刘健雄，陈德明，范海鹰，梁健雄

(鹤山市人民医院外科一区，广东 鹤山 529700)

胆囊结石、胆囊炎和胆囊息肉等胆囊良性病变是临床上的常见病和多发病，手术切除胆囊是其最有效的治疗手段[1]。腹腔镜胆囊切除术(LC)与小切口胆囊切除术(SC)在治疗胆囊良性疾病时具有巨大优势，已基本取代传统大切口胆囊切除术。为探讨和比较LC和SC在胆囊切除临床疗效。选取2013-01—2017-01间在我院外科一区住院需行胆囊切除术的患者共240例，随机分为LC组(120例)和SC组(120例)，并记录其临床治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上述期间在我院外科一区住院符合入组标准的患者共240例。根据治疗方式不同，随机分为LC组和SC组，每组120例。其中LC组，男63例，女57例；年龄23岁～85岁，平均年龄(54.76±3.37)岁；疾病类型为慢性胆囊炎及胆囊结石65例，胆囊息肉40例，急性胆囊炎15例。SC组男67例，女53例；年龄26岁～81岁，平均年龄(55.62±3.29)岁；疾病类型为慢性胆囊炎及胆囊结石67例，胆囊息肉36例，急性胆囊炎17例。两组患者在性别、年龄和疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准

男女不限；经详细的病史咨询；临床查体和影像学检查后明确有行胆囊切除术的手术指征；麻醉风险评估为ASAⅠ～Ⅱ级。所有入组的患者或家属均签署了知情同意书，并报医学伦理委员会备案登记。排除标准：有严重心脑血管疾病不能耐受麻醉或手术患者；严重肝脏疾病不能耐受肝胆手术；既往腹部手术史或急腹症发作病史，术前估计有肠粘连而不适宜做微创手术的患者；术前考虑诊断为恶性或合并有其他需要开腹探查的患者；诊断为妊娠期的患者；既往有精神病发作病史或有诊断为抑郁症的患者。

1.3 手术方法

气管内插管麻醉成功后，患者取仰卧位，术野常规消毒铺巾。

1.3.1 LC手术：于脐部做10 mm长的手术切口，穿入气腹针充入CO2建立人工气腹，调整腹腔内压至12～14 mmHg。10 mm Troca孔内入腹腔镜，分别从右锁骨中线肋缘下2 cm和剑突下2～4 cm偏右处直视下切开置入套针，并分别置入抓钳及电钩。按顺序探查完腹腔后，取头高脚低位。解剖胆囊三角，夹闭并离断胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊，清理胆囊床。用胆囊抓取钳经脐部切口取出胆囊。充分电凝止血，根据术中具体情况决定是否放置引流管。放出腹腔内气体，采用可吸收线缝合皮下，创可贴黏合切口。

1.3.2 SC手术：术者戴医用头灯，取右肋缘下经腹直肌切口长约4～6 cm。探查后用湿纱垫隔开胃肠，显露胆囊，钳夹Hartmann’s袋并将其提起，解剖胆囊三角，分别结扎切断胆囊管和胆囊动脉，用电刀剥离并切除胆囊。移去胆囊标本后湿纱布填压胆囊床。确认无胆汁渗漏后，清点器械和关腹。

1.4 围手术期的处理

术前半小时静脉滴注头孢呋辛酯3 g和术后24 h内常规头孢呋辛酯3 g bid静脉注射预防感染。术后隔天手术切口换药，术后7～9 d切口拆线。

1.5 临床疗效评价

记录两组患者的手术时间长短、术中出血量、手术切口长、术后下床时间、术后禁食时间、肛门排气时间、术后疼痛情况、住院时间和住院费用。记录两组患者在治疗期间并发症的发生情况。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术中情况

与SC组比较，LC组的手术切口和术中出血量显著减小(P<0.05)，手术时间显著缩短(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后一般情况

采用SC和LC术的两组患者均在临床上取得满意的临床疗效。与SC组比较，LC组的术后禁食时间、肛门排气时间、下床活动时间和住院时间要显著缩短(P<0.05)，术后康复较快，而住院总费用有差异。见表2。

表1 两组患者术中情况

表2 两组患者术后一般情况

2.3 两组患者治疗期间发生并发症情况的比较

两组患者常见的手术并发症都是手术切口感染，其可能与胆囊手术本身的Ⅱ类切口有关。与SC组比较，LC组患者的并发症显著减少(2.5% VS 7.5%，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗期间并发症发生情况比较

3 讨论

临床上切除胆囊的主要手术方式包括：传统大切口胆囊切除术、SC和LC三种术式。传统大切口胆囊切除术由于手术切口和术中创伤过大，术中容易出现多种不同的并发症，并且术后伤口愈合缓慢，目前已不作为胆囊切除手术的首选方案[2]。其主要适用于腹腔粘连较重，不适合SC或LC的患者，或微创手术过程中出现胆道血管损伤等并发症而需要中转开腹，或合并有其他需要行开腹手术治疗的疾病等。SC和LC作为微创手术技术，具有手术切口和创面小，术后病人恢复较快等多种优点，已成为临床胆囊切除手术的首选治疗手术方式。与传统大切口胆囊切除术相比，SC的手术切口短、术中出血少、手术时间短、围手术期并发症少等多种优点[3]。LC在手术时间、卧床时间、住院时间、术后胃肠功能恢复时间和围手术期术后并发症等多项指标均具有显著性优势[4]。本课题研究中，胆囊疾病患者无论是采用LC还是SC均取得满意的临床疗效，而无严重的手术并发症产生。

SC和LC在治疗胆囊良性疾病时具有巨大优势，已基本取代传统大切口胆囊切除术。但SC和LC之间的术式的选择，目前仍有争议[5]。周峰[6]研究发现，与SC相比，LC的手术时间、并发症和住院时间方面并无显著性优势，但SC的住院费用显著降低，推测SC在胆囊疾病的治疗中具有与腹腔镜胆囊切除相近的临床疗效，但SC的住院总费用较低，便于在基层医院推广，具有很好的临床应用价值。Keus等[7]也通过随机双盲临床试验，对LC和SC患者术后12周内生活质量进行评估，发现两种手术术后患者在生存质量指数的改善方面无显著性差异，但LC组的手费用要显著高于SC组。然而姜小东[8]研究发现，与SC组相比，LC组患者的手术时间、手术后下床活动时间和住院时间均明显缩短，手术并发症和出血量显著减少，术后6周内生存质量指数显著提高。

SC对手术室和手术设备的要求简单，手术费用较低。对于术中怀疑是恶性或快速冰冻病理证实是恶性的胆囊疾病可通过延长切口完成手术，易于术中意外情况的把握。然而正是因为SC术的手术切口小，容易导致手术过程中视野显露不清，不利于术中探查，有一定的胆管损伤机率。本课题组的研究发现，在严格掌握入组标准和排除标准的情况下，LC组的手术切口和术中出血量减小，手术时间显著缩短；术后患者禁食时间、肛门排气时间、下床活动和住院时间要显著缩短，术后康复较快，且无并发症。

综上所述，在具备开展腹腔镜和严格掌握手术适应证的情况下，采用LC能比SC取得更好的临床效果。

[1] ARCHVADZE B K,TEDORADZE V O,TSEKHELASHVILI L O，etal.Surgical treatment of particularly complicated forms of gall-bladder and anhepatic bile-duct diseases[J].Georgian Med News,2012,206:7-11.

[2] 高野.120例胆囊切除术术式选择评价及其疗效对比[J].中国当代医药，2016，23(15):26-28.

[3] 桂彦良.小切口胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术治疗胆囊结石的临床对比[J].深圳中西医结合杂志，2015，25(20):98-99.

[4] 杨光元.老年患者经腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的治疗体会[J].中国社区医师，2016，32(12):44-45

[5] KEUS F，D E JONG J A，GOOSZEN H G，etal.Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(4):D6229.

[6] 周峰.小切口胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术比较分析[J].中国普通外科杂志,2012,21(8):1033-1035.

[7] KEUS F，DE VRIES J，GOOSZEN H G，etal.Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy:health status in a blind randomised trial[J].Surg Endosc,2008,22(7):1649-1659.

[8] 姜小东.腹腔镜胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗老年胆囊良性病变的效果[J].中国医药指南，2013(1):206-207.