杨 明，孟 丹，李 岩，崔丽华，胡晓峰

(黑龙江省口腔病防治院，黑龙江 哈尔滨 150080)

在口腔中，下颌第三磨牙阻生是最常见的阻生齿[1]。因为此牙具有位置和临近解剖结构特殊性等因素，在临床上常会引起智齿冠周炎的反复发作，甚至严重者会引起间隙感染，也会引起第二磨牙远中龋坏，所以及时拔除有潜在危害的阻生的第三磨牙是有必要的[2]。但是，无论是治疗性或者预防性拔出该牙都具有一定的复杂性，术后出现创口出血、肿痛、张口受限以及干槽症等并发症的几率相对较大。所以，如何减少阻生齿拔除术后并发症成为临床研究一大热点。

透明质酸是1934年由Meyer和Palmer首次从牛眼玻璃体中分离出的一种酸性粘多糖[3]，透明质酸是一种细胞外基质，是人体的天然成分，明质酸也是构成牙周组织细胞外基质的重要成分[4]，透明质酸作为外科手术的临床应用越来越广泛，其在牙槽外科的应用有着广阔的前景。本临床实验将透明质酸应用于临床下颌阻生第三磨牙拔除术后，探讨其对预防下颌阻生第三磨牙拔除术后并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据病例纳入标准，选取2012-09—2013-06间来我院口腔颌面外科要求拔除下颌阻生齿患者中符合病例纳入标准的120例患者，其中男性69例，女性51例，平均年龄37岁。纳入标准：(1)无拔牙禁忌证；(2)临床及影像学发现部分骨埋伏的近中位或水平位下颌阻生齿；(3)阻生齿周围无软组织炎症。其性别、年龄构成组间比较差异无统计学意义。

1.2 实验材料

本临床实验所使用的Gengigel凝胶(商品名腔治捷，20 mL)主要有效成分即为透明质酸，购买自意大利Ricerfarsmr公司。

1.3 阻生齿拔除术

将120例患者随机分成两组，分别为治疗组和对照组，每组60例。使用2%利多卡因5 mL常规进行下颌神经阻滞麻醉。麻醉显效后，常规切口、翻瓣、去骨、涡轮钻分牙及阻力去除、拔除患牙。摘除拔牙创内残留牙囊囊壁及炎性肉芽组织，0.9%生理盐水冲洗拔牙创，修整龈缘。此时于治疗组的拔牙创内、颊侧及远中切口翻瓣处涂布透明质酸制剂后，缝合远中和颊侧牙龈，关闭创口，于缝合后创面涂布透明质酸制剂。而空白对照组则只做清理术区，常规关闭创口，缝合术与治疗组一致。术后常规医嘱，抗炎治疗。术后24 h和72 h后复诊，每次复诊时对创面再次涂布透明质酸制剂。嘱患者于术后第7 d继续复诊。分别在上诉三个时点对治疗组和对照组患者进行仔细检查，并详细记录每一时段患者的各项指标情况。

1.4 评价指标

拔牙后出血的评价标准：(1)0分：拔牙创无血；(2)1分：拔牙创少量血；(3)2分：拔牙创明显渗血；(4)3分：拔牙创出血不止，给予止血处理。分别于术后30 min、24 h以及72 h由同一检查者对治疗组和对照组患者进行术后出血记录，并进行统计学分析。

拔牙后肿胀的评价标准[5]：用线测量拔牙侧术前口角至耳垂的距离为a，外眦至下颌角的距离为b，术后测量距离分别用a′和b′表示，面部肿胀率计算公式:面部肿胀率= [(a′+ b′)-(a+b)]/(a+b)。(1)0 度:基本正常，面部肿胀百分率≤3%；(2)Ⅰ度：轻度肿胀，面部肿胀率4%～6%；(3)Ⅱ度：中度肿胀，面部肿胀率7%～12%；(4)Ⅲ度：重度肿胀，局部皮肤光亮，面部肿胀率>12%。分别于术后24 h、72 h以及第7 d由同一检查者对治疗组和对照组患者进行术后肿胀程度进行检查，并进行统计学分析。

张口受限的评价标准：检查张口度时以上下中切牙的切缘间的距离为标准。(1)轻度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2～2.5 cm；(2)中度张口受限：上下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1～2 cm；(3)重度张口受限：上下切牙切缘间距不到一横指，约1 cm 以内；(4)完全性张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。分别于术后24 h、72 h以及第7 d由同一检查者利用游标卡尺对治疗组和对照组患者进行张口度测量，并进行统计学分析。

干槽症的诊断标准[6]:(1)拔牙创内无正常血凝块，牙槽窝空虚，牙槽骨壁暴露，拔牙创呈灰白色；(2)拔牙后2～3d开始发生明显的自发痛，并向耳颞部放射；(3)拔牙创探痛明显，牙槽内有臭味。分别于术后72 h由同一检查者对两组患者进行检查记录。

1.5 统计学方法

2 结果

所选的120例患者均能在制定的时间点进行复诊检查。通过各时点对治疗组和对照组患者术后出血情况、肿胀情况、张口受限以及干槽症的发生率的统计，见表1～表4。结果显示透明质酸治疗组的术后出血率、肿胀出现率、张口受限出现情况与干槽症发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术后出血情况

表2 两组术后肿胀情况

表4 两组术后72 h干槽症发生情况

3 讨论

在牙拔除术中，下颌阻生第三磨牙的拔除是其中较为困难的手术，有研究表明，术后并发症的发生与局部炎症和手术难易程度有着非常密切的关系[7]。常见的术后并发症有术后出血[8]、肿胀[9]、张口受限以及干槽症[10]等。所以，在不断提高手术技巧的同时，如何预防减轻术后并发症的发生成为牙槽外科临床的一个热点问题。

透明质酸是一种酸性多糖，是国际上公认的生物大分子保湿剂[11-12]。透明质酸作为一种可吸收的高分子生物医学材料已被广泛用于临床，最初的医学应用是在眼科领域，并已公认透明质酸凝胶的应用是眼科显微手术中的一大里程碑[13]，之后在临床上被用于鼓膜穿孔的治疗[14-15]、骨关节病的治疗[16-17]、腹腔镜和宫腔镜手术[18]、颞下颌关节紊乱的治疗[19]以及牙龈炎的治疗[20]等。但是透明质酸在牙槽外科上的应用并不成熟，为了研究透明质酸是否对阻生齿拔除术后并发症的减少以及创口恢复有促进作用，本实验对临床120例患者进行了透明质酸临床应用的结果对比观察。

本研究结果显示，治疗组与对照组相比较，透明质酸在下颌阻生第三磨牙拔除术后的应用可以减少术后出血情况、减少术后肿胀、减少张口受限例数以及预防了干槽症的发生。本研究证明透明质酸在牙槽外科的阻生齿术后并发症减少方面有着积极的作用，对口腔临床有客观的实用性应用前景。

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