聂立敏 高梦颖 王国英 刘艳霞

护理专案对提高颈内深静脉导管固定规范率的效果

聂立敏 高梦颖 王国英 刘艳霞

目的：探讨护理专案管理方法在提高颈内深静脉导管固定规范率中的应用效果。方法:将2016年3～5月留置颈内静脉导管的患者86例设为对照组未实施护理专案管理；2016年6～9月留置颈内静脉导管的患者92例设为试验组，实施护理专案管理，探寻颈内深静脉导管固定不规范的原因，并制定相应措施，促进质量改进。观察两组患者颈内中心静脉导管固定规范率。结果：试验组患者颈内静脉导管固定规范率为92.39%，高于对照组的70.93%(P<0.05)。结论：护理专案应用于颈内深静脉导管固定的质量管理，不但提高了颈内深静脉导管的护理质量，还提高了护士质量管理的能力，保证患者置管期间的安全。

护理专案；颈内深静脉导管；固定规范

中心静脉置管(central venous catheterization，CVC)是指对锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等大静脉穿刺，使导管头端位于上、下腔静脉的置管方法，能直接快速输注大量液体，是危重患者抢救及大手术后患者营养支持的重要治疗措施[1-2]。中心静脉置管是临床上救治急危重患者的重要手段，而颈内静脉留置导管因其解剖标志明显，路径短而直接，穿刺成功率高、安全，是目前采用较多的中心静脉置管途径之一[3]。但由于管道处在特殊位置，导管因颈部活动度大，皮肤松弛，汗腺分泌旺盛，颈部较短等因素导致了固定困难，再加上导管外露管道较长及三通管/肝素帽的重力作用导致贴膜容易松动，给临床护理工作带来极大不便[4]。不良的固定方法对导管的脱管、折叠断裂以及对穿刺点的刺激等影响较大，存在很大的护理安全隐患，据国家药品不良反应监测中心统计，导管断裂、滑脱，在可疑医疗器械不良事件报告中占35.29%[5]。非计划脱管(UEX)不仅给临床治疗带来困难，同时也留下了医疗纠纷的隐患,因此,如何让临床护士规范固定颈内静脉导管,增加导管固定的牢固性及患者的舒适性，提高护理安全是护理管理者需要认真考虑的。护理专案是应用科学方法，动员组织力量，以有效达成目标的质量管理活动，更是一种具有开创性、系统性、有效地运用有限资源，而期待获得最大效果的问题解决方案，近年来在国内得到广泛应用[6]。2016年3～9月运用护理专案改善了我科颈内静脉导管固定不良的问题，细化了颈内静脉导管固定规范，取得了良好的效果，提高了护理安全，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急诊外科设定床位40张，选取2016年3～9月在我科住院留置颈内静脉导管的患者178例，其中男96例，女82例；年龄16～83岁;平均留置时间(13.20±2.30)d。纳入标准：(1)急诊外科的住院患者。(2)入住时间>24 h。(3)留置中心静脉(颈内静脉)的患者。排除标准：入院前，已经留置中心静脉的患者；留置锁骨下、股静脉中心静脉的患者。将2016年3～5月留置颈内静脉导管的患者86例设为对照组；2016年6～9月留置颈内静脉导管的患者92例设为试验组。

1.2 方法

1.2.1 成立护理专案改善小组 以护士长为组长，组员包括N3护士2人，N2护士1名。专案小组成员均责任心强、乐于奉献。

1.2.2 收集资料 2016年3月，所有组员预调查1次，根据预调查情况，自行设计调查表及检查标准。依据调查表和标准，床边观察护士颈内静脉导管换药导管固定过程。5月汇总调查结果，共调查86例，其中颈内静脉导管固定规范61例，规范率仅为70.82%。主要存在问题：(1)评估、贴膜更换不及时。(2)体位不规范，颈部未充分外展。(3)未检查核对颈内静脉导管刻度。(4)无菌观念差，未使用手消毒液，消毒顺序不规范。(5)颈内静脉导管走形不规范。(6)透明贴膜粘贴不规范。(7)导管标识固定不规范。(8)胶布二次固定不规范。

1.2.3 原因分析 专案小组人员将发现问题从人员(护士、患者、穿刺者)、物品、管理几方面进行原因分析，具体见图1。

1.2.4 确定主题，形成本次专案 根据我科颈内中心静脉导管固定现状，未动态评估、更换不及时、固定不规范，影响颈内中心静脉导管固定的牢固性，导致安全隐患，因此确定将细化颈内中心静脉导管固定规范为本次专案改善活动的主题。

1.2.5 确定目标 根据现场观察收集的资料，我科颈内中心静脉导管固定规范率仅为70.93%，确定预计目标2016年9月颈内中心静脉导管固定规范率≥90%。

图1 颈内静脉导管固定不良的原因分析

1.2.6 实施对策 根据对发现问题进行分析，制定切实可行的措施改善颈内中心静脉导管固定不良情况，制定措施如下：(1)细化颈内中心静脉导管固定规范。①正确选择固定材料及消毒剂。选择粘贴效果好、防汗液浸渍的无菌透明贴膜(10 cm×12 cm)，我科使用的是3M公司的中心静脉换药包，内含9546HP贴膜及洗必泰消毒棉棒。②每日评估。责任护士每日评估穿刺部位有无渗血、红肿，贴膜是否卷边，无特殊情况下，透明贴膜7 d更换1次；如有渗血渗液或其他污染时则及时更换贴膜，并对患者进行导管固定后的健康教育，以预防感染和隐形脱管。③规范体位。患者采取去枕仰卧位，头偏向穿刺侧对侧。④更换贴膜前检查核对中心静脉导管刻度。⑤规范消毒顺序及方法，消毒时，以穿刺点为中心，由内向外螺旋摩擦式消毒，消毒范围直径>12 cm，先用75%酒精，再用洗必泰，均以顺时针-逆时针-顺时针的顺序消毒3次，75%酒精消毒时应避开穿刺点0.5 cm及导管，避免损伤患者皮肤黏膜及导管。⑥规范颈内中心静脉导管走形，颈部置管固定弧度不易过大，根据外露导管长度体外导管部分按“S”或“U”型摆放，体外导管顺势(顺皮肤纹理方向或<45°)弯向近心端。体外导管顺势按“S”或“U”型摆放减轻了颈部活动时外力对导管的牵拉，也降低了导管滑脱的风险。于近穿刺点2 cm处，在导管上透明敷贴下加贴1条长10 cm、宽1 cm 的无菌抗过敏胶带，可使隐形脱管发生率明显降低并方便贴膜固定。⑦规范透明敷贴粘贴方法。以穿刺点为中心、无张力平整固定贴膜，贴膜下缘对齐导管末端，导管区域给予塑形并用手掌按压2 min。取第2条抗过敏胶带交叉固定贴膜下缘，将换药日期及换药者姓名记录于第3条抗过敏胶带上并平行贴于贴膜下缘。每日检查导管标识信息，如字迹模糊或信息变更时给予更换。⑧规范颈内中心静脉导管的二次固定，采用较宽(约2 cm)的弹力胶带“S”型高举平台法塑形固定好延长管，对于使用多个三通的患者，导管的固定应选择在前胸，方便固定。⑨试活动颈部，观察导管连接处是否有折叠，导管固定是否影响颈部活动，液体滴速是否受影响。⑩在护理记录单上记录导管刻度、贴膜更换日期时间及穿刺部位有无异常并签名。最终形成我科颈内中心静脉固定规范。规范详细规定了导管的评估频率，中心静脉换药包的使用，换药时的体位要求，贴膜固定规范，导管走形、体外导管放置规范以及固定完毕检查固定效果的规范。(2)培训。选择1名带教能力强、语言表达良好的N3护士为培训老师，培训科室所有成员，保证每名护士掌握规范。专案小组监督落实情况。(3)加强颈内中心静脉导管固定的质量控制。 依据自行设计的检查表格，进行科室的专项质量控制指标，自2016年9月对颈内中心静脉导管固定情况再次进行调查，并将发现问题在科室进行再次分析，不断提出改进措施，完善颈内中心静脉导管固定规范。(4)完善绩效考核制度。完善相应的绩效考核制度，对N1护士每季度考核1次，N2护士每半年考核1次，N3护士每年考核1次。质量控制人员记录检查考核发现的问题，如有不达标的项目予以汇总分析并落实到个人，纳入绩效考核内容。

1.2.7 计划实施 2016年3月起，专案小组按照既定计划依据甘特图逐步推进各项工作。

1.2.8 效果确认 2016年9月，按照已设计的调查表进行再次检查，观察颈内中心静脉导管固定规范率，统计本次专案改善的效果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对所得数据进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果(表1)

表1 两组患者颈内中心静脉导管固定规范率比较 例(%)

3 讨 论

3.1 专案改善是提升护理质量的一种有效手段 护理专案在台湾应用已十余年，专案改善的核心在于组织一个团队，优势在于发挥团队的智慧，目的在于激励护理人员充分发挥思考力、创造力及团队精神，学习以科学方法解决问题，探索改善护理业务的方法，分享经验与成果，带动护士工作热情，提升护理服务工作品质[6]。专案改善小组的成员都是质量改善的管理者，对提高科室护理质量有着强烈的责任心及奉献精神，对每次检查及考核发现的问题进行分析讨论，提出进一步改进措施，并监督措施的落实。

3.2 提高了科室质量管理水平 制定细化颈内中心静脉导管固定规范，使护士能按规范完成每一项操作。将细化规范作为科室专科质量标准，对科室护士加强培训和学习。提高了颈内中心静脉导管固定规范率，加强了导管固定的牢固性，提高了护理安全，预防了医患纠纷，提高了患者满意度。

3.3 专案改善可以提高护士的综合素质和科室凝聚力 专案改善利用科学的思维管理各种护理问题，可以激发护士思考能力，发挥护士的潜能，提高护士临床工作中的各种能力[7]。护理专案改善使护士学习以理性的态度、科学的方法解决问题，发挥团队精神，分享经验与成果，鼓舞士气，提升护理服务品质[8]。临床护士由于工作忙，管理意识差，专案改善转变了管理理念，实行护士参与的管理模式，调动了小组内护士的主观能动性，提高了护士的信心，满足了护士自我实现的需要，发挥了群体智慧。分享经验与成果促进了科内护士的学习氛围，提高了科室的凝聚力，促进了科室的发展，真正提高了科室质量管理水平。

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(本文编辑 陈景景)

050000 石家庄市 河北医科大学第二医院急诊外科

聂立敏：女，本科，主管护师，护士长

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.050