濒危状态COPD患者行双肺移植术的1例护理

2017-06-08王露金永梅袁巧玲

医学信息 2017年10期

王露++金永梅++袁巧玲

摘要：目的总结濒危状态COPD患者行双肺移植术围手术期的护理。方法对1例濒危状态COPD患者行双肺序贯移植术围手术期的护理进行总结。结果该患者通过多学科协作及全程的护理，顺利控制感染、克服排异反应等，痊愈出院。结论濒危状态COPD患者病情危重，行双肺移植术需求迫切且风险大，但通过多学科的合作，精准的手术，并给予科学的护理措施，可达到良好的效果。

关键词：双肺移植术；濒危状态；COPD；围术期护理

Nursing of Patients with Endangered COPD Undergoing Double Lung Transplantation

WANG Lu，JIN Yong-mei，YUAN Qiao-ling

（Department of Thoracic Surgery，Bayi Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210002，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To summarize the nursing endangered COPD underwent double lung transplantation during perioperative period.Methods The nursing care of 1 cases of endangered COPD underwent bilateral sequential lung transplantation perioperative period were summarized.Results The patients by nursing cooperation and full，smooth control infection，overcome the rejection reaction，cured COPD.Conclusion The endangered status of critically ill patients，underwent double lung transplantation needs urgent and high risk，but through multidisciplinary cooperation，accurate operation， and give scientific nursing measures，and achieve good results.

Key words：Double lung transplantation；Endangered status；COPD；Perioperative nursing

肺移植術是目前治疗终末期COPD疾病唯一有效的方法，是目前器官移植领域和胸外科界最有潜力的学科之一[1]。自1983年多伦多肺移植组成功实施第一例双肺移植术后，经过30余年的发展，现1年及5年生存率可达60%～80%及50%～60%，中位生存时间可达5.5年。对濒危状态COPD患者尽快的行双肺移植术更为迫切，但难度也更大，对围手术期管理的要求也更高，我院于2016年1月1日对1例濒危状态终末期肺病患者成功实施了双肺移植术，现患者已恢复正常的生活状态。现将该患者的围手术期护理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料患者男性，61岁，14年前受凉后开始反复咳嗽、气喘，症状进行性加重。本次因阵发性咳嗽伴气喘加重18d急诊入院，检查示慢性阻塞性肺疾病（COPD）加重期，肺部感染伴II型呼衰，肺性脑病及慢性肺源性心脏病。于次日出现神志不清、烦躁不安，遂予以气管插管辅助通气治疗，并转入ICU，继续予以抗感染、消炎、营养支持等治疗。于入院第14 d行经皮气管切开术继续机械通气支持，术后3 d并发双侧气胸行双侧胸腔闭式引流术。患者气管切开呼吸机支持呼吸20 d后行双肺移植术，术前双肺炎症已基本吸收，但仍存在高碳酸血症（PaCO2>80 mmHg）。

1.2供体资料 “O”型供体，49岁男性，DBD捐献者，呼吸机支持呼吸1 d，吸烟指数200，氧和指数>400。取双肺灌注后保存箱低温保存。

1.3治疗方法与结果患者在双腔气管插管下进行序贯式双肺移植术，先后经左、右胸前外侧切口将修剪后的供肺移植入胸腔，供肺冷缺血时间左侧为3 h，右侧为5 h。术后继续予以气管切开呼吸机支持呼吸20 h后撤除呼吸机，56 d后拔出气管套管，78 d出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1供体的维护供体为DBD捐献者，在确定捐献者脑死亡后，即派医护人员到现场进行供体的评估，确认供体满意后进行有效维护。取肺后利用便携式体外灌注方式进行肺保护[2]，并加快转运，尽早将新肺移入受者体内。

2.1.2感染控制患者术前予以气管切开呼吸机支持，多次进行气管镜吸痰，痰培养出MRSA感染。应严格执行消毒隔离制度，遵医嘱严格输入敏感的抗生素并加强呼吸道的管理，遵医嘱按时予以雾化吸入，注意无菌操作，加强气道湿化保证气道湿化液的温度，抬高床头30～40°，并注意预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。及时清理患者的分泌物。每天两次用银尔通进行口腔护理，按时更换气管套管并保证套管的清洁。术前一晚为患者擦浴，术前30min备皮。

2.1.3脏器维护患者术前即为肺性脑病即慢性肺源性心脏病，需重点关注患者的心肺脑功能。术前注意监测患者的心率、心律及血压，及时发现异常情况并及时处理，要备好ECMO辅助下双肺移植的准备。

2.1.4功能锻炼患者术前处于昏迷状态，护士应做好被动肢体功能锻炼，并向家属告知术后各项功能锻炼的重要性及方法，以便患者术后更好的恢复。

2.2术后护理患者术后即转入ICU，待病情稳定后转入胸外科普通病房。患者在由胸外科、呼吸内科、ICU和康复科组成的医疗团队及专业护士组成的护理团队的合作下进行全程、有效的管理，这也是近年肺移植治疗的主要模式[3]。

2.2.1排异反应的监控几乎所有的受者在肺移植术后都要经历最少1次急性排斥反应[4]，是导致肺移植手术失败的主要原因之一。我们用他克莫司（FK506）+骁悉+糖皮质激素三联免疫抗排异，应严格按医嘱按时给药并加强加测FK506的浓度及患者外周血的基因表达等。急性排异反应多发生于术后1月内，术后2～3 w的发生率最高，主要表现为烦躁不安、呼吸困难、T>38℃、SPO2<90%，胸片显示肺门周围浸润[1]，护士要及时发现并及时汇报处理。此外，经纤维支气管镜检查是诊断急性排斥反应的金标准，在医生进行气管镜检查时，护士也应做好各项配合工作。

2.2.2呼吸系统的管理术后呼吸功能支持是保证循环功能稳定的前提[1]，双肺移植术后肺移植手术后肺脏失去神经支配，正确的呼吸方式对恢复肺功能十分重要[5]加之有报道[6]显示ICU中VAP的发生率达17.42%，死亡率更高达12.90%，故强化呼吸道的管理就更为重要。该患者术前气管切开呼吸机支持呼吸20 d，伴恶液质、呼吸肌无力、痰液粘稠成痰痂，术后予以保护性肺通气、气道湿化、1次/4 h雾化吸入并每天气管镜吸痰，1w内每天复查胸片以观察肺膨胀情况。保证室温在24～26℃，湿度在50%～60%，术后保持床头抬高30°，在病情允许的情况下尽早取半卧位[5]。加强呼吸肌的锻炼及营养支持，患者术后20 h顺利撤出除呼吸机，56 d后顺利拔除气管套管。

2.2.3循环系统的监测心血管并发症是肺移植术后发生率较高的并发症，可高达35.6%，直接相关病死率为6.8%[7]。该患者术前存在肺心病，在术后亦发生了房颤、心肌酶谱升高、ST段抬高等，均及时发现并积极处理，症状改善。且患者术后有动静脉置管、Swan-Ganz 导管、12导联心电图等进行监测，保持监测仪器的有效性，密切观察仪器数值的变化，及时汇报医生。加强液体管理，详细记录出入量包括每小时尿量、引流液量、输液量、进食进水量等，尽量限制液体输入量，以胶体为主，术后3～5 d 内保持负平衡，维持机体相对干燥状态。

2.2.4感染的防控由于呼吸道与外界相通，手术本身对移植肺造成损害，移植肺失去神经支配导致咳嗽反射和纤毛运动减弱以及免疫抑制剂的运用均会导致肺的易感性增加[8]，有效的感染防控十分重要。该患者术前痰培养即有MRSA感染，术后痰培养仍旧呈MRSA阳性，遵医嘱经静脉+雾化吸入使用了以利奈唑胺为主的抗生素，并联合抗霉菌及抗病毒治疗。对患者采取保护性隔离，1次/4 h空气消毒，2次/d紫外线消毒病房，物体表面每天用物体表面消毒剂擦拭，定期进行空气培养，加强基础护理，使患者顺利度过感染关。

2.2.5营养支持与血糖监控肺移植手术患者在胃肠道结构和功能上是完整的，肺移植术后尽早的进行肠内营养治疗保证营养的摄入，维持患者体重不低于标准体重的70%，对伤口的愈合、感染的防控及并发症的好转均有较好的作用。该患者术前即存在恶液质，尽早的进行肠内营养治疗就显得更为重要，该患者从术后第二天即遵医嘱经胃管泵入康全甘，期间护士应将床头摇高30°，并注意观察患者有无不适，及时发现及时处理。此外，在保证营养的供应时也应注意监测患者的血糖变化，高血糖不仅影响伤口的愈合还可导致肺毛细血管基底膜增厚，肺小动脉硬化。

2.2.6功能锻炼尽早的进行功能锻炼对患者呼吸肌的恢复及下肢深静脉血栓的防治均有较好的作用。对于该患者我们在患者清醒、撤除呼吸机后即指导其进行呼吸功能锻炼和体能支持训练。包括：深呼吸训练、咳嗽功能锻炼、腹式呼吸锻炼，在其病情允许的情况下还协助患者进行抬举、蹬腿运动，在后期我们还用助步器协助患者下床活动。

2.2.7心理护理文献报道，36.4%的等待肺移植的患者存在轻、中度的焦虑，54.5%的患者存在抑郁[9]，该患者在等待肺源期间处于昏迷状态，但其家属在等待期间存在恐惧及焦虑心理。患者在术后恢复期长、活动受限再加上大剂量激素的影响，其本人和家属均承受了较大的压力。我们在护理中应主动做好有效的沟通，及时了解患者及其家属的心理，做好解释与疏导工作。

2.4出院指导教会患者掌握体温、脉搏、血压、体重等的测量，告知其每天同一时间测量并做好记录。若体温>37.8℃，出现胸部紧缩感、焦虑不安、气促、乏力等不适应及时就医。告知各药物的作用及不良反应，严格遵医嘱用药并定期回医院做FK506血药浓度的监测以调整用药量；定期回医院做肺功能检查，测量1 s用力呼吸量（FEV1）及6 min步行测试；3次/w，20～30 min的有氧训练。注意个人卫生及居室清洁，术后1年内避免养花草及宠物，尤其是鸟类[9]。由于长期服用免疫抑制剂，饮食宜少食多餐以高维生素、低糖、低脂肪和适量的优质蛋白为主[10]，严禁食用葡萄柚以免影响血药浓度。

3结论

该患者为终末期肺病患者，手术需求迫切、难度大，围术期管理的要求高。通过多专业协作的模式，科学的护理，我们成功的进行肺移植手术，使患者成功度过围手术期，不仅挽救了患者的生命更改善其生存质量。通过近一年的随访，该患者目前生存质量良好。

参考文献：

[1]王玉吟，缪薇菁，陈咏青. 23例序贯式双肺移植术的围术期护理[J].实用临床医药杂志，2014，14（20）：53-56.

[2]王月，李文志.肺移植供肺缺血期保存的研究进展[J].临床肺科杂志，2015，20（7）：1323-1325.

[3]宫玉翠，李平东，陈洁雅等. 多专业协作模式在肺移植患者中的运用及效果[J].中华护理杂志，2014，49（7）：800-803.

[4]徐鑫，陈汉章，韦兵等.肺移植治疗终末期肺疾病的单中心十年经验总结[J].中华器官移植杂志，2013，34（3）：155-158.

[5]王玉巍，胡晓.1例高龄患者单肺移植围手术期肺部并发症的预防及护理[J].护理实践与研究，2012，9（2）：155-156.

[6]张爱琴，葛婧，叶向红.普通外科ICU机械通气患者VAP发生率现状分析和护理对策[J].东南国防医药，2014，15（5）：508-516.

[7]金永梅，徐爱民，刘宏等.2例濒危状态终末期肺病患者双肺移植围术期护理体会[J].东南国防医药，2016，18（4）：419-421.

[8]阮亮，李平东，陈丽花.个案管理模式在肺移植患者中的應用[J].中国护理管理，2015，15（10）：1271-1274.

[9]黄小群，陈丽花，苏翠英等.1例双肺移植术后分侧肺通气患者的护理[J].护理学杂志，2014，29（24）：26-28.