王小华 黎见 李性希

(中山市博爱医院 超声科 广东 中山 528400)

高频超声对小儿美克尔憩室的诊断价值分析

王小华 黎见 李性希

(中山市博爱医院 超声科 广东 中山 528400)

目的 探讨高频超声对小儿美克尔憩室的诊断价值。方法 回顾性分析49例超声拟诊为美克尔憩室患儿的超声表现，并与手术结果比较。结果 超声诊断准确率为89.8%，典型美克尔憩室超声表现为右下腹充盈囊袋样或皱缩囊袋样，壁厚薄不均，呈“强-弱-强”三层结构，见粗大黏膜，不蠕动。结论 小儿美克尔憩室具有一定的声像特征，高频超声可作为其诊断的首选方法。

高频超声；儿童；美克尔憩室

美克尔憩室系卵黄管肠端退化不全、残留所致，终身可无明显症状，但一旦发病，常表现为急腹症而入院就诊，而急腹症表现常会掩盖原发疾病，导致漏诊、误诊并延误治疗。以往该病的影像学诊断主要靠全消化道钡剂造影，但多无阳性发现。99Tcm异位胃黏膜显像是一种特异性检查方法，且可在急性期应用[1]，但目前大多数医院尚未开展。因此，寻找一种无创、简便、有效、易普及的检查方法为临床早期准确诊断至关重要。小儿腹壁相对薄弱，使得经腹高频超声可清晰显示小儿肠道病变。本研究回顾性分析49例美克尔憩室患儿的临床资料，探讨高频超声对小儿美克尔憩室的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年1月至2016年6月49例经超声诊断为美克尔憩室的患儿，其中男36例，女13例，年龄6个月～11岁，中位年龄4岁1个月。就诊时有44例表现为不同程度的腹痛、便血、腹胀、呕吐，另有3例为其他疾病术前检查，2例为体检儿童。

1.2 检查方法 应用日立HI VISION AVIUS彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～13 MHz，飞利浦iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取平卧位。先常规使用低频探头扫查全腹，再高频探头仔细扫查肠道，特别注意对症状最明显的部位的扫查。扫查时采用逐步加压探查法，可挤开肠气的干扰和缩短病变与探头的距离。记录声像图上病变处的位置、形态、范围、边界及内部回声等情况，观察异常结构的蠕动情况及其与周围肠管的关系，并且了解病变周围的其他间接诊断图像。

2 结果

2.1 手术结果及超声诊断结果 49例患儿中手术确诊为美克尔憩室44例，其中单纯美克尔憩室炎18例，美克尔憩室炎并出血14例，并肠套叠6例，并粘连性肠梗阻1例，美克尔憩室内翻并肠梗阻1例，伴阑尾炎2例，伴卵巢畸胎瘤1例，伴肠重复畸形1例，其余5例超声均误诊。误诊病例中3例手术诊断为肠重复畸形，1例为阑尾炎伴脐肠索带，1例为坏疽性阑尾炎并阑尾周围脓肿。超声诊断准确率为89.8%。

2.2 美克尔憩室超声表现 经手术确诊的44例患儿超声下均于右下腹、右侧髂血管内前方或脐部右下方探及美克耳憩室声像。美克尔憩室形态不规则，其中23例呈充盈囊袋样(图1)，范围为12 mm×14 mm～38 mm×43 mm，囊壁厚薄不均，呈“强-弱-强”三层结构，内见粗大黏膜回声，黏膜厚3～5 mm，内见不规则无回声，可有细弱光点漂浮，无回声尖端向邻近肠腔内延伸，憩室本身不蠕动，但可随周边肠管蠕动而变形；19例呈皱缩囊袋样(图2)，范围为15 mm×18 mm～35 mm×40 mm，憩室壁塌陷相互靠拢使黏膜显得更加明显，黏膜厚4～6 mm，腔内见线样无回声区，亦不蠕动。部分憩室周边网膜增厚、回声增强，周边可有少许无回声分布。憩室继发肠套叠时声像图上除了典型同心圆征以外，在套叠颈部或套入部见憩室声像，位于套叠颈部者多表现为张力较高的囊袋状，位于套入部者表现为皱缩囊袋样。憩室内翻继发肠梗阻时表现为局部肠腔内见“C”形带状回声，其近段肠管扩张。

图1 盈囊袋状美克尔憩室声像图

图2 皱缩囊袋状美克尔憩室声像图

2.3 误诊病例超声表现 3例肠重复畸形超声误诊为美克尔憩室，声像图表现为右下腹囊性包块，囊壁不均匀性增厚，亦可见粗大黏膜回声。阑尾炎伴脐肠索带表现为右下腹管状低回声结构，其顶端见一长条状低回声带连于脐部。坏疽性阑尾炎并阑尾周围脓肿表现为右下腹未见明显阑尾结构，而见一囊状无回声区，壁厚薄不一，周边呈高回声，内壁见条状低回声，无回声区透声差，见细弱光点漂浮。

3 讨论

麦克尔憩室是由于卵黄管退化不全，其肠端未闭合所致，一般发生在距回盲瓣100 cm 以内的回肠系膜对侧缘肠壁上[2]，可终身无症状，也可在任何年龄出现临床症状，其中80%发生于10岁以内，约50%的患者小于2岁，8%～22%的病例可出现炎症、出血、肠梗阻、肠套叠等并发症[3]，并常因并发症就诊而获得诊断。99Tcm核素扫描曾为该病特异性检查方法，其原理为胃黏膜能选择性摄取99Tcm。当美克尔憩室内存在异位胃黏膜时，影像上表现为局部浓聚区，但该技术仅能检查出含有异位胃黏膜的憩室，而不能对无异位胃黏膜的憩室显像，因此假阴性较高，此外不能发现其他并发症或/和合并症[4-5]，且较复杂，价格昂贵，不易普及，大多数医院尚未开展，而高频超声恰好能弥补上述不足。朱继红[6]研究结果显示，与放射性核素显像相比，高频超声检查是一种更加安全有效的诊断方法。

本研究中，运用高频超声诊断美克尔憩室准确率达89.8%，王宁等[7]准确率高达94.3%，说明超声诊断美克尔憩室具有较高的准确性，值得推广普及。超声下美克尔憩室具有一定的特征性：①美克尔憩室均位于右下腹或脐部右下方，此特点由其解剖位置决定；②形态多样、不规则、可变形，可呈充盈囊袋状，亦可为皱缩囊袋状，甚至呈囊肿状，憩室形态取决于其交通口引流畅通与否及炎症渗出、出血程度；③囊壁厚薄不一，黏膜粗大，此为异位黏膜或组织表面糜烂、充血、水肿、炎症浸润所致。本研究超声诊断均是基于上述主要特征而得出的。

当美克尔憩室继发肠套叠、肠梗阻等其他病变时，继发病变相对容易被发现，而憩室本身往往被忽视。本研究中，有6例继发肠套叠，仅2例继发肠梗阻，而其他尚未被超声发现的美克尔憩室因未纳入研究，故实际漏诊率尚不得而知。美克尔憩室合并其他疾病时，超声下除了见憩室声像外，还可见相应声像改变。本结果中有4例出现合并症，提示检查时应仔细全面，不能满足于某一种阳性发现，以免造成漏诊。对于未发生并发症的单纯憩室，超声检查会有一定困难，但若操作者认真细致，超声可以清楚显示美克尔憩室相应声像改变，本研究中有2例无症状体检儿童因此被检出。

由于美克尔憩室临床表现多与阑尾炎相似，故需要与之鉴别。王宁等[7]认为超声鉴别美克尔憩室炎和急性阑尾炎主要看病变的解剖学位置，本研究认为确认病变毗邻结构更为重要。陈文娟等[8]则认为找到阑尾本身有助于鉴别，另外美克尔憩室位置更靠前腹壁近脐部。鲁敏等[9]认为病变形态有助于二者鉴别，美克尔憩室炎多呈“袋状”“梨状”或“葫芦状”而急性阑尾炎多呈“管状”“指状”。但当美克尔憩室亦呈管状时，二者不易鉴别，另当憩室穿孔形成周围脓肿时，亦不易与坏疽性阑尾炎所致周围脓肿鉴别。本研究认为当出现暗红色血便时，美克尔憩室可能性更大，而病变区出现粪石则阑尾炎可能性更大。

尽管绝大多数美克尔憩室位于右下腹，但也可出现在其他部位；肠重复畸形虽可发生在肠道任何部位，但多数在右下腹，因此光靠位置不能鉴别。美克尔憩室与肠重复畸形均可存在异位组织或黏膜，故仅靠囊壁结构超声亦不能很好鉴别。因美克尔憩室开口通常较大，憩室张力低，呈不规则形，而肠重复畸形交通口较小，甚至无开口，囊肿张力高，多数呈圆形，故患者认为囊肿形态有助于二者鉴别。尽管如此，有学者认为术前对二者鉴别无明显实际意义，因二者治疗方法及手术方案基本一致[10-11]。实际上，也只有手术和病理才能鉴别两种畸形。

本研究结果误诊5例，联系实际并复习文献，总结原因可为以下几点：①当憩室开口较小时，液体引流不畅而至张力较高呈囊肿状，此时易与肠重复畸形混淆；②继发肠套叠时，憩室因被挤压而显示不清；③继发肠梗阻时，由于肠管扩张压迫憩室和肠管胀气干扰超声成像导致漏诊；④检查者满足于某一种阳性结果而漏诊。

总之，小儿美克尔憩室具有一定的声像特征，高频超声具有无创、简便、价廉、诊断准确率高的优点，可作为美克尔憩室诊断的首选方法，但需要检查者耐心细致且具有一定临床经验。

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[6] 朱继红.高频超声与放射性核素显像对小儿美克尔憩室的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2015,26(12):899-901.

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[9] 鲁敏,袁阿彩.高频超声对美克尔憩室炎和急性阑尾炎的鉴别诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2007,16(12):1093-1094.

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R 445.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.015

2016-08-04)