褚建平 郑筱玮 徐淼 王兴珍 李佳霖 林仿 卢杰 毛洲宏 励丽钮雁文 吴凌云

●临床研究

2型糖尿病患者血浆同型半胱氨酸与血糖波动的相关性研究

褚建平 郑筱玮 徐淼 王兴珍 李佳霖 林仿 卢杰 毛洲宏 励丽钮雁文 吴凌云

目的 探讨2型糖尿病患者血浆同型半胱氨酸（Hcy）与血糖波动之间的相关性。方法 选取120例2型糖尿病患者，按本院实验室标准，Hcy水平≥10mmol/L的62例患者纳入高同型半胱氨酸组（HHcy），Hcy水平＜10mmol/L的58例患者纳入正常同型半胱氨酸组（NHcy），测定两组患者的血生化指标、胰岛功能，并进行动态血糖监测，比较两组的生化指标、胰岛素指数及血糖波动值。结果 HHcy组患者日间血糖平均绝对差、胰岛素抵抗指数、血肌酐、尿微量白蛋白和24h尿蛋白定量均高于NHcy组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者平均血糖值、糖化血红蛋白、日间平均血糖波动幅度（MAGE）、胰岛素分泌指数、胰岛素敏感指数、尿素氮和肾小球滤过率（GFR）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Pearson相关分析显示Hcy水平与MAGE呈正相关（r=0.548，P＜0.01），与GFR值呈负相关（r=-0.577，P＜0.01）。结论 Hcy水平在一定程度上能反映2型糖尿病患者的肾功能进展以及对胰岛素的敏感性和抵抗程度，并与血糖波动存在一定的相关性，可作为临床上反映血糖波动的一个简便的筛选指标。

2型糖尿病 同型半胱氨酸 动态血糖监测

糖尿病微血管病变是糖尿病进程中十分常见且严重的并发症。近年来研究表明，大幅血糖波动较持续性高血糖更易导致氧化应激并进一步引起慢性血管并发症的发生与发展；另一方面，同型半胱氨酸（Hcy）也被证实与氧化应激密切相关[1]，且与糖尿病血管病变亦有显著的相关性[2]。本研究对不同Hcy水平的2型糖尿病患者进行动态血糖监测，并通过监测到的血糖数据计算日间平均血糖波动幅度（MAGE）、日间血糖平均绝对差（MODD）等血糖波动值及血肌酐（Scr）、24h尿蛋白定量（UAER）、肾小球滤过率（GFR）等相关指标，探索Hcy与血糖波动之间的相关性，为临床上反映血糖波动提供一个简便的筛选指标。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年7月至2016年2月本科收治的2型糖尿病患者120例，男69例，女51例；年龄40～75（61.02±11.85）岁；病程0.02～25（7.45±6.13）年；按本院实验室标准，Hcy水平≥10mmol/L的62例患者纳入高同型半胱氨酸组（HHcy），Hcy水平＜10mmol/L的58例患者纳入正常同型半胱氨酸组（NHcy）。两组患者年龄、病程、BMI、收缩压和舒张压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）确诊的2型糖尿病患者未服药或仅口服用药，糖尿病诊断符合1999年WHO标准；（2）糖化血红蛋白（HbA1C）≥7.0%；（3）排除1型糖尿病、BMI＜18kg/m2、收缩压＞190mmHg或舒张压＞100mmHg、心功能不全（纽约心脏病学会分级≥3级）、肝功能不全（ALT、AST在正常高限2.5倍以上）、急性并发症等。本研究经医院伦理委员会批准和患者知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 指标检测 生化仪（AU5841，美国贝克曼库尔特公司）测定相关指标，包括空腹血糖、餐后2h血糖、Hcy、血脂、Scr、尿素氮（BUN）、尿微量白蛋白（mAlb）、UAER、GFR等。放免法（PHX-2012，北京普朗医疗设备有限公司）测定0、2h的胰岛素及C肽水平，并计算胰岛素分泌指数（HOMA-B）、胰岛素敏感指数（HOMA-S）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。高压液相色谱法（Ultra2，美国普莱默斯公司）测定HbA1C。

1.3 血糖监测 由专人负责将动态血糖监测系统（CGMS，GRT，美国美敦力公司）的感应器探针植入至患者腹部皮下，探针通过与皮下组织间液中的葡萄糖发生化学反应产生电信号，记录器每10s接受1次电信号，每5min将获得的平均值转化为血糖值，每天可获得288个血糖值，期间每日至少输入4次手指末端毛细血管的血糖值进行校正，以保证数据的准确度与监测的完整性。完成72h的监测后取出探针，以监测的血糖数据为基础，通过配套的Care-Link软件进行数据读取、分析并计算出血糖波动值如平均血糖值（MBG）、血糖水平标准差（SD）、MAGE（24h内以一个大于血糖SD值的波动为有效波动，波峰到波谷的差值为其波动幅度）、MODD（连续2个24h之间的血糖测定值的平均绝对差）等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以 表示，组间比较采用两独立样本t检验，相关性分析采用Pearson相关。

2 结果

2.1 两组患者血糖指标比较 HHcy组患者MODD和HOMA-IR均高于NHcy组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者MBG、HbA1C、MAGE、HOMA-B和HOMA-S比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。Pearson相关分析显示Hcy与MAGE呈正相关（r=0.548，P＜0.01），但与MBG及MODD无相关性（r=0.080和-0.082，均P＞0.05），提示Hcy水平较高的患者日内血糖波动更大。

表2 两组患者血糖波动值及HOMA系数比较

2.2 两组患者肾功能指标比较 HHcy组患者Scr、mAlb和UAER均高于NHcy组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两组患者BUN和GFR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。Pearson相关分析显示 Hcy与 GFR呈负相关（r=-0.577，P＜0.01），表明Hcy水平可以提示2型糖尿病患者的肾功能进展。

3 讨论

Hcy属于含硫氨基酸，是蛋氨酸向半胱氨酸转化过程中所产生的中间产物。当其合成及代谢途径中的酶或其他物质缺乏时，体内的Hcy水平平衡就会被打破，从而造成血浆的Hcy水平升高。Hcy最开始是因为与心血管病变有关而被人们所重视，而后期的大量研究提示过量的Hcy会引起血管内皮的损伤，增进平滑肌细胞的增殖，同时加速动脉粥样硬化，增加静脉血栓的发生。因此，有学者开始提出较高浓度的Hcy水平可能与糖尿病微血管病变的发生、发展有一定的相关关系。Tbahriti等[3]研究发现糖尿病肾病患者的Hcy水平比单纯糖尿病患者要高，尤其在需要进行透析的终末期糖尿病肾病患者体内，Hcy水平可达到30μmol/L。Yücel等[4]也检测了伴有视网膜病变的糖尿病患者血中Hcy水平要明显高于单纯糖尿病患者，提示高Hcy水平可能是糖尿病微血管病变发展的危险因素。

表3 两组患者肾功能指标比较

Abdella等[5]检测2型糖尿病患者的血浆Hcy水平和肾功能指标发现随着GFR的降低，Hcy水平有上升的趋势，并且Scr清除率低的患者体内平均血浆Hcy水平要高。Cho等[6]研究提示高Hcy水平会导致肾动脉内膜和肾小球基底膜的增厚，损伤肾小管间质组织，加速肾小球结节性或弥漫性硬化，导致肾功能衰竭。本研究发现HHcy组患者Scr、mAlb和UAER高于NHCY组，而GFR与NHcy组比较差异无统计学意义。另外，本研究显示HHcy组患者HOMA-IR高于NHcy组，而HOMA-S低于NHcy组，说明Hcy水平也能在一定程度上反映2型糖尿病患者胰岛素的敏感性和抵抗程度。

CGMS可以对患者的血糖持续进行监测，动态观察血糖的变化，根据CGMS数据得到的波动值被认为是反映血糖波动的“金指标”[7]。本研究中两组患者MBG比较差异无统计学意义，但MODD比较差异有统计学意义，提示在2型糖尿病患者中Hcy水平与血糖波动之间存在着一定的相关性。CGMS过程较长，操作复杂，这给临床医师了解患者个体化的血糖波动频率和幅度，以及了解血糖波动对糖尿病并发症的影响程度带来一定的困难[8-9]，因此本研究认为可将Hcy水平作为评估2型糖尿病患者的血糖波动的一项便捷价廉的筛选指标，通过检测Hcy水平也能一定程度上反映2型糖尿病患者肾功能状态。

综上所述，笔者认为对2型糖尿病患者行Hcy水平监测有一定的意义，对于高Hcy水平的2型糖尿病患者，可通过限制含蛋氨酸的饮食摄入以及补充叶酸和B族维生素来降低Hcy水平[10]。但由于此次样本量较小，可在未来的研究中有倾向性地探索它们之间的相关关系。

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The relationships between homocysteine and glycemic variability in type 2 diabetes mellitus

CHU Jianping,ZHENG Xiaowei,XU Miao,et al.Department of Endocrinology,Ningbo First Hospital,Ningbo 315010,China

Type 2 diabetes mellitus Homocystiene Continuous glucose monitoring system

2016-08-26）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1353

宁波市科学技术局社会发展攻关项目（201401C5010047）

315010 宁波市第一医院内分泌代谢科

褚建平，E-mail：chujianping@medmail.com.cn

【 Abstract】 Objective To explore the relationships between homocysteine and glycemic variability in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 120 patients with type 2 diabetes mellitus was enroll in the research.All of them were divided separately by the level of homocystiene(HHcy and NHcy),then blood glucose and insulin function will be tested and calculated.Evaluate the relationships by obtaining the laboratory index,HOMA factors and glycemic variability parameters after continuously monitoring glucose. Results Factors such as MODD,HOMA-IR,Scr,mAlb and UAER in HHcy are higher than ones in NHcy(all P＜0.05),and other factors like MBG,HbA1C,MAGE,HOMA-B,HOMA-S,BUN,GFR seem no significant differences in two groups(all P＞0.05).Pearson analysis shows levels of Hcy have positive correlation with MAGE(r=0.548,P＜0.01),while they're negatively related to GFR(r=-0.577,P＜0.01). Conclusion This study demonstrates homocysteine may reflect renal function,insulin sensitivity and resistance in type 2 diabetes patients.Also,the results suggest that the Hcy may be of limited value for assessing glucose variability in the patients with type 2 daibetes mellitus,it also can be chosen as a convenient indicator for glucose variability.