王富强，谭改民

子宫外子宫内膜间质肉瘤6例临床病理分析

王富强，谭改民

目的 探讨子宫外子宫内膜间质肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)的临床病理特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断。方法 回顾性分析6例EESS的临床资料、组织学形态及免疫表型特征。结果 6例EESS中，低级别EESS 4例，高级别EESS 2例；镜下低级别EESS与子宫内膜间质肉瘤经典形态相似；高级别EESS瘤细胞大，异型性明显，核分裂多见，浸润明显，伴坏死。免疫表型：6例均表达vimentin、CD10，3例低级别EESS表达ER、PR。结论 EESS是发生于子宫外的肿瘤，临床罕见，组织形态学多变，需结合组织学形态、免疫组化标记诊断。CD10在诊断EESS敏感性高但无特异性，必要时可使用基因重排进一步佐证。手术切除是目前主要的治疗手段，低级别EESS复发时间长，预后较好；高级别EESS预后较差。

子宫肿瘤；子宫外子宫内膜间质肉瘤；免疫组织化学

子宫内膜间质肉瘤是具有组织学及遗传学异质性的恶性间叶性肿瘤，临床较少见，发生子宫外子宫内膜间质肉瘤(extrauterine endometrial stromal sarcoma, EESS)则更为罕见。EESS临床表现无特异性且组织学形态多变，给诊断及鉴别诊断带来困难。本文回顾性分析6例EESS的临床病理特征，为临床诊断、治疗及预后提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集安阳市肿瘤医院2012年1月～2016年2月手术切除后确诊的EESS标本6例。患者均为中老年女性，年龄最小者47岁，最大者76岁，所有肿物均发生于子宫外。临床主要表现阴道出血、盆腔及腹部坠胀不适等症状。术前活检或术中冷冻难以明确病变性质及类型。6例EESS患者，术前实验室检查CA125均表现为不同程度的升高；同时3例伴量多少不等的腹水。2例发生于绝经前，4例发生于绝经后；盆腔3例，腹膜后、肠系膜、阴道后穹窿各1例。与文献报道EESS发生在盆腔、肠系膜、子宫颈、腹膜后较一致[1]。病理结果显示低级别EESS 4例，高级别EESS 2例。术后1例低级别EESS患者拒绝化疗于4年内死亡；2例诊断高级别EESS患者无法耐受化疗与放疗分别于1年及2年内死亡；其余患者术后接受放、化疗后情况良好(表1)。

1.2 方法 所有标本均经10%中性福尔马林固定，取材，脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，常规HE染色，光镜下观察；免疫组化采用SP法染色。一抗vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6、Ki-67均购自福州迈新公司。

1.3 结果判断 vimentin、Inhibin、Calretinin、CK5/6、HMB-45、DOG-1、CD117、desmin、H-caldesmon细胞质呈黄色为阳性，CD34、CD10、CK(AE1/AE3)细胞膜呈黄色为阳性，ER、PR、Ki-67细胞核呈黄色为阳性；另设阴性对照。

2 结果

2.1 眼观 6例肿物均发生于子宫外，最大径5～25 cm，主要表现单发肿物，与周围组织或器官均有不同程度的粘连。肿瘤可呈分叶状，伴包膜形成；部分肿物切面呈灰白色，质地略韧；部分肿物切面呈灰粉色或灰褐色，质软、鱼肉状。肿物较大者可见有出血坏死，偶有局灶囊性变。

2.2 镜检 EESS与发生在子宫内内膜间质肉瘤的组织形态类似。低级别EESS肿瘤细胞多呈小圆形或短梭形,胞质稀少，类似于增殖期的子宫内膜间质细胞，大多无非典型性，核分裂<10/10 HPF，细胞排列紧密。间质有丰富的螺旋动脉样小血管，肿瘤细胞围绕小血管呈螺旋状排列(图1)。除经典型外，肿瘤可出现其他少见的组织学形态，如间质出现玻璃样变，呈星爆样外观(图2)；可出现性索样分化(图3)；伴黏液样分化(图4)；或瘤细胞与不同程度的平滑肌成分混合等。2例高级别EESS瘤细胞异型明显，核仁可见，核分裂>10/10 HPF，无分化好的间质细胞，有黏液囊性变，伴多灶凝固性坏死(图5)。多处取材仅在少量瘤组织中见低级别EESS成分。

2.3 免疫表型 6例患者肿瘤细胞vimentin和CD10(图6)均呈阳性，3例PR、ER(图7)均呈阳性，1例PR呈局灶阳性。2例高级别EESS中ER、PR均呈阴性；Ki-67增殖指数为5%～30%。6例H-caldesmon均呈阴性，1例伴平滑肌分化SMA(图8)、desmin呈局灶阳性；其余标记均呈阴性。

3 讨论

子宫内膜间质肉瘤属于少见的恶性间质肿瘤，仅占女性生殖道恶性肿瘤的0.2%。该肿瘤发生于子宫时根据其特征性的组织学表现和浸润性生长方式较易诊断。 WHO(2014)将子宫内膜间质及相关肿瘤分为子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤和类似于卵巢性索肿瘤的子宫肿瘤。其多数形态典型，免疫组化标记CD10、ER、PR、desmin、H-caldesmon均能进行明确诊断及鉴别诊断。近年新提出50%～60%的低级别子宫内膜间质肉瘤伴JAZF1基因融合。另外，在含有t(10;17)(q22;p13)的子宫内膜间质肉瘤中发现有YWHAE和FAM22A/B异常融合基因的病例。与伴JAZF1基因融合的子宫内膜间质肉瘤相比，后者临床分期晚、级别高，侵袭性强。因此，将其与典型的JAZF1基因重排的子宫内膜间质肉瘤鉴别，两者具有不同的FIGO分期和临床生物学行为，对预后和治疗具有重要意义[2-3]。有学者提出在不典型的子宫内膜间质肉瘤和免疫组化鉴别诊断困难时，采用基因重排有助于明确诊断，但并非所有基因均有阳性重排，阴性仍不能除外子宫内膜间质肉瘤的诊断[4-6]。

表1 6例EESS临床病理特征

①②③④⑤⑥⑦⑧图1 肿瘤细胞丰富围绕小血管分布 图2 间质发生玻璃样变，区域呈星爆样外观 图3 肿瘤细胞表现性索样分化图4 肿瘤细胞伴黏液样分化 图5 肿瘤细胞异性明显，具有多形性 图6 肿瘤细胞中CD10呈弥漫强阳性，SP法图7 肿瘤细胞中ER呈阳性，SP法 图8 肿瘤局灶区域中SMA呈局灶阳性，SP法

低级别EESS的组织形态、免疫组化标记与子宫内膜间质肉瘤类似，但由于其发生在非生殖系统部位的临床表现，高级别EESS存在多样性的组织学结构特点，伴组织学形态不同分化，并缺乏典型的子宫内子宫内膜间质肉瘤舌状浸润或免疫表型，极易误诊为其它间叶源性肿瘤[2,7]。另外，其免疫组化与其他间叶性肿瘤存在一定的交叉导致诊断及鉴别诊断也较为困难。

EESS肿瘤细胞中vimentin、CD10均呈阳性，提示CD10在EESS辅助诊断中较为敏感但并无特异性，CD10在许多子宫间叶性肿瘤及性索间质肿瘤均可以或多或少表达。目前，诊断EESS还无特异性的免疫组化标记；基因重排并非100%阳性。日常诊断中，组织学形态仍是检查的重要基础，并结合免疫组化或基因重排辅助诊断。低级别EESS的瘤细胞保持子宫内膜间质样细胞的抗原性，大多表达激素类抗体；高级别EESS失去分化的子宫内膜样间质细胞造成激素类抗原丢失，造成ER、PR均呈阴性。文献报道[5,8]高级别子宫内膜间质肉瘤中Cyclin D1呈弥漫强阳性，可与低级别子宫内膜间质肉瘤进行分级。

目前，细胞的起源主要有两类观点。(1)EESS细胞起源于子宫内膜异位[9-10]，国内文献报道EESS有盆腔子宫内膜异位史支持这一观点[11-12]。(2)EESS细胞潜在来源于间皮下多潜能Müllerian 细胞，该细胞被认为广泛分布于腹部和盆腔[13]。本组6例及国内部分文献报道均未发现有子宫内膜异位病史[14-15]。分析原因可能取材量有限，未发现子宫内膜异位；或者本身瘤细胞起源于间皮下多潜能Müllerian细胞。

EESS需与发生盆腔外的间叶性肿瘤进行鉴别，如胃肠间质瘤、血管周上皮样细胞肿瘤、颗粒细胞瘤、恶性间皮瘤、去分化脂肪肉瘤、未分化肉瘤等进行鉴别。低级别EESS组织形态与子宫内膜间质肉瘤经典形态类似，发生子宫外部位较为罕见；伴其他形态分化；不典型形态或有高级别子宫内膜间质肉瘤成分时诊断较为困难。此时需多处取材、仔细阅片寻找典型的区域，辅助必要的免疫组化标记如vimentin、Inhibin、HMB-45、DOG-1、CD117、CD34、desmin、H-caldesmon、CK(AE1/AE3)、Calretinin、CK5/6进行鉴别诊断；必要时可做基因重排。

目前，EESS治疗以全子宫及双侧附件切除为主，是否切除卵巢及淋巴结清扫文献报道观点不一；多数学者主张切除双侧卵巢，年轻未生育者待生育后再行切除。术后结合患者情况及临床分期辅助放、化疗。另外，本实验发现，低级别EESS预后较好，远期复发率较长；高级别EESS预后差，复发时间短。

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河南省安阳市肿瘤医院病理科 455000

王富强，男，硕士，主治医师。E-mail: fq_wang81@163.com 谭改民，女，医师，通讯作者。E-mail: tgm_521@163.com

时间：2017-5-17 23:53 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.023.html

R 737.33

B

1001-7399(2017)05-0565-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.023

接受日期：2017-03-30