沈庆峰 王健 范卫星

MIPPO与ORIF治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折的对比分析

沈庆峰 王健 范卫星

目的 比较经皮微创接骨板内固定术（MIPPO）与切开复位内固定术（ORIF）两种手术方法治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折的临床疗效。方法 选择Neer II型老年性肱骨外科颈骨折患者40例，其中采用经三角肌前外侧1/3入路MIPPO治疗18例（MIPPO组），采用传统胸大肌三角肌入路ORIF治疗22例（ORIF组）。比较两组患者手术切口长度，术后住院时间，术中透视次数，骨折愈合时间，术后1、3、6个月Constant-Murley肩关节评分及并发症发生情况。 结果 MIPPO组手术切口长度较ORIF组短，术后住院时间、骨折愈合时间均较ORIF组少，术中透视次数较ORIF组多，术后1、3、6个月肩关节功能评分均较ORIF组高，两组患者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组各有1例发生复位丢失，MIPPO组有1例腋神经损伤，ORIF组有2例延迟愈合。两组患者均未发生切口感染、螺钉松动和内固定断裂。 结论 MIPPO治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折具有瘢痕小、恢复快、骨折愈合快、早期肩关节功能恢复好等优点，但有腋神经损伤、术中X线暴露多等缺点。

MIPPO 肱骨骨折 外科颈 骨折固定术

肱骨外科颈骨折是指发生于肱骨解剖颈下2～3cm，胸大肌止点以上的骨折，多发生于老年人。近年来，随着经皮微创接骨板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）在四肢骨折治疗方面的应用逐渐成熟[1]，肱骨外科颈骨折的手术治疗也趋微创化。临床上关于MIPPO相比切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗肱骨外科颈骨折具有手术时间短、出血量少等优势的研究常见报道[2-3]，但关于两者术后美观度、术后住院时间、术中摄片次数、术后关节功能持续性评估、腋神经损伤等报道较少，故笔者对采用MIPPO治疗的18例NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折患者进行疗效分析，并与同期采用传统胸大肌三角肌入路ORIF治疗的22例同类骨折患者进行对比，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择长兴县中医院2014年1月至2016年6月收治的NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折患者40例，其中男16例，女24例；年龄65～80（70.9±4.5）岁；左侧18例，右侧22例；低能量损伤33例，高能量损伤7例。诊断标准：（1）有明确外伤史；（2）有相应的临床表现和体征；（3）影像学检查发现有肱骨外科颈骨折。纳入标准：（1）符合NeerⅡ型新鲜闭合骨折；（2）同一组手术医生完成并获随访者；（3）年龄≥65周岁。排除标准：（1）不符合诊断及纳入标准者；（2）合并同侧肢体其他损伤或骨折者；（3）病理性骨折；（4）有肩关节周围疾病或既往肩关节术后功能影响者；（5）有血管神经损伤者；（6）不配合康复锻炼及定期随访者。根据不同手术方式将患者分为两组，其中采用经三角肌前外侧1/3入路MIPPO治疗18例（MIPPO组），采用传统胸大肌三角肌入路ORIF治疗22例（ORIF组）。所有患者均存在一定合并症，包括慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病、高血压等，ASAⅠ～Ⅲ级。两组患者性别、年龄、致伤原因、伤侧、ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 MIPPO组 完善术前准备，予全身麻醉，取沙滩椅位，调整放置C型臂X线机，术前透视下牵引复位骨折，常规消毒铺巾。采用三角肌前外侧1/3入路，切口自肩峰向下长约5cm，切开皮肤、皮下组织，在三角肌前中亚部肌缝中钝性分离，暴露骨折断端，注意保护腋神经，通过牵引、克氏针撬拨、指压、缝线固定等方式复位，C型臂X线机透视骨折复位满意后，自上而下钻入2～3枚克氏针临时固定，用窄骨膜剥离器紧贴骨面做隧道，插入接骨板，放置于肱骨大结节最高点下方5mm左右，结节间沟后5mm左右，依次拧入螺钉。冲洗后，关闭切口。

1.2.2 ORIF组 术前准备同MIPPO组，采用胸大肌三角肌入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形约12～16cm，暴露骨折断端，直视下复位骨折，C型臂X线机透视后，在前外侧予同型接骨板内固定，钢板放置高度同MIPPO组，冲洗后，关闭切口。

1.3 术后处理 术后使用抗生素预防感染，常规塞来昔布胶囊镇痛，予肩颈腕悬吊带固定患肢。术后第2天开始行被动关节功能锻炼，术后第4～5天指导肩关节主动锻炼。出院后定期随访，复查X线片及指导肩关节功能锻炼。

1.4 观察指标 比较两组患者手术切口长度（其中MIPPO手术切口长度指近端与远端之和），术后住院时间，术中透视次数，骨折愈合时间，术后1、3、6个月肩关节功能评分及并发症发生情况。肩关节功能评分标准采用Constant-Murley评分[4]，从疼痛(15分)、日常社会活动（20分）、关节活动（40分）和肌力（25分）4方面进行评估，满分为100分，分数越高，表明肩关节功能越好。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者观察指标比较 MIPPO组手术切口长度较ORIF组短，术后住院时间、骨折愈合时间均较ORIF组少，术中透视次数较ORIF组多，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者观察指标比较

2.2 两组患者手术前后肩关节Constant-Murley评分比较 MIPPO组术后1、3、6个月肩关节功能评分均较ORIF组高，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 所有患者均获随访，随访时间6～8（6.75±0.8）个月。两组各有1例患者术后发生复位丢失，MIPPO组有1例患者出现腋神经损伤，ORIF组有2例患者延迟愈合。两组患者均未发生切口感染、螺钉松动和内固定断裂。1例腋神经损伤患者手术前后资料见图1。

图1 72岁女性左侧NeerⅡ型肱骨外科颈骨折患者，MIPPO治疗前后资料（a：术前正位X线片；b：术后正位X线片，钢板与骨面架空；c：术中切口图片；d：术后切口瘢痕；e：关节功能锻炼图）

表3 两组患者手术前后肩关节Constant-Murley评分比较

3 讨论

3.1 MIPPO的优势与劣势 肱骨近端骨折是骨科常见疾病，占全身骨折的4%～5%，年龄＞65岁的患者发生率更高[5]。肱骨外科颈骨折是常见的肱骨近端骨折之一，其治疗的关键是早期手术、坚强内固定、早期功能锻炼。传统常用的手术入路是胸大肌三角肌入路，但有术中创伤大、骨折愈合慢等缺点。近来，MIPPO越来越多地应用在肱骨近端骨折的治疗上。相比ORIF，其优势在于采用微创技术，软组织破坏小，最大限度地保留了骨折部位的骨膜和血供[6]；MIPPO对骨折闭合复位要求高，不追求解剖复位，在术中操作时，应特别注意内侧壁的支撑，因MIPPO暴露空间有限，难以进行植骨操作，故临床复位丢失的病例常有发生；ORIF往往可以获得更好的解剖对位，而代价是骨折周围组织的剥离损伤，血供破坏，这将可能导致骨不愈或延迟愈合。钟甫华等[7]报道5例采用切开复位肱骨近端解剖钢板内固定就有1例发生肱骨头缺血坏死。本研究中，2例骨折延迟愈合均发生在ORIF组。MIPPO手术切口在前外侧，对后外侧结构的处理有优势，钢板的放置也比ORIF简单，同时还可以探查肩袖损伤，这对肩关节功能的恢复有一定的帮助。

3.2 MIPPO和ORIF手术切口美观度、术后恢复的比较 当前社会，手术瘢痕的美观程度已经引起人们越来越多的重视。美观的小切口、较小的软组织及周围血运损伤、最大限度的骨折端保护、生物力学固定已成为创伤骨科的流行趋势[8]。对一些较年轻、瘢痕体质明显的患者，微创切口不仅术后恢复相对变快，同时可以减轻手术切口瘢痕长、美观度差等不良影响。在对比中，微创手术患者术后恢复往往比ORIF组要好，术后出院时间相对提前，这对减轻患者的经济负担也有帮助。

3.3 MIPPO和ORIF腋神经损伤风险 理论上MIPPO存在腋神经损伤的风险，但目前国内较少见到MIPPO后腋神经损伤的明确报道。有学者对肱骨近端的解剖结构进行了相关尸体研究。其中，Gardner等[9]研究发现肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2～70.4（63.3）mm，腋神经可以从骨面拉开8.0～20.0（13.4）mm，直视下并不显得紧张。Robinson等[10]报道 386例肱骨近端骨折采用此手术入路进行切开复位内固定，术后均无腋神经损伤。蔡俊丰等[11]认为腋神经距肩峰下约45.1～65.0（54.4）mm，平均值较国外学者统计值要小；腋神经距肱骨大结节约28.9～43.2（34.4）mm，考虑这2项统计值的差异是欧美人相对体型较大的原因，如术中完全参照欧美人数据将可能会损伤到腋神经。笔者在进行MIPPO时，手术切口一般不超过肩峰下5cm，主张钝性分离，不盲目锐性分离操作。用窄小骨膜剥离紧贴骨膜做隧道，接骨板需放置在腋神经的下方。ORIF因从肱骨前面操作，基本无腋神经损伤风险。本研究中笔者发现1例腋神经损伤患者，患者术后肩外侧区域感觉减退，肩外展功能因术后疼痛无法检查，腋神经运动传导波幅降低，感觉传导电位波幅未引出，考虑腋神经损伤，予甲钴胺、呋喃硫胺片口服，术后1个月感觉、运动功能逐渐恢复。本例腋神经损伤的原因可能是内固定放置位置欠佳，腋神经被钢板架空牵拉，为可逆性损伤。为减少腋神经损伤的发生，术者需要熟悉解剖、注意细节、及时复查肌电图等。

3.4 MIPPO和ORIF术中射线暴露的比较 MIPPO闭合间接复位要求高。这种非直接的复位需要借助C型臂X线机反复多次透视的帮助。Phan等[12]研究表明即使是低剂量电离辐射也会对放射工作人员造成一定损伤。因此如何减少医源性放射线损伤成为目前关注的焦点，鉴于MIPPO术相对开放手术明显增多的射线次数，一要注意医患双方的防护，配备足量的防护装备，包括防护衣帽、颈围以及铅屏；二要熟练手术技巧，尽量减少无效透视。

综上所述，应用MIPPO使用解剖锁定接骨板内固定治疗NeerⅡ型老年性肱骨外科颈骨折具有手术瘢痕小、术后恢复快、骨折愈合快、早期肩关节功能恢复好等优点，但存在腋神经损伤、术中C型臂X线机透视次数多的缺点，需注意保护腋神经及加强医患双方的术中X射线的防护。

[1]吴连国,刘康,黄俊俊,等.经皮微创钢板接骨术治疗老年胫骨多段骨折[J].浙江医学,2014,36(8):705-706.

[2]陈鹏,田晓滨.切开复位内固定与微创经皮钢板接骨术治疗复杂肱骨近端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(7):592-596. doi:10.3760/cma.J.issn.1671-7600.2016.07.008.

[3] 张笑,张鹏举,谢冰,等.肩峰下横切口微创接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9 (1):49-52.doi:10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-10.

[4] Spross C,Platz A,Rufibach K,et al.The PHILOS plate for proximal humeral fracture risk factors for complications at one year[J]. J Trauma Acute Care Surg,2012,72(3):783-792.doi:10.1097/TA. 0b013e31822c1b5b.

[5] Wang L.Therapy conception and thinking of proximal humeral fractures[J].Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma,2013, 26(1):1-3.doi:10.3969/j.issn.1003-0034.2013.01.001.

[6] Brunner A,Thormann S,Babst R.Minimally invasive percutaneous plating of proximal humeral shaft fractures with the proximal Humerus Internal Locking System(PHILOS)[J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(8):1056-1063.doi:10.1016/j.jse.2011.05.016.

[7] 钟甫华,张春,张晓文.骨质疏松性肱骨近端Ⅲ、Ⅳ型骨折手术治疗27例临床分析[J].浙江医学,2008,30(7):714-716.

[8] 金敬华,徐敏鸥,刘杰,等.MIPO技术治疗肱骨干骨折30例临床分析[J].浙江医学,2016,38(1):887-889

[9] Gardner M J,Griffith M H,Dines J S,et al.The extended anterolateral acromial approach allows minimally invasive access to the proximal humerus[J].Clin Orthop,2005,434:123-129.doi:10. 1097/01.blo.0000152872.95806.09.

[10] Robinson C M,Murray I R.The extended deltoid-splitting approach to the proximal humerus:variations and extensions[J].J Bone Joint Surg(Br),2011,93B(3):387-392.doi:10.1302/0301-620X.93B3.25818.

[11] 蔡俊丰,李旭,刘林,等.肱骨近端骨折内固定相关应用解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(3):268-271.doi:10.13418/j. issn.1001-165x.2011.03.020.

[12] Phan N,Boreham D R.Health effects from low dose occupational and medical radiation exposure and the role of adaptive response[J].Health Phys,2011,100(3):286-287.doi:10.1097/HP. 0b013e318205831f.

Treatment of type NeerⅡ humeral surgical neck fractures in elderly patients:MIPPO versus ORIF

SHEN Qingfeng,WANG Jian, FAN Weixing,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000,China

MIPPO Humeral fractures Surgical neck Fracture fixation

2016-12-31）

（本文编辑:陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-13

325000 温州医科大学（沈庆峰、王健，沈庆峰系在职研究生，现在长兴县中医院骨科工作）；长兴县中医院骨科（范卫星）

王健，E-mail：jianwang0516@126.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO) with open reduction and internal fixation(ORIF)in treatment of senile NEER II humeral surgical neck fractures. Methods Forty patients aged over 65y with Neer II humeral surgical neck fractures were admitted.Among 40 patients,18 were treated with MIPPO through anterolateral acromial approach and 22 were treated with ORIF through deltopectoral approach.The length of incision,length of postoperative hospital stay,times of fluoroscopy,duration of fracture healing,Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 monthes after operation and complications were observed and compared between two groups. Results The length of incision,length of postoperative hospital stay,duration of fracture healing in MIPPO group were shorter than those in ORIF group,the times of fluoroscopy in MIPPO group were more than in ORIF group,the Constant-Murley score of the shoulder joint 1,3,6 months after operation in MIPPO group was higher than in ORIF group (all P＜0.05).There were one case of fracture redisplacement in each group,one case of axillary nerve injury in MIPPO group,two cases of delayed union in ORIF group.No incision infection,screw loosening or plate break were observed. Conclusion MIPPO technique for the treatment of senile NeerⅡ humeral surgical neck fracture has the advantages of a shorter incision,faster recovery and bone healing,better shoulder function.The disadvantage is more exposure to radiation and the possible axillary nerve injure.