度。

1.3 诊断标准

TCD诊断标准参照《经颅多普勒超声诊断手册》[4]判定标准对患者的颅内血管狭窄、颈内动脉颅外段狭窄、脑动脉硬化情况比较；CDUS诊断诊断标准如下：(1)内-中膜厚度≥1.0mm为内-中膜增厚；(2)斑块表面纤维帽与血管外模前缘间距离≥1.5mm则确诊为有斑块形成；(3)颈部血管收缩期峰值>125.0 cm/s，舒张末期流速>40.0 cm/s则确诊为颈部血管狭窄；(4)颈内动脉频谱成“高阻型”，则诊断为颈内动脉远段严重狭窄，频谱成“单峰型”、“舒张期反向的震荡型”，则诊断为颈内动脉远段闭塞。最终以DSA诊断为金标准：根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组(NASCET)及欧洲颈动脉外科试验协作组(ECST)两种制定标准[5]，狭窄率=(狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径)/狭窄远端正常直径×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

最终以DSA诊断结果为金标准，显示50例疑似ASCI患者中44例患者确诊为ASCI，另6例患者尚未出现明显脑梗死症状。经CDUS诊断为43例ASCI患者，灵敏度为97.7%(43/44)，特异度为83.3%(5/6)，阳性值为97.6%(42/43)，阴性值为71.4%(5/7)；经TCD诊断为42例脑梗死患者，灵敏度为95.4%(42/44)，特异度为83.3%(5/6)，阳性值为97.7%(43/44)，阴性值为83.3%(5/6)。TCD、CDUS诊断颈内动脉狭窄≥70%的P值分别为0.67、0.89，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

比较两种检查结果，检测颅内外血管异常、颈动脉狭窄，DSA检测数明显高于对CDUS，但是检测斑块形成率，CDUS为93.8%，明显高于DSA(70.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 TCD、DSA检测颈内动脉狭窄率 例

表2 CDUS、DSA检测颈内动脉狭窄率 例

表3 CDUS、DSA诊断结果 例

3 讨论

缺血性脑梗死主要的发病机制是由于动脉粥样硬化，血管腔内栓子形成造成管腔狭窄，血流动力学发生变化，栓子易脱落，当栓子发生脱落随着血液运转全身，在管腔狭小部造成堵塞，成为一个恶性循环[6]。有文献报道随着年龄的增长及生活方式的改变，老年血管硬化比例越来越高，脑梗死发生率也随之增长，因此早期发现血管病变是治疗脑梗死的关键[5-6]。目前临床常用检查方法是TCD及CDUS，TCD的诊断原理是利用超声波的多普勒效应检测，它能穿过颅骨薄弱处及自然孔道，探测患者颅内各支血管的血流动力学及血管形态，根据血液流动的频谱形态合流速来判断颅内血管是否存在动脉硬化、管腔狭窄、闭塞等病变，操作简单、可重复性好，适合用于缺血性脑梗患者的检测，但受颅骨厚度、动脉是否移位影响，且对操作人员具有较高的技术要求。CDUS则利用超声波的特性，能较为直观的检测出血流动力学变化，还可测量内-中膜厚度、管腔内径、斑块的部位、大小、数量、性质等进行准确评价，通过这些数据可评估血管狭窄程度。由于颈动脉易受经该动脉反流引起旋涡及解剖上存在动脉分叉，对狭窄程度<50%的血管灵敏度较低，不及DSA，因此临床常不用此两种方法评价轻度颈动脉狭窄，而采用DSA，DSA在颈动脉轻度狭窄方面优于CDUS，故DSA是诊断颈动脉狭窄的金标准[7]。

在本次研究中，检查血管狭窄程度上，两种检测方式与DSA差异均不大，50例疑似ASCI患者经DSA确诊有44例，但是均存在血管异常，同刘培琴等人[8]研究者结果类似，充分说明心脑血管疾病在人群中发生率极为广泛，需引起大家的关注，在诊断病态血管中，TCD、CDUS确诊血异常与DSA存在差异，说明TCD、CDUS在诊断心脑血管疾病灵敏程度不及DSA，但在比较斑块检测率中，CDUS检测率明显高于DSA，分析原因有两种：样本数不够大及操作技术等原因均会影响研究结果。DSA无法直接获得斑块的相关信息，只能通过血流信息的缺损加以判断，对斑块性质无法准确识别，而TCD则无法直接观察动脉内-中膜厚度和斑块，故此次比较没有TCD参与，但CDUS可明确斑块的位置、形态大小、内部回声及斑块的稳定性，因此本研究中CDUS诊断斑块形成率高于DSA，可信度较高，可以用于临床筛查。

综上所述，颈动脉粥样硬化是引发脑梗死发生的最主要病因和危险因素之一，颈部血管超声为筛查颈动脉斑块的首选方法，不仅可测量内-中膜厚度及对斑块作定量和定性分析，还可观察血管病变处的解剖形态和血流状态，对动脉粥样硬化性脑梗病变的诊断意义显著，而且颈部血管超声有无创、经济、简便易行、可重复、准确性高等优点，可成为颈部血管检查和诊断的首选方法，对筛查粥样硬化性脑梗死的高危人群及对脑梗死的预防具有积极意义。

[1] 姬冬辉.颈部血管超声检查对脑梗死的诊断作用研究[J].中外医疗，2016，35(19):196-198.

[2] 赵亮，冯佩明，胡亚军，等.螺旋 CT 血管造影和颈部血管超声对急性脑梗死患者动脉系统评价[J].重庆医学，2014，43(13):1628-1630.

[3] 周益平，吴胜军，晁丽娜，等.颈动脉彩超及CTA检查对脑梗死患者颈部血管病变的诊断价值[J].宁夏医科大学学报，2014，36(11):1303-1305.

[4] 孙景芝，王宏桥.经颅多普勒超声和颈部血管超声诊断脑梗死的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志，2015，18(22):49-50.

[5] 张圆圆，孟秀君，田沈，等.颈部彩色多普勒超声、CT血管成像与数字减影血管造影诊断颈内动脉狭窄、斑块形态及溃疡的准确性比较[J].中国全科医学，2015，18(30):3763-3768.

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[8] 刘培琴，周君，唐琪.经颅多普勒超声联合颈动脉超声诊断缺血性脑血管病的临床价值[J].海南医学，2015，26(20):3012-3014.